冉颖卓治疗更年期失眠验案3则*

陶媛媛 ，冉颖卓 ，陆源源 ，沈宝华 ，邵鑫

（1.南京中医药大学，南京 210023；2.南京中医药大学附属南京中医院，南京 210001）

更年期失眠是指女性在绝经期前后，出现的以不能获得正常睡眠为特征的一类症状性疾病。多项研究数据显示[1-3]，女性更年期是女性各阶段中失眠率最高的时期，失眠发生率约为 37.0%～75.0%，在中国约为27.8%～60.0%。女性出现的一系列更年期症状，与卵巢及性激素的改变、神经内分泌的改变，包括免疫功能变化、自由基影响、血管舒缩因子影响、细胞凋亡学说，甚至负性生活方式等均相关[4]。现阶段对于更年期失眠的治疗，西医多采取激素/激素替代方法治疗[5]，但长期应用容易引起人体局部失调，导致相应的不良反应，比如意识模糊、精神病样反应、眩晕、共济失调、头痛、嗜睡、肌力减弱以及依赖性和失眠症反弹。

中医认为更年期失眠可归属于“不寐”“绝经前后诸证”的范畴，其临床主要表现为更年期妇女的睡眠质量不高，睡眠时间不够，不易入睡，睡后易醒，醒后难以入睡，或时醒时睡，严重者可彻夜不眠。更年期失眠与临床上见到的内科失眠虽有相通之处，但因其发生在妇女的特殊阶段，故有其独特之处。目前临床上众多医家认为肝肾不足是女性更年期失眠的发病基础，即更年期失眠与肝肾功能衰退有相关性，在论著中多强调以补益肝肾为基础，结合从神论治[1]。

更年期失眠的治疗，西药虽疗效确切，但有不可避免的不良反应；中药蕴含了多途径、多环节、多靶点的药理作用，并且疗效稳定、不良反应少，在临床治疗中占据了独特的优势[6]。冉教授从事中西医结合治疗内分泌疾病研究多年，临证善用辨证配伍治疗更年期失眠，临床上取得了良好的疗效。更年期失眠临床上常见以阴血亏虚、肾阴不足为基础，证型以心肾不交、肝郁气滞、痰热内扰、阴阳两虚型失眠多见，笔者有幸亲聆教诲，跟随导师临证，获益良多。现选录3个临证验案试述如下。

1 病案1：心肾不交证

患者女性，56岁，2016年12月14日初诊。患者2月前因倒夜班出现失眠，心烦不寐，五心烦热，入睡困难，服用艾司唑仑，每晚2 mg，能够入睡，易醒，若不服用则无法入睡，纳可，二便调，舌质红，苔薄，脉细数。处方：黄连6 g，肉桂3 g，知母 10 g，黄柏 6 g，熟地黄 10 g，山药 10 g，山茱萸 10 g，酸枣仁50 g，首乌藤30 g，柏子仁 10 g，珍珠母（先煎）10 g，莲子心5 g。每日1剂，共7剂，水煎分服。药后患者烦热好转，睡眠情况明显改善。

按语：本案中患者虽因生活习惯改变导致失眠，究其本质，因其年近六旬，肾阴亏虚，久致阴虚阳亢，阳不入阴，虚火上扰而出现心烦不寐。《备急千金要方·心脏》曰：“夫心者火也，肾者水也，水火相济。”因更年期妇女肾精亏损，肾水不足，肾精不能上承于心，心气无法下交于肾，肾无心阳之温煦则水寒，心无肾阴之滋润则火炽，心肾失交，水火不济，心神不养，导致不寐。对于心肾不交之不寐，冉教授在选用交泰丸交通心肾的同时，加用知柏地黄丸滋阴降火。交泰丸，组方源自《韩氏医通》，全方只有两味药组成，黄连和肉桂，且两药用药比例为10∶1，常用于治疗失眠、抑郁症、围绝经期综合征等，均取得良好药效[7]。方中黄连苦寒，入少阴心经，降心火；肉桂辛热，入少阴肾经，取引火归元之意，暖水脏；黄连、肉桂合用交通心肾，使心阳下暖肾水而肾水不寒，肾阴上济心阴而心火不亢，寒热并用，水火既济。有药理研究发现交泰丸可有效调节下丘脑-垂体-肾上腺轴激素水平，从而发挥交通心肾治疗失眠的作用[8]。

本方中黄连、肉桂比例灵活选用了2∶1，临床上因黄连大苦大寒，过服久服易败胃，且药味多苦，针对更年期妇女多阴血亏虚、肾阴不足的特点，配以知柏地黄丸滋阴降火，效果更佳，黄柏、知母清热泻火，生津润燥；熟地黄、山药、山茱萸滋阴补血，益精填髓。其审机准确，用药精当，药证相合，故取效迅速。临床上患者若入睡困难，醒后难以入睡，可加煅龙骨、煅牡蛎、珍珠母镇惊安神；若使用煅龙骨、煅牡蛎后疗效仍欠佳，或患者彻夜难眠，可加紫贝齿、生牡蛎、生龙骨重镇安神；若病程日久，反复发作，产生恐惧、焦虑等心理，可加远志、茯神、石菖蒲安神定志。

2 病案2：肝郁气滞证

患者女性，58岁，2016年9月19日初诊。患者失眠10余年，已绝经8年。夜间仅能入睡1～2 h，平素性情抑郁，二便尚调。舌淡红，苔薄白，脉细弦。处方：炒柴胡6 g，当归10 g，炒白芍6 g，炒白术10 g，茯苓 10 g，薄荷 5 g，酸枣仁（先煎）60 g，合欢皮10 g，茯神 10 g，珍珠母（先煎）30 g，景天三七 10 g，炙甘草5 g。共14剂，水煎服，每日1剂，睡前服用。2016年10月10日复诊，患者诉服药后大便次数增多，纳可，睡眠较前有所改善，舌淡红，苔薄，脉细弦。上方加佛手6 g，首乌藤30 g，改当归为6 g。继服14剂巩固疗效。

按语：七情内伤是女性更年期失眠的发病诱因[9]，而女子以肝为先天，肝藏血，主疏泄，调情志。《血证论·卧寐》曰：“肝病不寐者…魂不入肝，则不寐。”患者平素性情抑郁，情志不遂，肝气郁结，郁而化火，郁怒伤肝，致肝郁血虚，扰动心神，神志不宁而不寐。但考虑患者自48岁至今失眠日久，处于绝经期前后，天癸气血渐衰，月经紊乱，身体及心理上同时出现变化，较常人更为敏感，易因社会、家庭因素引起情志不畅、思虑过度而造成肝郁气滞，魂不入肝，不得入眠，虽以肝郁为标，但不可忽视患者阴血亏虚之本质。故选用逍遥散加减以疏肝解郁，养血健脾。方中柴胡疏肝解郁；当归、白芍，与柴胡同用，补肝体而助肝用，使血和则肝和，血充则肝柔；肝木为病，易于传脾，脾胃虚弱，用白术、茯苓健脾益气；薄荷疏散郁遏之气，透达肝经郁热；合欢皮、茯神宁心解郁，安神定志。另本方中配伍大剂量酸枣仁，因其味甘酸，除了养心补肝，宁心安神功效外，还具有敛阴生津、收敛止汗之功。《神农本草经》曰酸枣仁“补中，益肝气……助阴气”，张仲景用之以补益肝血，养心安神，轻清虚热，以治虚烦不寐。

此外，冉教授认为本案患者失眠日久，为长期顽固性不寐，多与脏腑气血失和有关，易久病生瘀，宜加景天三七以活血化瘀，景天三七味酸、平、无毒，与三七相比，还具有安神的功效，较多应用于失眠[10-11]。倪立群等[12]对于顽固性失眠考虑从瘀论治，临证多选用血府逐瘀汤加减，有较好的临床疗效，且不良反应小，依从性好。故对于顽固性失眠患者，临床上酌情添加活血化瘀药物能取得不错的疗效。全方既疏肝解郁，又养阴安神，标本同治，故获佳效。2诊时患者病情好转，加佛手配合柴胡加强疏肝解郁之功，并兼以理气和中；加首乌藤配合酸枣仁养血安神，助睡眠。根据临床症状，若见肝郁血虚内热证，症见烦躁易怒，自汗盗汗者，可加牡丹皮、山栀子疏肝清热。

更年期妇女平日情绪本就不易宣泄，忧思郁结，除肝郁气滞证，按五行相乘关系，肝郁乘脾，脾失健运，痰饮内生，日久则成顽痰，肝经郁热，痰热内扰，而痰热是导致失眠的常见病理产物。《景岳全书·不寐》引徐本皋曰：“痰火扰乱，心神不宁，思虑过伤，火炽痰郁而致不眠者多矣。”冉教授临证常选用黄连温胆汤加减以清心降火，涤痰安神，使火降而痰得以祛，神得以安。《证治会补·痰证》曰：“痰得火而沸腾，火得痰而煽炽……治者欲清痰之标，必先顾其本。”

3 病案3：阴阳两虚证

患者女性，44岁，2016年3月21日初诊。患者诉40岁起月经不调，现已经绝经2年，常感烘热，汗出，多梦，早醒，精力差，腰酸，耳鸣，大便3～5次/日，散溏，小便调，舌尖红，苔薄，脉弱。处方：仙茅6 g，仙灵脾 10 g，巴戟天 10 g，生地黄 10 g，当归 6 g，知母 10 g，浮小麦 30 g，怀牛膝 30 g，煅龙齿 30 g，山药10 g，茯苓 10 g，炒薏苡仁 30 g，桂枝 6 g，白术 10 g。共7剂，水煎服，每日1剂，睡前服用。2016年3月28日复诊，患者诉服药后汗出减轻，睡眠改善，继服前方7剂巩固疗效。

按语：患者自40岁起便月经不调，因其素体阴虚，久则阴损及阳，使阳气无所依附而耗散，或致其化生不足，在阴虚的基础上又造成了阳虚，最终致阴阳俱虚。《素问·阴阳应象大论》记载：“年四十，而阴气自半也，起居衰矣。”肾阴阳两虚既可见“阴虚生内热”，症状为手足心热，头晕耳鸣，盗汗，舌红苔少，脉细数，尿少而黄；亦可见“阳虚生内寒”，症状为腰酸怕冷，四肢乏力，两足欠温，舌淡苔薄，脉沉细，尿多清长[13]。该患者常感烘热，汗出，舌尖红为肾阴虚之证候；腰酸乏力，耳鸣，大便散溏，苔薄，脉弱则为肾阳虚之证候，正与之相应。治以调整阴阳，养心安神为主，方选二仙汤加减。方中仙茅、仙灵脾、怀牛膝、巴戟天温肾补阳，益精填髓；知母滋肾养阴，清热泻火；佐生地黄、当归补血养阴，调理冲任。有学者认为中焦脾胃与更年期发病有密切关系，因“胃不和则卧不安”，故配伍中应加入健脾理气、化湿和胃之品[14]。冉教授认为更年期失眠虽多考虑与肝肾相关，但中医认为人是一个整体，“肾为先天之本，脾为后天之本”，脾胃转化水谷精微须借助于肾阳的温煦，而肾的精气则有赖于水谷精微的培育和充养，精血同源，精血互生，故脾胃之功亦重要，对于肾阴阳俱虚的患者，配以健脾益胃之山药、白术、茯苓、薏苡仁等，效果更佳。此方使阴阳得以交合，心神得以温养，心神得安，睡眠安宁。若临床上兼见自汗、盗汗，可酌情添加浮小麦、糯稻根、煅牡蛎固表收敛，养阴止汗。

4 讨论

笔者在常年跟师抄方过程中发现，其临床治疗更年期失眠过程中喜用药对酸枣仁、首乌藤，根据病症轻重，酸枣仁剂量可达10～60 g不等，首乌藤10～30 g不等。遂查阅相关资料后发现，首乌藤，味甘、微苦，性平，归心、肝经，具有养血安神作用，用于阴虚血少所导致的失眠为主，对于治疗老年性失眠常常效果显著[15]。《本草正义》曰：“夜交藤，今以治夜少安寐，盖取其能引阳入阴耳……供佐使之助，因是调和阴阳者，故亦有利无害。”酸枣仁味甘、酸，性平，归肝、胆、心经，具有养心安神、益阴敛汗的作用，有研究表明酸枣仁中含有对中枢神经系统起作用的黄酮类、皂苷类化合物，具有镇静、催眠、抗抑郁作用，且对人体无明显的毒副作用[16]。两药配伍具有滋心阴，宁心神之功。《素问·上古天真论》曰：“女子七岁，肾气盛，齿更发长……七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。”更年期妇女正值七七前后，肾气亏虚，精血耗损，冲任失调，阴阳失衡，气血功能紊乱，虽亦表现出失眠的症状，但常伴有潮热、出汗、五心烦热、腰膝酸软、月经紊乱等阴虚证的特征性症状，临床上常以酸枣仁、首乌藤相配伍治疗更年期失眠患者，疗效甚佳。而研究发现首乌藤、酸枣仁联合具有改善睡眠障碍的入睡困难及缩短睡眠潜伏期的作用[17]。虽然传统意义上的更年期失眠多虚实夹杂，证型颇多，但根据更年期妇女的独特生理特征，关注其阴血亏虚，肾阴不足的根本，在临床上恪守“治病必求于本”的原则，辨证论治，审证求因，在滋阴养血的基础上灵活运用疏肝、健脾、清热、化痰等法加减化裁，佐以酸枣仁、首乌藤、远志、百合、煅龙骨、煅牡蛎等安神之品，时时注意调和阴阳，达到预期疗效。