从“风痰瘀络”论治偏头痛*

张云飞

（河南中医药大学第三附属医院急诊科，郑州 450008）

郑建民为河南中医药大学教授、主任医师、全国名老中医，第三批全国名中医学术经验继承工作指导老师，享受国务院政府特殊津贴，从事教学、临床、科研40多年，善于治疗肾病及内科疑难杂病。笔者有幸跟随郑建民老师学习，受益匪浅，现将其治疗偏头痛经验介绍如下。

偏头痛是以头部一侧或双侧疼痛为主症的反复发作性头部疾病，常伴有恶心、呕吐等症状，严重影响人们身心健康。相关研究表明，中国患病率在9.3%左右。偏头痛类似于中医学的“头痛”“头风”病[1]。头痛最早载于《黄帝内经》，曾在《素问·风论》中以“脑风”“首风”出现，认为内伤或外感是发生头痛的主要原因。《素问·五脏生成》中指出头痛的病机“头痛巅疾，下虚上实”。《症因脉治·头痛论》明确提出：“头痛头风，同归于痛而已，因于风者，名头风可也。”《东垣十书·内外伤辨》首先提出偏头痛的病名，谓：“如头半边痛者……此偏头痛也。”张从正在《儒门事亲·偏头痛九十二》中亦有记载：“病额角上耳上痛，俗呼为偏头痛。”

1 偏头痛的病因、病机

1.1 “风邪上扰清窍”为诱因 郑建民教授认为，偏头痛为发作性疾病，每次发作前先有痛侧某一部位麻木胀痛，随即偏头痛，并且头为人体诸阳之会，严重者伴有一侧头部灵窍僵硬痿软，符合风邪的致病特点。风邪导致偏头痛的发生。“风乃百病之长”，风邪携其它病邪侵袭人体而发病。《素问·太阴阳明论》曰：“伤于风者，上先受之。”指出风邪易侵袭头部。《症因脉治》同样指出风邪与偏头痛的发病密切相关。头为诸阳之会，风邪扬袭引起头痛，正如明·李中梓《医宗必读·头痛》中所讲：“头痛自有多因，而古方每用风药者何也？高巅之上，惟风可到也。”《脉因证治·头目痛》载：“伤风头痛或半边偏痛，皆因风冷所吹，遇风冷则发，脉寸浮者也。”认为风邪上犯，阻遏清阳，脑府不荣。风邪致病特点为“善行数变”，发病急，变化快。现代医者张朝霞等[2]认为，外感风邪，上扰清窍为诱因，而脏腑功能失调为根本病机，设定祛风止痛颗粒，治疗偏头痛30例，有效率达93.3%；李箭等[3]从风论治，遵循“治风先治血，血行风自灭”的原则，采用刺络放血疗法，起到疏通气血，祛风活络的作用，治疗30例偏头痛，总有效率达96.7%。郑老在治疗上多选用防风、羌活、白芷、麻黄、荆芥、蝉蜕、薄荷等药物，潜方多选用川芎茶调散、九味羌活汤、麻黄附子细辛汤等方剂。

1.2 病位在肝胆经 偏头痛以半侧头痛为主，而侧头部位是肝经、胆经之经络主要循行之所。郑建民教授认为，偏头痛非全头痛，痛处为半侧，责之肝胆经，无论病机如何，必用引肝胆经之药，药到方能病除。《灵枢·经脉第十》有云：“胆足少阳之脉，起于目锐眦，上抵头角，下耳后。”“其支者，从耳后入耳中，出走耳前，至目锐眦后。”“肝足厥阴之脉……连目系，上出额与督脉会于巅。”按照经络辨证理论之依部位辨经法，偏头痛归属于少阳胆经、厥阴肝经。“经脉所过，主治所及”，因此，偏头痛的治疗关键在于疏通厥阴肝经、少阳胆经脉，气血调达，通则不痛。李东垣在《东垣十书》中将头痛分为外感头痛和内伤头痛，多责之于“风”，外感头痛之风为外风，内伤头痛之风为内风。《素问·至真要大论》云：“诸风掉眩，皆属于肝。”肝属木，木柳动则风起，内风与肝关系密切。《医学心悟·卷三》言：“偏头风，其痛暴发，痛势甚剧，或左或右，或连及眼、齿，痛止则如常人，多系肝经风火所致。”肝主疏泄全身气机，肝失条达而气机不畅，乱象横生，内风自起，上扰清窍，发为偏头痛。徐昕宇[4]从《辨证录》中选散偏汤加减治疗偏头痛，意在“肝胆尽舒而风于何藏？故头痛顿除也”，治疗42例偏头痛，总有效率达90.48%；章海凤等[5]通过针刺少阳经特定穴位角孙、外关、阳陵泉、丘墟，治疗偏头痛具有相对特异性，体现了“经脉所过，主治所及”，起到清泻少阳、清透郁热、和解少阳的作用，进而缓解头痛、头晕症状。郑老治疗偏头痛多选用刺蒺藜、柴胡、白附子、川芎、白芍、香附等药物，多选泻青散、天麻钩藤饮、侯氏黑散等方剂。

1.3 “痰阻清窍”为基本病机 郑建民教授认为，偏头痛是一种反复发作性疾病，在病势上表现为病情缠绵、病程较长，这与痰为阴邪，具黏腻、滞涩之性有直接关系。“久病、怪病皆属于痰”，偏头痛呈发作性且病程较长，来势迅速，病因复杂，皆符合痰邪的致病特点。痰乃人体病理产物，水饮代谢异常，聚或炼液为痰，痰阻气道，阻闭清窍，不通则痛。明代孙一奎《赤水玄珠·中风》言：“津液者，血之余，行乎脉外……，若血浊气滞，则凝聚为痰。”指出痰邪的形成过程。古人认为“诸痉项强，皆属于湿”“百病兼痰”“痰为百病之母”。明代刘纯《医经小学·头痛》言：“头风头痛，有痰者多。”《景岳全书·头痛》中记载：“久头痛多主痰。”《丹溪心法》中亦指出“百病皆为痰作祟”，认为“头痛多主于痰，痛甚者火多，有可吐者，有可下者”。以上论述均指出偏头痛与痰邪密切相关。而风痰相合，致病呈发作性[6]。彭玉等[7]运用何氏化痰汤治疗偏头痛38例，总有效率达89.5%，认为偏头痛的病机为痰湿内阻，精不上乘，脑府失养，脉络灼急；崔应麟等[8]分析痰分为有形之痰与无形之痰，强调偏头痛之痰为无形之痰。痰分有形之痰和无形之痰，偏头痛之痰多为无形之痰，郑老临床多应用白附子、僵蚕、海蛤壳、半夏、陈皮、苍术等药物，善用牵正散、半夏白术天麻汤、四生散、文蛤汤等方剂。

1.4 久病入络 郑教授言：偏头痛病程长，反复发作，疼痛为主症，发作时会伴有痛处脉络跳动感，与络病理论相符。偏头痛日久不愈的原因在“络病”。络脉与经脉是相对而言[9]。《灵枢·脉度第十七》云：“经脉为里，支而横者为络，络之别者为孙。”从形态上分析，经脉较为粗大，是主干，贯通全身，络是细小支横别出的脉络，如网络纵横交错[10]。络脉具有运行气血，输布津液等功能，它是气血津液运行输布的枢纽。气血津液只有流经络脉，进行渗濡灌注，脏腑器官才能发挥正常功能。络脉微细迂曲，交错纵横，分布于人体全身，一旦气血津液流通受阻，气机不畅，郁滞经络，便形成瘀血、痰湿等病理产物，久久相互交错，最终络脉失和，不通则痛，出现疼痛症状。病久或痛久不愈，络脉失和，脉道损伤，气血运行不畅，成痰成瘀，瘀痰并行阻滞脉道，发为络病。治疗方面，叶天士认为，络病非草木之品所能奏效，惟有血肉有情之虫类药物方可入络搜风、涤痰通络，将潜伏于内的风痰瘀剔逐于外。伍大华等[11]认为头痛日久必入络，络脉不通，不通则痛，加之情绪波动为诱发因素，同时调肝，应用国医大师刘祖贻教授的平肝通络汤治疗偏头痛30例，总有效率达到96.7%；张树森等[12]认为偏头痛属于络病范畴，进而阐述脑络的由来，脑络的病理生理变化，提出偏头痛时，脑络常由功能性异常演变成器质性损害，针刺防治时应随机应变，动态调整。郑教授治疗偏头痛多选用蜈蚣、全蝎、水蛭、地龙、穿山龙、穿山甲等血肉有情之虫类药物。

2 典型病案

患者男性，23岁，郑州大学大三学生，2012年5月28日就诊。患者诉发作性左侧头痛5年，再发2日。5年前受凉后出现左侧头痛，自服止痛药可缓解。以后每遇情绪紧张、受凉、失眠，左侧头痛发作，且逐渐加重，每次持续约3～5 d，严重者左侧头皮麻木，皱眉、睁眼困难，乏力，嗜睡，精神恍惚，经休息、口服止痛药后，逐渐缓解。3月前，熬夜后，上述症状再发，且口服止痛药缓解不理想，特于郑州大学第一附属医院住院诊疗，头颅影像学未见异常病变，脑电图未见异常，诊断为“偏头痛”，予抗癫痫药物卡马西平、营养神经药物神经节苷脂及非甾体类抗炎药（具体不详）等治疗后，症状消失。2日前，与女友吵架后，上述症状再发，经朋友介绍来郑建民教授处就诊，刻见：情绪低落，面色淡白，左侧头痛，头皮麻木，少言，精神恍惚，困倦，舌体暗红，苔薄白，边有齿痕，脉沉细。诊为偏头痛风痰瘀络型，治宜搜风祛痰，通利肝胆，逐瘀通络，予四生散合止痉散加味，处方：制白附子 12 g（先煎），羌活 12 g，黄芪12 g，刺蒺藜 15 g，海蛤壳 20 g（先煎），全土鳖虫8 g，蜈蚣 1 条，川芎 8 g，白芷 12 g，延胡索 15 g，柴胡6 g，甘草6 g。3剂，每日1剂，水煎分早晚温服。服2剂后致电于笔者，明显减轻。随后又服4剂，已全无疼痛感。以后随访，未有头痛发生。

按语：患者偏头痛日久，反复发作，外邪留滞肝胆经之络脉，聚液成痰，风痰瘀络。郑建民教授予四生散合止痉散加减以搜风祛痰，通利肝胆，逐瘀通络。四生散出自宋代苏轼与沈括著《苏沈良方》，由白附子、沙苑子、羌活、黄芪组成，配伍止痉散的全蝎、蜈蚣，多加海蛤壳，再兼顾虚实、寒热，随证加减。整方以白附子为君药，祛风痰，通经络，解痉镇痛；臣以沙苑子走肝经疏风、解痉止痛，羌活祛风、除湿、止痛，佐以海蛤壳祛痰，黄芪扶正祛邪；郑教授变散为汤，力道专强，药到病除。

3 结语

郑建民教授认为，偏头痛的主要病邪为风痰，病呈发作性，病位在肝胆经之侧头部位经络，病机为六淫邪气侵袭人体偏头部，郁久形成风痰之邪，客于肝胆经之络脉，正如《临证指南医案·癫痫》言：“内脏不平，经久失调，一触积痰，厥气因风，猝焉暴逆，莫能禁止。”提出“风痰瘀络”辨证思想。治疗以疏风祛痰、通利肝胆、逐瘀通络为大法，临床运用四生散合止痉散加味治疗偏头痛，临床效果明显。郑教授辨证偏头痛思想，携方运用，化难为易。