从护理角度预防炎症性肠病的复发研究

张亚峰,王海燕,连晋梅,江 霞，张 娜

山西医科大学第一医院,山西030001

炎症性肠病(inflammatory bowel disease,IBD)是一种累及消化道的常见疾病,其发病机制复杂,涉及免疫、肠道微生态、感染、心理、饮食、遗传等多种机制。临床症状多样,包括腹痛、腹泻、黏液脓血便及多种肠道外症状,病程长,易复发,给病人带来极大的痛苦和经济负担。IBD已成为全球面临的严峻挑战,一项包含了1950年—2015年IBD相关文献的系统性分析结果表明,随着时间的推移,IBD的发病率明显升高[1]。在2021年的一项问卷调查中,IBD的高发病率,已经超越病因学探究、妊娠及儿童用药选择、药物可及性、病情监测系统建立等诸多热点,被全球消化科医师评为IBD最严峻的挑战和最急需解决的问题[2]。IBD疾病谱主要包括溃疡性结肠炎(ulcerative colitis,UC)和克罗恩病(Crohn′s disease,CD),二者均属于慢性疾病,临床上极易复发。溃疡性结肠炎全球复发率为73%[3]。有研究表明,溃疡性结肠炎病人即使达到临床和内镜下缓解,总体复发率仍高达31.7%,4年复发率为40.1%[4]。对于已经达到组织学愈合的溃疡性结肠炎病人,仍有40%～50%的病人存在持续的组织学炎症活动。克罗恩病可以累及消化道的任何部位的慢性非特异性炎症性疾病,尽管有多种药物治疗手段,但高达90%的克罗恩病病人在病程后期需手术治疗[5]。而术后5年复发率为32%,10年复发率为44%,内镜下复发率高达80%[6]。预防IBD的复发,需要合理的药物治疗,同时也离不开积极的护理干预。现对预防IBD复发的护理措施做一综述,旨在通过护理人员的参与,降低IBD的复发风险。

1 提高病人的疾病认知水平

IBD是一种病因未明、可累及多系统的慢性炎症性疾病,病情复杂,病程漫长,其治疗药物种类繁多,副作用明显,一旦随意停用或加减药物剂量,均可导致疾病反复,甚至危及生命。对于初次发病、病情较轻的病人,药物治疗往往疗效明显,但仍需要维持治疗以预防复发。然而,有研究表明,76.9%的溃疡性结肠炎病人对该病维持治疗的重要性认识不足,轻易中断治疗,从而导致复发[7]。IBD虽然不是致命性疾病,但是长期病情反复、炎症活动,可以增加结直肠癌的发病率,因此,护理人员需要向IBD病人说明病程特点,强调维持治疗的重要性,明确症状好转并不代表治愈。此外,吸烟、饮酒、劳累、进食海产品的生活习惯也可导致病情反复。护理人员应向IBD病人指出可能加重病情或导致复发的各种危险因素,指引病人规避相关风险,从而降低复发率。大部分IBD病人由于病情影响,存在焦虑或抑郁情绪,而这种不良情绪亦可导致病情反复[8]。针对心理压力,护理人员应与病人沟通,引导病人正确认识病情,减轻焦虑抑郁情绪,树立信心配合治疗。

对于育龄期女性IBD病人,其担忧的主要问题包括病情活动对妊娠不良结局的影响、药物治疗对胎儿发育的影响、IBD的遗传性,这些担忧可能增加病人的焦虑情绪,甚至促使病人主动不育[9]。护理人员应该指导病人正确认识IBD病情与妊娠的关系。对于缓解期IBD病人,其生育能力和妊娠结局与正常人群无明显差异[10]。病人通过妊娠咨询,选择合适的妊娠时机、备孕前及妊娠期药物调整、严密的病情监测,完全可以达到与正常人相当的妊娠成功率[11],对于5-氨基水杨酸和糖皮质激素可达到控制病情的IBD病人,可以正常哺乳[12]。

此外,提高病人对IBD合并症的认知、尽早发现IBD合并症并及时就医对预防疾病进一步发展至关重要[13]。对IBD病人进行治疗方面的相关护理指导,使病人在用药前知晓可能出现的不良反应,掌握保留灌肠的正确操作方法,对提高疗效、预防复发具有重要作用[14]。

2 提高病人依从性

充分调动病人的主观能动性,有利于控制和减少病情复发。依从性是指病人依照医师制定的治疗方案及健康教育,合理服用药物,规避不良风险,进行定期随访。良好的依从性是治疗成功的关键。由于IBD病程长、药物费用昂贵、药物可及性差,很多病人容易出现随意减量甚至停用药物的情况,进而前功尽弃,导致病情加重或反复[15]。有研究表明,院外溃疡性结肠炎病人中,只有47.1%的病人具有良好的依从性[16]。在新型冠状病毒肺炎疫情期间,10.5%IBD病人停止或者延迟药物治疗,61%IBD病人去医院随访受到影响[17]。病人依从性差的原因主要包括药物昂贵、副作用大、对疾病预后无信心、缺乏社会家庭支持。病人对疾病知识掌握越多,依从性越好,治疗效果越好。研究表明,对溃疡性结肠炎病人进行护理干预,可以提高依从性,降低溃疡性结肠炎复发率[18]。个性化护理是指以病人为中心的护理模式,兼顾病人生理护理和心理护理,对不同的病人制定个性化护理方案。研究表明,个性化护理方案可以提高病人的遵医行为,降低疾病的复发率[19]。健康教育是通过有计划的教育指导,改变病人的不良生活方式,规避相关风险,提高生活质量。互动式健康教育是在健康教育的基础上,通过病人与医护人员建立联系,以病人病情进展为依据,提供的个体化健康教育。互动式健康教育可以提高病人对疾病知识的掌握程度,提高依从性,有利于临床诊疗活动的开展[20]。

3 加强心理护理

由于IBD病情的迁延不愈、反复发作,对病人的正常生活和工作造成很大的困扰,同时带来了巨大的经济压力。因此,很多IBD病人容易出现焦虑、抑郁的不良情绪。而严重的不良情绪可以通过神经内分泌免疫系统影响肠道炎症,不仅会增加治疗难度,还会影响康复进程[21-22],造成恶性循环。瑞士的一项研究表明,轻度抑郁可以提高病人的就医依从性,但严重抑郁情绪和IBD的病情活动密切相关,且是病情复发的强烈预测因素[23]。IBD合并焦虑或抑郁增加了住院率和急诊就诊的风险,且大部分病人无法获得必要的心理治疗[24]。最新的研究表明,新型冠状病毒肺炎疫情期间,IBD病人合并焦虑的发病率明显升高,同时消化道症状也明显增多加重,而与病人进行心理方面的指导可以降低不良情绪的严重程度和发生率,减少IBD症状的出现[25]。护理人员在合适的时机,通过了解病人的情绪状态,对病人相关的疑惑和担忧进行解答与安抚,可以改善病人的焦虑、抑郁情绪,提高依从性和生活质量[26]。聚焦解决护理模式干预是聚焦于每位病人的个性化需求,通过描述具体问题、构建合理目标、探究例外情况、实施及时反馈、评价和改进5个步骤,帮助其建立有效应对问题的方案。护患双方共同制定护理方案和目标,鼓励病人主动参与自身治疗,从而激发病人积极参与疾病康复的行为潜能[27]。研究表明,聚焦解决护理模式可以提高病人生活质量,改善不良情绪,提升幸福感[28]。

4 注重营养护理

IBD病人营养不良的发生风险显著高于非IBD病人,其中,克罗恩病的营养风险为64.6%，溃疡性结肠炎为45.4%,而在体质指数<18.5 kg/m2的IBD病人中,营养不良风险高达95.7%[29]。营养不良既是IBD的结局,也是IBD病情反复加重、合并感染的重要原因。IBD病人发生营养不良的原因包括摄入不足、吸收障碍、丢失过多、消耗增加等多个环节[30]。营养评估是IBD病人护理的关键项目,营养状况评估包括以人体指标测量为主的静态评估和以生化检测为主的动态评估[31]。IBD病人的饮食护理以高热量、高营养、易消化饮食为主,严格限制脂肪摄入和高纤维素饮食,严禁咖啡因、辛辣刺激食物，严禁摄入过多产气食物,遵循少食多餐的原则,记录食物日记,严格避免过敏食物[32]。合理的营养护理对于提高IBD病人的生活质量、降低病情反复及合并症的发生风险具有重要作用。

5 总结与展望

综上所述,通过积极的护理,改善病人对疾病的认知,提高就医依从性,降低焦虑、抑郁等不良心理体验,给予适当的营养支持,可以减少IBD病人的病情反复,从而提升幸福感,提高生活质量。最近的研究提出中医辨证施护亦可降低IBD复发率,但需要更多研究证实。英国胃肠病协会提出的IBD专科护理站点的建立,不仅可以提高IBD整体的护理质量,降低病情反复的风险,而且可以提高整个社会对IBD疾病的认知和治疗的参与度[33],预防疾病的发生,这一方式值得在我国进一步研究和借鉴。