参苓白术散治疗颈髓损伤致抗利尿激素不适当分泌综合征1则*

李庆兵，何成奇

（四川大学华西医院康复医学中心，康复医学四川省重点实验室，成都 610000）

抗利尿激素不适当分泌综合征（SIADH）指抗利尿激素（ADH）分泌异常增多或活性超常，致排水减少、尿钠升高以及等容量性低钠血症等临床表现的综合征，是低钠血症病因之一，占低钠血症1/3[1]。颈脊髓损伤患者低钠血症发生率在45%～100%[2]，因发病隐匿，临床症状不典型，易被忽视导致治疗不及时，如严重低钠血症不及时纠正可加重脊髓损伤，产生严重临床后果[3]。严格控制入液量及补钠为SIADH主要治疗方法[4]，但限制水量使患者口渴阈值下调，口渴感越来越强烈，致依从性差。笔者采用经方参苓白术散治疗1例SIADH患者，患者低血钠及口渴等症状明显改善，现报道如下。

1 典型病案

患者男性，50岁，2020年4月14日首诊。既往就诊经过：1个月前高处坠落致颈髓损伤，外院行“颈后路颈椎（C）3～5后椎板切除减压、C3～6侧块螺钉内固定、C 3～6侧块间植骨融合术”，术后长期低血钠，院外诊断脑耗盐综合征（CSWS）。患者于2020年4月4日以脊髓损伤收入本院康复治疗。住院辅助检查：4月5日血浆钠128.8 mmol/L，结合既往CSWS诊断，连续3 d补液补钠治疗，复查血电解质血浆钠逐渐低至122.6 mmol/L，伴意识淡漠，轻度嗜睡，患者临床表现与CSWS不符，疑似SIADH。经内分泌科会诊，排除甲状腺疾病与药物源性低钠，且尿液渗透压大于血浆渗透压，血灌注、小便正常，补液后血钠逐渐降低伴意识障碍，综合上述表现诊断为SIADH，行限水控液治疗（24h入量800～1 000 mL以下），治疗后意识改善，血浆钠逐渐恢复至134 mmol/L。首诊主诉：口干、纳差、乏力1周。现病史：控水1周以来，出现口干不思饮水，乏力，食少，腹胀，心悸。查体：C4及以下肢体深感觉减退或消失，双上肢肌力2-级，余肌力0级，大小便障碍。中医四诊：舌质红、少苔，脉细。西医诊断：1）颈部脊髓损伤。2）抗利尿激素分泌异常综合征。中医诊断：1）痿证。2）渴症（脾阴虚）。治以益气养脾宁心，以参苓白术散加减。处方：党参15 g，茯苓15 g，炒白术20 g，炒白扁豆 20 g，炒陈皮 10 g，山药 20 g，砂仁15 g，薏苡仁 15 g，桔梗 15 g，隔山撬 20 g，建曲15 g，炒九香虫 20 g，煅龙骨30 g，煅牡蛎 30 g。6剂，每日1剂，水煎服分3次服用。

2诊（2020年4月22日）：四肢肌力、大小便同前，口干、乏力、心悸明显改善，食量增加，舌淡红，薄苔，脉细，血浆钠134.7 mmol/L。继续以首诊方参苓白术散巩固治疗，6剂，每日1剂，代煎分3次服用。2020年4月30日出院前随访，患者未诉口干、心悸、乏力，食量正常，舌淡红，薄苔，脉缓，嘱患者继续服用此方10剂巩固治疗。

2 讨论

颈部脊髓损伤后低钠血症属中枢性低钠血症，机制十分复杂[5]，包括 SIADH、CSWS[6-7]，两者区别在于体内水相对过多或过少[8]。CSWS以低钠血症和脱水为主要表现[9]，轻度表现为疲劳、乏力、头痛嗜睡、恶心呕吐、肌肉痛性痉挛、神经精神症状和可逆性共济失调等，严重可发展为脑水肿、颅高压和脑疝，导致意识障碍、癫痫发作等危害[10]。SIADH属等容量性低钠血症，可出现纳差、乏力、恶心呕吐、谵妄、抽搐、脑疝、昏迷甚至死亡，其血钠水平越低，临床表现越明显、越严重。临床可通过尿量和试验治疗鉴别[8]：1）SIADH尿量少或相对正常，CSWS尿量显著增多。2）试验性治疗确诊：①等渗生理盐水静脉补液改善为CSWS，反之则为SIADH；②限制液体试验：血浆渗透压增加尿钠排出减少为SIADH。SIADH 诊断标准[11]：1）血钠降低（小于 130 mmol/L）。2）尿钠增高（大于30 mmol/L）。3）血浆渗透压降低[常小于275 mOsm/（kg·H2O）]。4）尿渗透压大于100 mOsm/（kg·H2O），可高于血渗透压。5）无低血容量表现（血尿素氮、肌酐、尿酸下降）。6）除外甲状腺功能减退、肾上腺皮质功能减退、利尿剂使用等原因。SIADH西医主要治疗方法为严格控制入液量及补钠，轻中度SIADH患者限制水量摄入800～1 000 mL/d，严重低钠血症者静脉输注高渗盐水联合限水及利尿治疗[4]。由于SIADH病情常随原发病的进展而加重，在治疗SIADH的过程中，要尽快明确病因，纠正低钠血症，避免因血钠水平升高过快而引发的严重渗透性脱髓鞘综合征[12]。根据2013年公布的美国低钠血症专家共识指南[13]，部分患者存在限水控液不耐受、依从性差等特点，导致低血量控制不满意。郭晓[14]对73例SIADH患者进行辨证分型，发现脾胃气虚证最多，其次是气滞痰阻证、气血两虚证、阴虚内热证，男性多于女性。单纯限水、服用钠盐、托伐普坦治疗均有效，限水治疗安全性高，但患者依从性差，临床疗效较服用钠盐、托伐普坦疗效差。疗效按中医证型分析，气滞痰阻证有效率最高，脾胃气虚证最低。

口渴是临床上常见自觉症状，反映了人体津液的盛衰及输布状况，其病因多涉及热伤津液、津液代谢障碍。SIADH以低血钠为临床表现，多见口干渴，中医属渴症范畴，是津液运行失常导致的疾病。脾居中焦，为太阴湿土，土湿则滋生万物，脾润则长养脏腑，只需燥湿相宜。脾阴是脾阳运化的物质基础，脾阳是物质运化的动力，两者对立统一，方有运化之功用。正如《素问·经脉别论》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。”《素问·五运行大论》云：“脾其性静兼，其德为濡，其用为化。”《局方发挥》提及：“脾土之阴受伤，传输之官失职。”本案患者以口干不欲饮，倦怠乏力，食少纳呆，腹胀，心悸，舌质红、少苔，脉细为表现，探其病因为日久津液摄入不足，使脾失濡养而伤及脾阴，津液运化失司，脾不升清而口干、食少、腹胀及纳呆。病机为脾阴受伤，脾不升清而口干渴。

脾阴虚渴者以阴虚为本，口渴为标，《灵枢·经脉》云：“虚则补之。”故治疗当滋补脾阴、生津润舌。《慎柔五书》记载：“淡养胃气，微甘养脾阴。”《黄帝内经》云：“脾欲缓，急食甘以缓之。”“欲令脾实，宜甘宜淡”，故甘淡属土养脾阴，选方采用参苓白术散甘淡实脾。参苓白术散出自《太平惠民合剂局方》，曰：“脾胃虚弱，饮食不进，多困少力，中满痞噎，心忡气喘，……久服养气育神。”本案方中党参、山药、炒白扁豆、桔梗补中、益气、生津；茯苓、炒白术、炒陈皮、薏苡仁理气、燥湿、健脾；砂仁、隔山撬、炒九香虫、甘草甘温求阴；煅龙骨、煅牡蛎镇静宁心安神，全方甘淡实脾，养脾阴而助运化。《素问·太阴阳明论》曰：“脾者土也，治中央，常以四时长四藏。”脾主运化和升清，脾失健运则清气不升浊气不降，出现诸多不适，临床常调脾脏，治一脏以调四脏。甘淡实脾为脾阴虚的治疗法则，参苓白术散甘补脾阴，淡渗湿浊甘淡相合，契合脾喜燥恶湿之性，补而不腻，运而不燥，健脾渗湿，守中化阴，固守中州；淡性升浮，引脾之津液精微上输于肺，下输膀胱，通调水道，水精四布；甘温并用，阳中求阴使脾阴得阳升而泉源不竭，终而“阴平阳秘，精神乃治”。中医药治疗疑难杂病疗效确切，临床应关注患者症状，明病机，精辨证，巧组方，充分发挥中医药优势，解决医学难题。