1例皮肌炎伴吞咽障碍病人的护理

白 蓉，张建华，赵秀兰

山西医科大学第一医院，山西030001

皮肌炎是一组病因不明，以横纹肌为主要病变的非化脓性炎症性肌病[1]，病人主要临床表现是四肢近端、肩部、颈部、髋部肌群进行性无力。吞咽肌受累时病人会出现吞咽困难、吸入性肺炎[2]。皮肌炎病人中，吞咽障碍发生率为10%～30%，发生率居第2位，仅次于肌无力症状[3]。皮肌炎引起的吞咽困难主要因口腔、食管肌肉的动力下降所致。病人的解剖结构、神经功能多数正常。长期吞咽障碍易致脱水、电解质紊乱、营养不良，严重者可继发肺部感染，甚至因窒息而死亡。2021年2月我科收治1例皮肌炎伴吞咽障碍病人，采用激素、免疫抑制剂治疗及护理评估、康复训练，病情明显好转，出院回家继续维持治疗及康复训练。现将护理体会报道如下。

1 病例介绍

病人，男，47岁，2021年2月24日因“颜面部、颈肩背部皮疹3月余，吞咽困难半个月”入院。病人2021年1月初出现颜面部水肿，以双侧眼睑为著，伴左侧肩部皮疹，双手掌指关节伸面红色皮疹，就诊于某医院，诊断为神经性皮炎，给予对症治疗，皮疹未见明显消退，颜面部水肿较前明显加重，于2021年1月15日就诊于我院风湿免疫科。实验室检查：肌酸激酶556 U/L，肌酸激酶同工酶33 U/L，乳酸脱氢酶328 U/L；双侧大腿磁共振成像(MRI)平扫未见明显异常，肌电图未见明显异常，抗核抗体斑点1∶40；肌炎抗体:抗SAE1抗体(+++)，诊断为皮肌炎，给予大剂量激素联合环磷酰胺治疗，皮疹及颜面部水肿较前改善不明显，且逐渐出现腹部、肩部、双下肢肌肉酸痛，伴活动受限。半月前出现吞咽困难、咽喉部不适，伴饮水呛咳，鼻音加重，加用托法替布片，每次5 mg，每日2次，颜面部水肿、皮疹、肌肉酸痛症状好转，但吞咽困难无明显好转，为进一步诊治收入院。病人入院时精神、食欲、睡眠可，大小便正常，体重近1个月下降2 kg。查体:体温35.8 ℃，脉搏97/min，呼吸20/min，血压108/79 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，颜面部、背部、左侧肩部、颈部、双手掌指关节伸面可见红色皮疹；浅表淋巴结未及肿大；心肺腹未见明显阳性体征，四肢关节无肿胀及压痛，双下肢无水肿，四肢肌力正常。辅助检查:咽喉部MRI:①颌面部皮下软组织肌肉信号增高；②双侧颈部多发小淋巴结影；③双侧上颌窦炎。病人入院后给予风湿科炎性肌病护理常规，完善相关检查，继续激素、免疫抑制剂及丙种球蛋白控制病情。经过7 d的治疗及护理，病人病情得到控制，饮水呛咳较前好转，洼田饮水试验评定2级。住院期间未发生吸入性肺炎。皮疹好转，四肢肌力正常，化验肌酸激酶、肌酸激酶同工酶恢复正常，乳酸脱氢酶、血清α羟基丁酸脱氢酶较前下降，病情平稳出院。出院后继续口服激素及免疫抑制剂及补钙治疗，继续进行吞咽功能康复训练，随访半年，病人病情平稳，未复发，吞咽功能逐渐恢复正常。

2 护理干预

2.1 吞咽功能评估及护理

采用洼田饮水试验评估病人吞咽功能，病人洼田饮水试验分级为4级(30 mL温水分2次以上咽下，有呛咳)[4]。根据病人洼田饮水试验结果给予摄食指导及功能训练。

2.1.1 摄食指导

抬高床头，病人取半坐位或坐位进食，控制进食速度。食物选择:按照先易后难的原则，先从进食糊状或浓流质饮食开始，如米糊、藕粉等，如病人经济条件较好，也可应用舒食素、奥特顺咽等，从中稠度开始试用，不宜饮用易引起呛咳的温开水或汤类。随着病人病情好转，吞咽功能恢复，选择有适当黏性且不易松散的食物，如土豆泥、软面条等。指导家属烹饪时根据病人的口味，注意食物的色、香、味和温度。病人进食时，尽量将食物送至咽部，以防溢出。嘱病人进食后勿立即平躺，应取半坐位，进食2 h内勿剧烈活动[5-11]。

2.1.2 吞咽方法训练

①声门上吞咽法，又叫自主气道保护方法，可以减少误吸。方法：病人吸气，屏住呼吸，然后吞咽，吞咽结束后紧接着自主咳嗽这样理论上可以清除咽部得滞留食物[12]。②Mendesohn法：喉部可以活动的病人，护士将食指、中指分别放在病人的甲状软骨、环状软骨上，感觉病人做吞咽动作时喉结上抬时，指导病人保持数秒，或指导病人以舌顶硬腭，然后让病人屏住呼吸，持续数秒；喉结不能上抬的病人，护士上推喉结，感觉喉结开始上抬时，将拇指和食指放在环状软骨下方，轻捏喉结并轻轻往上推，持续数秒。每天1次，每次训练10 min[13]。

2.1.3 吞咽肌群训练

舌肌运动训练：嘱病人舌头向前伸出，左右摆动，舌尖舔上、下唇及上颚。每天三餐前各1次，每次5～10 min。肌群训练：用拇指指腹在面颊部进行环状按摩每天2次。嘱病人能用手指握喉结做上下运动，做空吞咽动作。软腭训练：用冰棉签在软腭上快速摩擦，刺激软腭、咽部引起吞咽[14-15]。嘱病人发出“啊、喔”的声音，软腭就会自动抬高，有利于吞咽，每天3次，饭前30 min进行[16]。

2.1.4 防止窒息

保持进餐环境安静、舒适，嘱病人进餐时勿说话，吞咽困难的病人不能使用吸水管。选择浅勺喂食，注意掌握一口量，从5 mL左右开始，量太少不易引起足够的刺激，量多易发生呛咳。床旁备吸引装置，如病人呛咳、误吸或呕吐应立即让病人取头侧位，及时清理口鼻分泌物和呕吐物，保持呼吸道通畅，预防空息和吸入性肺炎[6]。

2.2 药物副反应观察及护理

病人入院后给予甲泼尼松龙针、丙球蛋白(静脉输注剂型)、免疫抑制剂、补钾、补钙、抑制胃酸等治疗，应用激素治疗期间注意给药时间、剂量，观察药物副反应，特别是应用大剂量激素冲击治疗时需注意观察病人胃肠道反应情况[17]，有无恶心、呕吐、腹部不适，嘱病人便后观察大便颜色、性质，及时发现消化道出血等。给予抑酸保护胃黏膜药物，嘱病人摄入含钾、钙丰富的食物，必要时口服或静脉补钾。告知病人激素治疗期间会出现向心性肥胖、满月脸、多毛等症状，停药后可逐渐消退，减轻恐惧等负性心理。嘱病人注意个人卫生，不去人多的地方，预防感冒，预防感染，护理人员应注意无菌操作，预防感染[8]。

2.3 常规护理

嘱病人注意口腔清洁，勤漱口，预防感染。加强心理指导，引导病人进行情绪控制。保持皮肤清洁，减少皮疹处的外界刺激。尽量避免日光直接照射，外出时戴帽子、手套、打伞等[18]。不进食海产品(鱼、虾、蟹)等易过敏的食物。忌食辛辣刺激食物(葱、姜、蒜等)。少食油腻性食物；勿饱食。禁吸烟、饮酒，不用化妆品、染发剂，避免接触农药及某些装饰材料。

2.4 出院指导

病人出院后仍需继续维持激素及免疫抑制剂治疗，病情改善后减少激素用量，遵循个体化治疗原则；注意休息，避免劳累，预防感染，监测血压、血糖。嘱病人院外规律口服甲泼尼龙片，静脉输注环磷酰胺，半个月1次，定期复查肝功、肾功、电解质、血细胞沉降率、C反应蛋白、心肌酶，定期复查胸部CT,指导病人出院后继续进行主动吞咽肌康复锻炼，防止吸入性肺炎的发生。

3 讨论

人体正常吞咽过程包括口腔准备期、口腔期、咽期和食管期4个部分[19]，受外周神经(三叉神经、面神经、舌咽神经及迷走神经)、脑干吞咽中枢、脑干以上水平的皮质及皮质下中枢控制[20]。口腔的触觉、味觉、温度觉以及各种化学刺激均可促进吞咽反射，使更多的吞咽相关肌肉产生运动，缩短启动咽期反射的时间[19]，加强感觉刺激可以促使口腔更快地感觉到食团的存在，促进吞咽动作的产生。人体口咽腔既是吞咽通道，又是呼吸通道，吞咽功能训练有助于改善皮肌炎伴吞咽困难病人的吞咽功能、防止误吸。宋敏等[21]认为，健康教育在减轻病人焦虑、抑郁，促进吞咽功能康复方面有积极意义，可提高病人对治疗的依从性，消除对进食的恐惧心理，对吞咽障碍的康复有明显的积极作用。通过对该病人的护理，体会到在护理评估的基础上，给予病人部分补偿系统护理，进行摄食训练、吞咽功能训练，强化基础护理、饮食指导、心理护理，病人能够积极配合进行吞咽功能训练，减少了由于饮水呛咳导致的误吸及肺部感染等并发症。及时发现并解决病人的问题，提高护理质量。