从“通、补、和”三法论治小儿厌食症

邹 庆，李建保，田金娜

(成都中医药大学附属医院，四川 成都 610072)

厌食症是指排除全身性和消化道器质性疾病，以较长时间厌恶进食、食量减少为特征的一种儿科常见病[1]，病情迁延，日久不愈，可造成免疫力低下、贫血、营养不良、维生素D缺乏性佝偻病、反复呼吸道感染、疳证等问题。常伴有面黄肌瘦、个子矮小、体重不增等表现，严重影响小儿体格和智力发育，是家长十分关注的问题。

中医治疗小儿厌食症具有历史悠久、用药安全、远期疗效好等优势，长期以来被家长及小孩所接受。临床治疗多从脾胃气虚、湿热、阴虚、肝旺脾虚、肝脾失调等辨证论治[2-3]，因此小儿厌食症主要与脾、胃、肝三脏功能失常关系密切。小儿脾胃功能虚弱，加之饮食结构改变，喂养不当的增多，造成小儿厌食症的发病率逐年上升，高达14.2%[4]。小儿发病之后虽传变迅速，但病变性质相对成人较为单一，疾病多从虚实转化。如《证治汇补·卷二》载：“不能食有虚有实，实则心下痞满，恶心口苦，宜消导；虚则倦怠，面色萎黄，必心下软和。”实则饮食积滞中焦，壅遏脾胃运化，虚则脾胃虚损，运化无力，根据临床表现，多以“通、补”两法论治，在疾病发展过程中，常出现肝脾失调、脾胃不和的病症，因此又常用“和”法以调和肝脾、运脾和胃。

1 论“通、补、和”三法

1.1 通法精析

《说文解字》中解释“通”字：“通，达也。”通法有广义、狭义之别。狭义之通法乃指宣通郁滞、通利二便之法。广义“通法”指凡能祛除病邪，消除气血津液运行阻滞，协调脏腑功能的方法都属通法范畴[5]。叶天士认为：“凡病宜通，百病之生，皆因郁滞痞塞、凝结不通而成”，因此疾病的治疗必须突出“通”的重要性。脾胃化生气血到达脏腑、四肢百骸发挥正常的温煦、濡养功能，需要畅通的运行通道。正如《儒门事亲·凡在下者皆可下式》指出：“《内经》一书，惟以气血通流为贵”，说明气血的正常运行与人体保持和恢复健康关系密切[6]，脾为阴脏，胃属阳脏，脾气左升，胃气右降，是全身气机升降的枢纽，而“通法”对维持中焦气机升降出入运动具有重要调节作用。小儿脏腑娇嫩，“脾常不足”“胃小且脆，容物不多”，饮食稍有不慎，损伤脾胃，受纳与运化失和，积滞内停，轻则阻滞中焦气机，重则导致气血生化与运行障碍，故临床以“通”法调理脾胃，以畅通中焦气机，促进气血运行和生化和顺，则百病不生。

1.2 补法精析

补法指通过补益人体气血阴阳的不足，调整脏腑功能，治疗各种虚弱证候的一类治法。脾胃为后天之本，化生并输布气血于五脏而发挥濡养功能，因此补益气血首在健运脾胃。若脾胃受病，轻则影响本经本脏，纳化失司，精气生化乏源，重则影响他脏，五脏失养，百病由生，李东垣亦云：“百病皆由脾胃衰而生。”由此，正常的脾胃功能对机体维持正常运行就显得十分重要。《诸病源候论·按：卷之二十一》记载：“胃为水谷之海，主受盛饮食者也；脾气磨而消之，则能食。今脾胃二气俱虚弱，故不能饮食也。”小儿脾胃娇嫩，属稚阴稚阳之体，成而未全，全而未壮，脾胃馁弱，或失治误治，胃受纳、脾运化失司，气血生化乏源，致温煦、濡养等功能处于虚弱状态，日久不愈，厌食、疳证自生。《灵枢·按：脉度》记载：“不思纳谷，食而无味，其病在脾胃当属无疑。”又《幼科发挥·按：脾经兼证》云：“诸困睡，不嗜食，吐泻，皆脾脏之本病也。”脾胃受病，当从脾胃论治，《景岳全书·按：杂症谟》亦云：“脾胃有病，自宜治脾。”因此本文引用“补”法以补益脾胃之虚损，恢复其正常的生理功能，化生精气、濡养五脏，不致变生他疾。

1.3 和法精析

“和”法有狭义、广义之分，狭义“和法”是指和少阳之半里、解少阳之半表的和解少阳半表半里的治法。广义之和法主要指调整人体阴阳、气血等使之归于平复的治法，包括调和肝脾、调和脾胃等，是中医治法的总则[7]。《医学心悟》云：“和法之中，八法备焉；八法之中，百法备焉。”总之，“和”法包罗万象，和其不和者也。小儿厌食症常出现肝脾失调、脾胃失和的情况，打破了机体原有正常“和”的状态。

一方面，脾失健运可影响肝失疏泄，形成土壅木郁，肝脏受病，又常传之于脾，如《难经》曰：“见肝之病，则知肝当传之于脾。”小儿五志七情皆备，肝常有余，稍不顺遂，则生气动怒，易横逆伤脾，如此恶性循环，脾脏愈虚，肝脏愈旺。另一方面，脾胃互为表里，纳运协调，维持着饮食的不断受纳、运化及精微物质的不断吸收及传输过程，若脾胃失和，则脾失健运，胃纳不振，厌食渐成。《诸病源候论·脾胃诸病》记载：“脾胃气不和则不能食。”《东医宝鉴》曰：“乳多损胃、食壅伤脾”，说明小儿厌食与脾胃不调关系密切；《杂病广要》亦云：“脾不和则食不化，胃不和则不思食，脾胃不和则不思且不化。”[8]因此临床常用“和”法以调和肝脾、运脾和胃，恢复脏腑间功能的协调。

2 “通、补、和”三法随证治之

2.1 “通”法论治

脾胃实证不在泻(泄)，反在通而畅之。《医学真经》云：“夫通则不痛，理也，但通之之法各有不同……下逆者使之上行，中结者使之旁达，亦通也……若必以下泄为通，则妄矣。”若寒、湿等邪郁久化热，壅滞中焦，甚则上炎下达，萦绕三焦，致气机升降失司、气血运行受阻、精微物质吸收障碍。正如《万氏家藏育婴秘诀·伤食证治》云：“小儿之病，伤食最多。故乳食停留中焦不化而成病者，必发热恶食，或噫气作酸，或恶闻食臭，或欲吐不吐，或吐出酸气，或气短痞闷，或腹痛啼哭，此皆伤食也。”[9]临床以“通”法治之，与刘完素观点“留而不行为滞，必通剂而行”不谋而合。临床常用酒黄芩、连翘走上焦、畅气机、清热散结；苍术、枳实、厚朴、陈皮入中焦化滞消食、通胃旁达；大黄、槟榔等入下焦，行气消积泻热，使邪气随胃气而降，另加栀子少许，引诸药入三焦，宣畅郁热。诸药共奏宣通、旁达、通下之功，恢复脾升胃降的功能，使邪无处可藏，病不生焉。

2.2 “补”法论治

脾病不能化生气血，为胃行其津液，不能升散精微物质濡养筋骨肌肉，厌食症的症状渐显，如面色苍白或萎黄，喜热饮，时腹自痛，喜温喜按，大便不成形，小便清长，精神不振等。因补可去弱，临床常用七味白术散加减随证治之。《小儿药证直诀》云：“其主治脾胃久虚，呕吐泄泻，频作不止，精液苦竭，烦渴躁，但欲饮水，乳食不进，羸瘦困劣。”《医方考》记载：“脾胃虚弱，不思饮食者，此方主之。”方中木香辛行、苦泄、温通，芳香气烈而味厚，善通脾胃之滞气，既为行气之要药，又为健脾消食之佳品；葛根健脾升阳，为阳明经引经之药，用量独大；人参甘温益气，健脾养胃；白术苦温，燥湿健脾；茯苓甘淡，健脾渗湿；藿香芳香化湿，醒脾开胃；甘草健脾益气，调和诸药。上述药物均入脾胃经发挥功效，全方补而不滞、滋而不腻，共奏益气健脾和胃之功。

2.3 “和”法论治

“和法”贯穿治疗小儿厌食症的始终，疾病的任何证候、任何阶段均需考虑调和肝脾、运脾和胃。麦芽入脾胃经以健脾消食，入肝经遂其性以疏肝理气；三棱、莪术行气止痛、消食化积，病变日久尤宜；青皮能疏肝破气、消积化滞，理中焦脾胃之气，常在气机郁结较甚时用之；肝脾不调致腹部疼痛者，酌加延胡索、白芍；山楂善治各种饮食积滞，用于病程缠绵者；鸡内金是家鸡沙囊内壁，消食运脾和胃之功较强，常配伍山楂使用；若不饥不食，舌苔厚腻，加藿香治之；舌苔花剥，伤阴者，加山药、黄精；热重伤津者，加天花粉、芦根之类；营卫不和者，加桂枝。此外，常嘱家长熬药时加入粳米一握，意在引诸药入脾胃经的同时发挥调和脾胃的作用。

3 注重预防调护

小儿厌食症以1～6岁儿童多见，此期小儿神识未开，饮食不知自节，冷暖不能自调，稍有不慎，均有可能发展为小儿厌食症。药物治疗是一部分，平时日常调护也非常重要，患儿食欲一旦打开，日常调护就显得十分重要。婴儿期添加辅食应循序渐进，切不可盲目进补，也应适时断奶。小儿饮食可少食多餐，不强迫进食，种类丰富，荤素搭配，选择患儿易消化吸收的食物，不食生冷干硬、辛辣刺激、肥甘厚腻以及不耐受的食物，进食时不可看动画片、不可过多言语等。尽可能营造轻松愉快的家庭氛围，不给患儿施加精神压力，家长也应精进厨艺，培养小孩对饮食的兴趣。古人云：损其脾者，调其饮食，适其寒温；若要小儿安，三分饥与寒。相对饥与寒，七分保与暖也非常重要，尤其是腹部保暖。在患儿耐受的情况下，推荐患儿每日进食1～2个鸡蛋，少量温和易消化的肉类(以猪肉和鸡肉为佳)，搭配500～600 mL温牛奶，即使进食少也无大碍，这些足以提供小儿生长发育所需的营养。多年回访结果表明，此喂养方式在改善患儿身高、体重方面效果明显。

4 病案举隅

患儿，男，年龄4岁2个月，2020年6月5日初诊。患儿家属代诉：食欲不振1年余。患儿1年前因过食雪糕出现食欲不振的症状，经多处治疗效果不佳。刻诊症见：患儿食欲不振，不思饮食，脘腹胀满，口臭，口唇干燥，小便短黄，大便3日未解，手足心热，时有烦躁。查体：面色萎黄，体重12.5 kg，身高90 cm，腹软，无压痛，余均未查及明显阳性体征。舌红，苔黄厚腻，脉滑数。中医诊断：小儿厌食症(脾胃积滞证)，治以行气运脾通胃。处方：麸炒苍术10 g，姜厚朴10 g，陈皮10 g，熟大黄5 g，酒黄芩10 g，槟榔10 g，广藿香10 g，麸炒枳实10 g，连翘10 g，炒鸡内金10 g，生麦芽10 g，生山楂15 g，甘草5 g，麸炒青皮5 g，芦根15 g。共5剂，水煎服，每日3～5次，每次50 mL。嘱其家属遵照上文所述进行日常调护。

2020年6月13日二诊，患儿食欲稍好转，腹胀较前明显好转，大便前干后软，一日一行，小便正常，口干、口臭稍好转，时有烦躁，手足心微热，舌红，苔黄腻，脉滑数。处方：麸炒苍术10 g，姜厚朴10 g，陈皮10 g，熟大黄3 g，酒黄芩5 g，广藿香10 g，麸炒枳实6 g，木香5 g，炒鸡内金10 g，生麦芽10 g，生山楂15 g，甘草5 g，芦根10 g，共5剂，服药方法及调护同前。

2020年6月21日三诊，患儿食欲明显好转，偶有腹胀，晨起仍有口干、口臭，舌红，苔黄，脉滑数，余症较前好转。处方：麸炒苍术10 g，姜厚朴6 g，陈皮6 g，酒黄芩3 g，木香5 g，炒鸡内金10 g，生麦芽10 g，生山楂5 g，甘草5 g，共7剂，服药方法及调护同前。

2020年7月2日四诊，患儿诸症改善，正常食欲，面色渐润，舌红，苔薄白，脉数，予三诊处方3剂巩固治疗。1个月后随访，患儿增重0.5 kg，上述症状未见复发。

按：患儿脾胃娇嫩，功能尚未健全，又过食雪糕，致食积不化，郁久蕴湿生热，影响气机升降的协调和脾胃正常纳化功能，出现厌食症。结合患儿的症状及体征，本证属实证，以“通”法治之，同时运用“和”法以调和肝脾、运脾和胃。随着脾升胃降功能的恢复、临床症状的好转，适当调整药味及剂量。与此同时注重患儿的日常调护，因此取得了良好的临床疗效。

5 结语

小儿五脏功能成而未全，全而未壮，其中又以脾胃不足尤显，加之现代生活饮食结构的改变，常常出现喂养不当的问题，使小儿厌食症发病率逐年上升。小儿脏器清灵，疾病多从虚实转化，在不同程度上影响了脾胃及肝脏的功能，故在辨证论治的基础上，需注重三者间的相互关系，配合正确的日常调护，常能取得不错的临床疗效。