曹式丽教授防治老年慢性肾功能衰竭经验*

林燕，徐致远，金珊

（天津中医药大学第一附属医院肾病科，天津 300381）

近年来，中国慢性肾功能衰竭（CRF）病因谱发生了显著变化，糖尿病肾病、高血压肾小动脉硬化、慢性间质性肾炎，已成为老年人CRF的主要病因[1]。老年人CRF的病因与其他年龄组有别，除了各种基础病的因素之外，自然老化所引起的脏器结构改变，以及伴随发生的代谢调节变化，使老年人的各种生理功能也呈渐进性减退，以致老年CRF往往具有自身的特点[2]。因此，加强对老年CRF机制的研究，提高对CRF危险因素的认识，改进CRF的分类方法和诊断方法，认真关注CRF全身多系统病变，提高患者的生存质量，是实现早期多学科综合防治的重要措施。

天津市名中医曹式丽教授针对疾病演变规律和临床特征，就“老年人慢性肾功能衰竭可控性的进展因素及干预措施”，从临床观察到基础研究，进行了大量的实践。通过采取多层次、多因子协同分析的方法，探索制订了诊疗规程，筛选组合了以中医药为主体、疗效相对肯定的综合方案，进而加强了中医诊疗技术应用的可操作性[3]。

1 临床诊断

曹式丽教授认为本类病变多发于水肿、癃闭、淋证、消渴等基础病，其基本病机是脏腑虚衰，阴阳气血不足，气机升降功能失常而致浊邪潴留，壅塞三焦[3]。证候演变的一般规律为邪实正虚，寒热错杂，最终精气耗竭，脏腑功能全面衰败。故应尽早明确可能引起肾脏损害的病因，力求最大限度的控制可逆因素。

1.1 判断临床分期 根据“慢性肾衰临床诊断规程”，参照国内、国际通用的生物学指标及生存质量标准，明确基础疾病的临床类型，如原发性肾小球疾病，肾小管-间质疾病，感染性肾脏病等。筛查鉴别引起肾脏损害的相关疾病，如糖尿病肾病，狼疮性肾炎等继发性肾脏病[3]。

明确临床分期、时序、病理分型、程度；以临床研究为基础，建立常见症状、体征的定位、定性及量化标准，辨析中医证候类型；进行高危险因素分析（高血钾，水、电解质紊乱，出血倾向，高凝状态，心血管损害，神经系统病变，各种感染并发症等），以综合评估患者病情，并作为临床疗效及预后判断的依据[2]。

曹式丽教授从中医角度分析，老年CRF病机关键在于脾肾两脏功能失调，不能及时疏导、转输、运化水液及体内之毒，形成湿浊、湿热、瘀血等内生之邪，进而波及五脏六腑、四肢百骸而产生临床诸症[4]。由于脏腑相关，病情进展可以累及他脏而生变证。曹式丽教授将本证大致划分为两个阶段：初期的脾肾气虚、阳虚或气阴两虚表现较为突出，浊邪壅滞以中焦脾胃为主。症见面色白或晦滞，唇甲色淡，神疲乏力，腰膝酸痛，四肢不温，食欲不振，舌淡苔薄，脉沉细或濡细。患者日间尿少，夜间尿量增多。此时治疗及时，可控制病情，延缓终末期进程，否则势必阳损及阴，浊邪弥漫，正气衰败。在后期阶段，病变脏腑已由脾肾而波及心、肺、肝诸脏，浊邪滞留，呕吐频发，甚至食水不入，少尿或无尿，并相继出现气急息促，不得平卧，心悸胸痛，吐血便血以至神昏、谵语，烦躁狂乱等邪犯上中下三焦表现，甚至导致厥脱等阴精耗竭、孤阳离别之危象[5]。

笔者曾搜集天津中医药大学第一附属医院肾病科老年CRF病例，进行中医辨证分型，利用SPSS 24.0采取描述性统计分析、频数分析、聚类分析等方法，对相关影响因素进行比较，结果显示，肾功能衰竭证候发展总体呈现气虚→阴虚、阳虚→阴阳两虚的发展过程，湿浊、血瘀比例逐步上升，变证多生。因此，CRF的初期是临床治疗的关键阶段。曹式丽教授指出，尽管临床显示老年CRF发病率在不断攀升，而早期诊断率却相对较低，这种“高患病率，低知晓率”的状态，使许多患者失去了逆转或延缓病情的最佳时机。因此提出CRF“治未病”的理念，不能仅着眼于病变的现状，更要把握疾病在动态变化中可能出现的趋向，以及未来可能呈现的状态。包括疾病微而未显、发而未传、传而未变、变而未果的全过程。需要根据疾病发生、发展、转化规律的每一个环节，采取使疾病朝正向逆转的措施。

1.2 详审原发病证 根据临床普遍规律，脏腑虚损程度与原发疾病密切相关。原发病为本，继发病为标，基础病不同，其预后具有显著差异，应尽可能明确或排查患者基础疾病。曹式丽教授指出不同病因对脏腑阴阳气血损伤的程度不同，至病变晚期机体内在基础不一，寒化伤阳，热化伤阴，从而呈现不同的证型趋向。如：肾功能衰竭因于水肿病而致者，多见脾肾阳虚，很少单纯属于阴虚；因于淋证迁延而致者，常有阴虚见症。一般而言，渐进起病的虚性癃闭而致关格者，多以气虚、阳虚见证为先，其余者往往阴阳俱虚、寒热错杂。消渴病往往病程经久，耗气伤阴，致关格阶段多属肾络瘀滞，气阴两伤，阴阳俱虚[6]。

当临床呈现肾功能不全表现时，追踪原发病的诊断仍然是重要的。曹式丽教授对初诊患者必须详细询问病史，重视临床的各种非特异表现，如疲乏，难治性水肿，夜尿增多，不明原因的贫血和呕吐、食欲不振等。而那些病因明确，特别是继发性肾脏病的患者，如高血压肾病、糖尿病肾病、狼疮性肾炎等，也须继续坚持对原有基础病的规范治疗，否则不仅放弃了许多可控性进展因素，更可能加速肾功能衰竭的病理进程。

1.3 明辨在气在血 肾功能衰竭早期阶段病在气分，后期阶段病入血分。分辨在气在血须脉证互参，其中最重要的有两点：其一，凡兼夹外感，病在上焦肺卫和中焦脾胃者，多在气分；若病在上焦心和下焦肝肾，则多属血分。何廉臣在《重订广温热论》中指出：“溺毒入血，血毒上脑之候，头痛而晕，视力蒙胧，耳鸣耳聋，恶心呕吐，呼吸带有溺毒，间或猝发癫痫状。甚或神昏惊厥，不省人事，循衣摸床撮空，舌苔起腐，间有黑点。”其二，不论有否外邪，凡见出血症状，病变在血，可使气血更虚，脾肾耗竭。

1.4 警惕三焦危候 肾功能衰竭因于浊毒壅滞潴留，疾病后期浊邪弥漫，上中下三焦表现各有侧重。一般而言，浊邪壅滞中焦为肾功能衰竭必见之证[7]。曹式丽教授分析指出，中焦脾胃互为表里，浊邪犯胃或浊邪困脾可症状并见但各有偏重。若呕恶频作，舌苔厚腻而兼纳呆、乏力等症，以浊邪犯胃为主；若面色无华，神疲乏力，水肿泻泄而兼有恶心呕吐，则以浊邪困脾为主。浊邪侵犯上焦心肺，临床主要以气急，倚息不能平卧，呼吸低微，心悸烦躁，甚则神昏谵语为特点。浊邪侵犯下焦肝肾，可有形寒肢冷，四肢厥逆，烦躁不安，抽搐瘛疭等见症。

在肾功能衰竭的后期阶段，明辨三焦病位可预察转归。偏于阳损者，多属命门火衰，不能温运脾土，故先见脾败，后见肝竭；偏于阴损者，多属肾阴枯竭，肝风内动，故先见肝竭，而后见脾败。至于心绝和肺绝等多数见于脾败或肝竭之后。浊邪弥漫三焦，标志生命进入危笃，时时均可产生阴阳离决之象。

近些年来，由于医疗条件的改善和诊疗手段的丰富，许多患者在就诊前已较少呈现终末期肾功能衰竭上述的自然病程，但对于不明原因的恶心呕吐、癫痫抽搐、烦躁失眠、鼻衄等出血倾向，应当警惕属于病情危重的信号。

2 中医防治的主导思路

2.1 发掘整体潜能 CRF为临床危重症，单一治疗无法解决绵长病程中诸多的病理环节。因此，曹式丽教授指出，慢性肾脏病的发生发展不仅是肾脏由代偿至失代偿的过程，也是所有脏腑都参与的整体气化功能由代偿到逐渐衰减，乃至最终全面衰竭的过程。由于CRF病理进程的不可逆性，因而保护残存的肾单位，发掘机体代偿潜能，是临床治疗的基本目标。根据中医的整体观念、脏腑学说、治未病理论和西医的代偿理论，调动整体代偿潜能，力求将肾脏自身的功能代偿扩展至机体各脏腑间[3]。

比如依照中医的整体观念、脏腑学说及治未病理论，肾虚者必然是脾来乘之，心来侮之，而在临床除表现为肾虚以外，还常常同时出现脾和心的症状，因而在补肾的同时，还要考虑到清胃和清心的问题。因此，在临床上应用益气健脾中药治疗CRF脾虚证时，常常要合用四逆散或逍遥散。在应用补肾中药治疗CRF肾虚证时，要酌情加竹叶、石膏或竹茹、黄连等清胃、清心药物，通过临床观察发现，治疗效果较单纯补脾、补肾效果要好。

从西医代偿理论来看，慢性肾功能不全时，除了肾脏自身的功能代偿，所有脏腑的气化功能都有可能参与代偿。例如：肾功能衰竭患者由于肾单位严重损害、肾脏排泄及调节功能逐渐丧失，大量毒素在体内蓄积。其中一部分毒素产生于肠道细菌，而另一方面人体内某些毒素亦经由肠道排泄，因此肠道可以在肾功能下降时代偿性的发挥排毒作用。目前在临床广为应用的中药结肠透析、腹膜透析等替代疗法，正是基于利用结肠黏膜、腹膜作为透析膜，通过弥散和渗透原理，达到排泄蓄积废物、排出多余水分、纠正内环境紊乱的效果。

因此，研究慢性肾脏病整体功能代偿状态，探讨各脏腑参与代偿的规律，以及增强各脏腑代偿能力的具体措施，调动全身脏腑的代偿潜力，是拓展立体治疗参与代偿的新途径。

2.2 扶正泄浊兼顾 慢性肾功能衰竭是各种病因引起肾脏损害和进行性恶化的结果。依据中医辨证，其病理关键主要在于脾肾衰败、浊毒羁留、肾络瘀阻等病理因素交互错杂。因此，通常治疗补泻两难。在药物应用方面，曹式丽教授主张，临床重点是根据CRF的核心症状及微观指标等综合情况，以基础治疗为前提，把握脾肾虚衰、湿邪、浊毒、瘀血等病机环节，扶正固本与祛邪泄浊结合起来[4]。权衡标本缓急，诸法联合，以期达到攻伐邪毒不伤正气，补益脾肾不碍邪浊之目的。对非透析的CRF，药物治疗的基本方法如下。

2.2.1 把握中焦 曹式丽教授总结临床经验，认为老年CRF病因复杂，以致诸脏腑失调，多系统受累。但在众多需要解决的矛盾中，脾胃功能薄弱往往是老年人最突出的问题。故调理脾胃，把握中焦，是治疗的首务[8]。上下交损，当治其中。调理中焦必须通调整体气机，若中焦阻隔，久必影响上焦和下焦的气机升降交通，形成“关格”。

调理脾胃的常用方法是祛湿化浊，和胃降逆。药物配伍采取辛开苦降，寒热并用。此法适用于湿浊中阻，胃失和降之证，临床症见恶心呕吐、纳呆腹胀、神疲倦怠、尿液减少、苔腻脉滑等。本法有助于调节气机升降功能，和胃泄浊。属于热证者常用苏叶黄连温胆汤加减；属于寒证者用小半夏加茯苓汤合吴茱萸汤等。常用药如半夏、竹茹、陈皮、枳壳、茯苓、苏梗、苏叶、旋覆花、代赭石、枇杷叶、土获苓、生姜等。化浊降逆，缓解呕恶，增进饮食，恢复脾胃之气机，才能为其他治疗提供条件[9]。

2.2.2 补益扶正 肾功能衰竭患者正气衰微，应予补益。针对慢性肾脏病虚损证候的补益治疗，临床通常划分为清补，温补，平补，峻补，滋补，调补等六种类型。其中，清补，温补，平补，调补法，对于虚实错杂之证较为适宜。曹式丽教授经过长期临床实践，根据CRF的分期辨证，强调临床气阴两虚者居多，扶正治疗宜以补益脾肾为主法[10]。化生精血，温煦阳气，使精气充盛方能泄浊。但肾功能衰竭阶段脏腑功能低下，患者正气虽虚亦以平补为要，缓缓图之。若强用峻补，则壅塞气机，滋腻脾胃，不仅难以受纳，且易致湿热，助长邪实，欲速不达。药物选择方面，温阳益气不宜过于温燥，滋阴养血不宜过于滋腻。此时以四君子汤为基本方进行加减，其中以生晒参、太子参、黄芪、白术、山药、冬虫夏草等为补益脾肾要药；滋养肾阴宜用枸杞子、山茱萸、女贞子、旱莲草、阿胶等；温补肾阳宜选菟丝子、巴戟天、肉苁蓉、仙茅、仙灵脾、补骨脂等。慎用桂附等刚燥之品。肾性贫血、低蛋白血症治疗时注重调补精血，在补益脾肾的基础上选用当归、黄精、阿胶等。

CRF患者机体免疫功能低下，高年体衰，加之精华外泄，卫表不固，易感外邪，加速肾功能的恶化。适时采用益气固表之剂如玉屏风散加味，是增强患者机体防御功能的重要措施。

2.2.3 通腑降浊 一般而言，通腑主要指通利大肠之腑，以通腑降浊法治疗CRF，近年国内应用甚广。众多文献报道了以大黄控制氮质血症效果较佳，其作用主要在于浊毒排泄；同时又具有清热解毒、活血化瘀、安和五脏的功效[11-15]。曹式丽教授曾介绍自己学习心得说，早在数十年前，通腑泄浊法尚未在国内普遍应用，其恩师柴彭年教授针对邪毒久羁，郁久化热，或过用温阳而致热毒入于血分，临床症见烦躁，鼻衄，苔黄燥脉弦数等，即以大黄荡涤三焦壅滞，配合土获苓、忍冬藤等清解血分热毒，排除脏腑浊毒。此后她与学术团队在临床观察的基础上，曾就“通腑降浊法治疗慢性肾衰”进行过专题研究并取得成果。

通腑降浊法从广义讲包括通利大肠之腑与通利膀胱之腑，以此治疗CRF体内秽浊潴留，既可通降阳明之腑泄其浊毒，也可助膀胱气化以泌别清浊，祛邪安脏，从而改善因虚致实的病理状态。

2.2.4 祛瘀生新 病入血分，是多种慢性肾脏病的重要根源，血液生理常态的调和流畅与病理变态的虚损瘀滞是决定疾病转归预后的关键。尽管CRF的原始病因、病理类型及临床表现各异，但其病理改变主要涉及“虚”与“瘀”两个关键环节。瘀血既是CRF的病理产物，又是CRF的致病因素。脾肾亏虚以致气血生化乏源，气行则血行，气虚则血瘀；病本在虚，虚而致瘀，以致络损血溢，血不循经[16]。

曹式丽教授认为，祛瘀生新法的使用指征，需要把握的核心是患者有明显的疼痛症状，如腰痛及肢体疼痛，兼有面色晦暗、鼻衄、齿衄及其他少量出血见症，舌色暗淡，脉沉而涩[17]。中医对痛证的发生，概括起来有两方面的认识：其一，“不通则痛”。不通的意思是障碍，指气血受到某种因素的影响，产生郁滞、冲逆或瘀结等病理，因而出现脏腑经络等部位的疼痛。其二，“不荣则痛”。气血虚少而不能维持正常的调和流畅，脏腑经脉失其濡润充养而致疼痛。实际也存在气血周流失常，故虚痛用补仍有通的意义。此外，中医理论认为，离经之血即是瘀血，瘀血不去，则新血不得归经。故CRF而致疼痛见症，既有实邪壅滞脉络，“不通则痛”；又因气血精华亏虚，“不荣则痛”，是多种病机复合所致，并非单一因素构成（从西医角度阐述，疼痛的发生机制，一般可因血管改变，脑膜病变，肌肉病变，神经病变，生化改变，内分泌改变，以及其他病变引起）。所以，从血论治，通过调整机体血流动力学功能，以期达到改善局部病灶的瘀滞，是中医治疗顽疾的重要方法之一。祛瘀生新法延缓CRF的作用，即在于理血祛瘀，疏通肾络，通过推陈致新，有利于使新血归经。曹式丽教授多会以桃红四物汤或补阳还五汤为基础方，并根据临床实际情况加减化裁，常用药如三七，当归，益母草，丹参，赤芍，川芎，红花，桃仁等，对于瘀血久留甚者，导致顽固性高血压的发生，可配合大黄蛰虫丸治疗。此法在本院临床多有应用，二十多年前，曹式丽教授即在专业期刊中报道了“祛瘀生新法治疗慢性肾功能不全远期疗效分析”论文[18]。

3 典型病案

患者男性，64岁，2018年4月25日因水肿2月余初诊。自诉：2月前发现双下肢水肿，未予重视，1月前突觉腹痛，初期可自行消退，未进行治疗，之后出现尿频，持续1月，于社区医院检查后发现血肌酐增高，自服药物无缓解。刻诊：神志清，面色白，头胀，腹痛，乏力，腰酸，遇劳加剧，口干、口苦，尿频、尿急，纳可，寐差，失眠，小便频数，大便日2结，偏干。舌淡微暗，诊其脉弦。血压162/95 mm Hg（1 mm Hg≈0.133 kPa，下同），检查示：尿常规：潜血（+），镜下红细胞 54个/μL，尿蛋白（+++）。肝肾功能：血肌酐214 μmol/L，尿素氮 17.17 mmol/L，尿酸 611 mmol/L，总蛋白：65.1 g/L，白蛋白36.5 g/L。肾脏B超：双肾测值偏小。患者有高血压病史10年。中医诊断水肿病，西医诊断慢性肾脏病4期。予处方：麸炒苍术15 g，柴胡 15 g，黄芩 10 g，茯苓 15 g，黄柏 15 g，连翘 10 g，牡丹皮 10 g，盐车前子 30 g，鹿衔草 15 g，三七 3 g，白茅根 30 g，生地黄 30 g，升麻 5 g，炒栀子15 g，白术 75 g，益智仁 10 g，炒莱菔子 15 g，甘草 6 g。

2诊（4月28日）：患者完善检查后复诊，服药后现：双下肢水肿较前稍改善，乏力、腰酸好转，尿频、尿急如前，纳寐欠佳，大便每日2次，偏干。舌淡微暗，脉弦。血压142/70 mm Hg，尿酶4项（-）；尿相差镜检：镜下红细胞 2 500个/μL，白细胞500 个/μL；尿蛋白定量：2.4 g/24 h，尿肌酐定量：9.4 mmol/24 h（2.5 L 尿），Ccr 72.53 μmol/L。在前方基础上加花蕊石15 g，加大活血化瘀力度；加莲子心10 g，养心安神。

3诊（5月12日）：患者诸证较前好转，上方加用党参 15 g，桂枝 10 g，黄连 10 g，地龙 10 g，砂仁6 g，薏苡仁 30 g，青风藤 10 g，去黄芩、黄柏、连翘、升麻、鹿衔草。1月后复查，尿常规：尿潜血（+），尿蛋白（+），血肌酐：167.13 μmol/L，尿素氮：13.7 mmol/L，总蛋白：62.3 g/L，白蛋白34.2 g/L，24 h尿蛋白定量：1.07 g/24 h（2.2 L尿）。后患者每14日于曹式丽教授处就诊，病情平稳。

该病病程久，三焦枢机不利从而瘀热互结，现阶段属虚实夹杂证，理应健脾活血，清利三焦。曹教授在治疗时以斡旋疏利三焦气机为主，兼顾清热、滋阴、补肾。其中生白术用量最大，同时配苍术、茯苓燥湿健脾，体现“水惟畏土，故其制在脾”；生地黄、车前草、鹿衔草补肾并滋阴清热，利水；柴胡、黄芩、升麻、栀子疏利少阳，加莱菔子斡旋中焦气机升降；花蕊石、三七活血化瘀；连翘、牡丹皮、黄柏、白茅根清热；益智仁固精缩尿；莲子心养心安神。患者病情平稳后则兼补益扶正，采取标本兼治的治法，使病势得以控制，最终病情逐渐稳定。

4 结语

总之，扶正泄浊，祛邪安脏，其实质是具有相辅相成、双向调节的效果，而无论调和阴阳、调和气血，还是调理寒热虚实，均在于调整机体失衡和内环境不稳定状态。对CRF等疑难重症，中医综合治疗可以最大限度的保存机体，延长患者的生存时间，改善生存质量，是人体与疾病共生存新理念的贯彻和体现。