超声引导下经皮经肝胆管穿刺置管引流术的临床运用

李忠祥，周贵荣，张晓俊，李升会，华婷婷（通讯作者），李 宁

（禄丰县人民医院超声科 云南 禄丰 651299）

经皮经肝胆管穿刺置管引流术作为便利高效的胆道持续引流减压方式，此手术简单方便、安全性高，创伤较小，不良反应发生概率低，有利于改善患者肝功能情况，避免高胆红素血症的发生，使患者的生活质量不断提升[1]。现阶段，临床针对难以手术的恶性梗阻性黄疸患者主要应用术治疗方法，对胆道狭窄、胆道结石的患者可通过实施胆道减压的方式，改善患者临床症状，为后续手术治疗带来便利。为了进一步研究经皮经肝胆管穿刺置管引流术的临床效果，将选取21 例梗阻性黄疸患者作为研究主体，现将治疗过程与治疗结果展开如下概述。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018 年6 月—2020 年7 月我院收治21 例梗阻性黄疸疾病患者，其中男性12 例，女性9 例，最大年龄84 岁，最小年龄51 岁，平均年龄（67.54±3.42）岁，疾病类型：13 例为恶性肿瘤，8 例为胆道狭窄、结石。

1.2 治疗方法

1.2.1 仪器设备 应用多普勒超声诊断仪器（GE Voluson E10）腹部探头(型号：C1-5)，探头频率控制在2～5 MHz，配备专用的穿刺架、导向器及相关穿刺引流器件。

1.2.2 治疗方法 在手术前进行血常规检查、出凝血时间记录，禁饮禁食，穿刺之前超声再次详细观察梗阻位置用于肝内胆管扩张水平，选取进针角度较小且扩张胆管内径超过4 毫米的靶胆管，明确进针深度与角度，以超声观察患者靶胆管和附近血管的比邻联系。

超声引导与穿刺置管均交由超声科医师完成，临床医师在一旁协助指导，避免在穿刺中出现意外状况。摆好体位姿势，选取进针位置后，常规消毒铺巾，应用利多卡因（浓度2%）实施局部麻醉，借助手术小刀在皮肤划小口，便于后期引流管置入，超声探头用穿刺架固定，利用医用无菌专用探头套进行包裹，配备专用导向器，涂抹消毒耦合剂，嘱咐患者屏气呼吸，一人操作穿刺针，另一人手拿探头，展开实时监测，并随时调整穿刺方向，保障精准到达靶胆管，穿刺针斜面尽量向肝门部位，针尖刺入胆管腔中，快速拔出针芯，此时胆汁外溢[2]。可应用以下不同方式，其一，一边退套针，一边进引流管，保障引流管侧孔部分进入到胆管之中，引流管固定处理，外接引流袋。其二，进入导丝之后，使其向肝门方向延长，将穿刺针退出，应用扩张器设备合理扩张之后，把引流管再次向里送入，保障引流管侧孔部分全部进入胆管中，引流管固定处理，外接引流袋[3]。靶胆管选取，13 例为左肝管，7 例为右肝管，1 例为左右肝管同时置管，穿刺胆管内径都超过4 毫米。

2 结果

21 例梗阻性黄疸在超声引导下经皮经肝胆穿刺置管引流术手术顺利，全部引流成功，患者安返病房。置管术之后，患者没有出现有关并发症，每日胆汁引流量全部超过250 毫升，患者胆红素水平降低，肝功能逐渐改善，黄疸、全身瘙痒等不适症状得到缓解，生活质量进一步提升。

3 讨论

超声引导下经皮经肝胆管穿刺置管引流术有着显著的便捷性、有效性优势，已经得到临床医师与患者的高度认可，并在临床上运用广泛。针对恶性肿瘤、胆道狭窄、胆道结石等因素，促使肝功能出现异常、无法即刻手术、需要减少黄疸、调理肝功能与不适症状的患者，都可通过穿刺置管引流的方式，待患者肝功能达到正常情况下，再次择期手术[4]。针对血清胆红素超过34.2 umol/mL 的晚期患者姑息性胆道引流，重度黄疸患者择期手术前准备，各类原因导致胆道狭窄气囊扩张术或者大口径硅胶管支撑术，其改善黄疸的效果能够与手术引流效果相对比，对于胆道系统急症与晚期胆道恶性梗阻患者而言，超声引导下经皮经肝胆管穿刺置管引流术的应用效果十分显著，能够提高患者生活质量。超声引导下经皮经肝胆管穿刺置管引流术是在胆道造影术的基础上形成与发展而来。过去传统的经皮经肝胆管引流术主要依托于盲目穿刺，精准性较低，容易对重要血管带来损害，CT 引导复杂繁琐，没有达到实时监测效果，同时对患者与操作者能够带来X 线辐射影响[5]。

超声引导下经皮经肝胆管穿刺置管引流术因创伤比较小，可为患者减轻术后痛苦，被临床医师认为是一种安全性高的治疗恶性梗阻性黄疸有效减黄手段[6]。与CT、X 线引导下相比较，超声引导下经皮经肝胆管穿刺置管引流术穿刺定位精准性高，穿刺置管过程都在实时监控下展开，超声能够对扩张的胆管与附近大血管内在关系动态化显现，避免对患者大血管造成损害，改善穿刺的盲目性，提高手术治疗的安全性，同时还能避免患者、医务工作者不受X 线辐射影响。针对难以移动的急危重患者，临床医师只需携带穿刺包即可在床边展开穿刺置管，避免患者由于移动使病情加重。

为了确保引流顺畅，提高穿刺置管成功概率，减少不良反应的发生，选取适合病例、穿刺技术也是主要的因素。为使临床操作更加精准，提高超声引导下经皮经肝胆管穿刺置管引流术一次性成功概率，保障引流效果，降低术后不良反应的发展，注意事项如以下几点：（1）选取常规探头，并不需要应用穿刺探头或者穿刺适配器设备，探头能够自由移动，穿刺过程中可从不同的切面角度，观察针尖、胆管位置情况，便于对进针方向实施合理调控，具有灵活性、便捷性的优势作用，有效保障一次性穿刺成功概率，该优越性是穿刺架固定探头难以比拟的。（2）针对体型较瘦的患者，进针深度达到3 ～5 cm，可选取高频探头的方式。（3）选取适当的靶导管，所穿刺胆管直径应该超过4 mm，针对小于4 mm 的胆管，为了保障引流量充足，可采取其他引流手段[7]。（4）穿刺置管尽可能选用靶胆管斜短轴切面，便于胆管、肝动脉、门静脉横断后面清晰呈现，再应用超声技术手段，将胆管与血管有效区分，能够保障穿刺的精准性与安全性。（5）穿刺进展过程中，临床医师尽可能保持30°～60°进入到靶胆管中，根本原因是角度较小，便于提高穿刺成功概率。（6）穿刺针进入到靶导管，抽吸胆汁量不能超过3 mL，避免因胆汁量抽取过多，使胆管压力减少，对后续引流管置入造成影响。（7）在一次穿刺不成功的情况下，应该规避在相同位置反复穿刺，容易诱发胆道痉挛、其他并发症等情况下，可通过选取其他进针方式或者择日再实施穿刺方式，减少并发症的发展。（8）穿刺针、扩张器设备以及引流管进入都能在超声的监控下展开，保障扩张器设备与引流管进入深度相统一，规避引流管进入较深的情况；引流管在胆管中走行长度应该超过3 cm，或者全部侧孔进入胆管，避免导管脱出。成功置管之后，如若引流量降低或者没有，可利用生理盐水进行低压冲洗管道，避免胆泥导致管道堵塞，少数病例可在冲洗之后再通，必要情况下，可借助彩超对导管部位进行调整，还能更换导管[8]。

此次临床研究结果表明，21 例梗阻性黄疸在超声引导下经皮经肝胆穿刺置管引流术手术顺利，全部引流成功，患者安返病房。置管术之后，患者没有出现有关并发症，每日胆汁引流量全部超过250 mL，患者胆红素水平降低，肝功能逐渐改善，黄疸、全身瘙痒等不适症状得到缓解，生活质量进一步提升。由此可见，超声引导下经皮经肝胆穿刺置管引流术手术安全性、可靠性、便利性十分显著，能够达到实时动态观察的效果，便于临床医师精准操作，减少对血管造成的损害，使临床置管效果不断升高。

综上所述，经皮经肝胆管穿刺置管引流术（PTCD）是在影像技术下经皮经肝在胆道内放置导管的一项技术手段。对很多胆道疾病来说，PTCD 是首选的治疗方案，也可以是姑息性的治疗方法。以往胆管引流需依靠开腹手术完成，经皮经肝胆管穿刺置管引流(PTCD)是在经皮经肝穿刺胆管造影术的基础上发展而来的。近年来，由于高分辨率实时超声仪的应用和导管治疗技术的发展，使得经皮经肝胆管引流术可以在不依于胆管X 线造影的先决条件下直接完成。超声引导下PTCD 能够解除梗阻，减轻胆管压力，并且操作简单，患者痛苦小，成功率高，并发症少，是治疗梗阻性黄疸的有效治疗手段。