嵌合抗原受体T细胞治疗复发/难治滤泡淋巴瘤一例

钱娟 蔡弈峰 徐梦麒 林赠华 曹江 曹鑫 尤学芬

患者，女,55岁,因“发现右腹股沟肿块半月余”于2013年8月入院。患者入院前半月余无意中发现右侧腹股沟肿块，约鸽子蛋大小，自行服用抗生素无明显好转，因此至我院门诊查血常规示：WBC计数 16.4×109/L(4.0～10.0×109/L，括号内为正常参考值范围，以下相同)，淋巴细胞比例81.5%(20%～50%),Hb 109 g/L(110～150 g/L),PLT计数133×109/L(100～300×109/L)。肝肾功能、输血系列及免疫球蛋白均正常。胸部CT检查示：颈根部、两侧腋下、上纵隔及内乳淋巴结肿大。超声检查示：双侧颈部、锁骨上、腋下、腹股沟、腹腔可见肿大淋巴结，最大为45 mm×15 mm，位于腹主动脉旁。骨髓涂片检查示：幼稚淋巴细胞占4%,小淋巴细胞占63.5%,考虑淋巴细胞增殖性疾病。骨髓流式细胞术检查示：B淋巴细胞占38.99%，细胞表达CD5(-)、CD19(+)、CD10(-)、CD20(dim+)、CD22(dim+)、CD23(部分+)、FMC7(+)、Kappa(+)、Lamda(-)。荧光染色体原位杂交(FISH)结果示：BCL-2/IGH融合基因阳性89%。左颈部淋巴结病理检查示：LCA(+)、CD20(+)、CD79a(+)、Pax-5(+)、BCL-2(+)、CD10(+)、CD5(-)、CD3(-)、CyclinD1(-)，Ki-67约20%+，符合滤泡淋巴瘤2级(滤泡区>75%)。门诊以滤泡淋巴瘤收入我科。既往史和个人史均无特殊。体格检查：T 36.5 ℃，P 80次/分，R 15次/分，Bp 125/80 mmHg。神志清楚，精神尚可，营养中等，全身皮肤黏膜无黄染，可触及多处淋巴结肿大，最大者位于左腹股沟，约鸽子蛋大小，质韧，无触痛，移动度尚可；心肺听诊无明显异常；腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。初步诊断：滤泡淋巴瘤(2级)Ⅳ期A组；体能状态评分(ECOG)1分，滤泡淋巴瘤预后指数(FLIPI)3分，高危。2013年8月30日、9月21日及11月1日予患者R-CHOP方案(美罗华+环磷酰胺+吡柔比星+长春地新+醋酸泼尼松)3个疗程治疗，中期评估淋巴结缩小不明显。2013年11月29日、12月27日、2014年1月24日予患者R-FC方案(美罗华+氟达拉滨+环磷酰胺)3个疗程治疗，6个疗程治疗结束复查超声结果显示浅表淋巴结明显缩小，疗效显著。计划应用美罗华单药巩固维持治疗，但因患者反复发生肺部感染及带状疱疹，单用美罗华1次后未能继续。后予以中药维持治疗并定期随访，2年期间患者病情稳定，骨髓及CT检查提示患者处于缓解期。2015年7月20日患者感胸闷气急，行CT及超声检查示：胸腔积液(以右侧为著)、腹腔积液。腹腔积液流式细胞术检查示B细胞非霍奇金淋巴瘤(B-NHL)占18.05%,骨髓流式细胞见46.61%淋巴瘤细胞。全身浅表淋巴结超声检查提示右侧腹股沟最大淋巴结为43 mm×14 mm，左侧腹股沟最大淋巴结为53 mm×15 mm，考虑疾病复发。先后予以R-GemOx方案(美罗华+吉西他滨+奥沙利铂)、R-smile方案(美罗华+地塞米松+甲氨蝶呤+异环磷酰胺+依托泊苷+培门冬酶)化疗，抽取胸腔积液，并胸腔注射顺铂后，病情好转，但维持时间短，反复多次出现胸、腹腔积液，遂于2015年11月20日、2016年1月4日行R2-CD方案(美罗华+来那度胺+环磷酰胺+地塞米松)2个疗程，2016年3月21日、6月2日及9月9日行R2方案(美罗华+来那度胺)3个疗程治疗，患者病情明显好转，复查CT提示盆腔少量积液，胸腔、腹腔未见积液。复查骨髓涂片未见原始细胞。超声检查未见明显肿大淋巴结，提示疾病再次缓解。2017年10月17日患者复查PET-CT提示两侧颌下、颈动脉间隙、颈后间隙、颈根部、锁骨上区、两肺门、纵隔内、胸骨旁、心膈角区、两侧腋下、腹腔及腹膜后、两侧腹股沟广泛淋巴结肿大、部分融合伴18F-脱氧葡萄糖(FDG)摄取增高，考虑NHL；后腹壁及盆壁下条片状密度增高影(下腔静脉下段及双侧髂血管包绕其中、显示不清)伴FDG摄取增高，考虑NHL；腹腔、盆腔积液较前明显增多。患者再次行淋巴结活检，病理检查结果提示滤泡淋巴瘤(2级)。2017年10月18日、11月24日及2018年1月11日、3月26日患者行R-COEP方案(美罗华+异环磷酰胺+长春瑞滨+依托泊苷+醋酸泼尼松)4个疗程治疗，腹腔积液明显减少,但反复发热并发生肺部感染，血细胞三系明显减少，暂停化疗，出院继续服用来那度胺治疗，但疗效欠佳。

2018年7月31日患者复查超声结果提示大量腹腔、盆腔积液，腹腔积液流式细胞术示B-NHL细胞49.78%，考虑患者已多次化疗并多次复发，不能耐受化疗，且患者既往肺部感染严重，因此考虑行抗CD19嵌合抗原受体T细胞(CAR-T细胞)治疗。2018年8月21日患者行外周血白细胞采集术，以制备抗CD19 CAR-T细胞，因采集的外周血白细胞的数量不足以制备CAR-T细胞，2018年10月31日再次行外周血白细胞采集术。等待CAR-T细胞回输期间，予患者R-COEP方案化疗2个疗程，效果欠佳。于2018年12月3日行FC方案(氟达拉滨+环磷酰胺)预处理，12月7日、8日行CD19 CAR-T细胞回输,分别为1.79×106/kg和5.37×106/kg。3个月后复查超声结果提示腹腔积液较前明显减少，疗效持续约8个月，2019年10月患者发现颈部淋巴结肿大，行PET-CT检查示右侧颌下区、耳后、颈动脉间隙、颈后间隙、颈根部、锁骨上区、左侧颞下窝、左侧腋窝多发增大淋巴结，FDG摄取增高；脾脏后缘局部FDG摄取增高(淋巴瘤浸润)。进一步行右侧颈深部淋巴结切除及病理检查结果示：BCL-2(+)、Bcl-6(生发中心+)、CD10(生发中心+)、CD19(生发中心+)、CD20(散在+)、CD21(FDC+)、CD23(FDC+)、CD22(+)、CD30(散在+)、CD43(部分+)、CD5(部分+)、CKpan(-)、C-myc(散在+)、SOX-11(-)、CyclinD1(-)、Kappa(-)、Lamda(-)、Ki-67(+,热点区约20%)，LM02(灶+)、MUM-1(-)、PAX-5(+)、CD3(部分+)；原位杂交：EBER(-),考虑为低级别滤泡性淋巴瘤(FL)。患者于2019年12月6日行CAR-T细胞单采术，12月25日予FC方案预处理，12月30日、31日回输培养后CAR-T细胞，共输注GEM155/19 CAR-T细胞数2.4×106/kg,回输过程中及回输后无明显不良反应，3个月后复查PET-CT提示全身多发增大淋巴结减少，FDG摄取明显减低，脾脏后缘病灶消失。2020年4月2日、3日行自体造血干细胞采集2次，共采集单个核细胞(MNC)总量2.72×108/kg,其中CD34+总量0.13×106/kg,考虑动员失败。截至2020年10月，患者病情稳定，目前继续随访中。

讨 论

CAR-T细胞是一类经基因工程技术修饰的T淋巴细胞，通过其他载体或病毒将靶抗原受体基因片段转导至正常T淋巴细胞基因序列中并表达特定的CAR，构建特异性CAR-T细胞，从而使其具有特异性识别靶抗原、杀伤肿瘤细胞的功能[1]。目前,对于CAR-T细胞治疗NHL的有效性及安全性也已得到证实[2]。

FL是继弥漫大B细胞淋巴瘤(DLBCL)之后的第二大NHL,占NHL的22%～25%[3-4]。尽管美罗华的问世大大延长了FL患者的总生存(OS)及长期无病生存(PFS)时间,但仍有19%～26%的患者在接受标准方案的治疗后2年内复发，且这部分患者对二、三线化疗药物的反应均不佳[5]。抗CD19 CAR-T细胞疗法已证实对包括FL在内的许多B-NHL的有效性[6]。靶向CD19的CAR-T细胞在体内展现出强大的清除CD19+B淋巴细胞的能力，有望成为B细胞恶性肿瘤的治疗方法[2]。本例患者经多次化疗后淋巴瘤多次复发，依靠化疗难以获得完全缓解，经抗CD19 CAR-T细胞治疗后淋巴瘤细胞浸润的胸腔、腹腔积液明显减少，但遗憾的是疗效维持不到1年，患者颈部再次出现肿大淋巴结，病理检查证实为本病复发。这种现象与文献报道一致，即应用CAR-T细胞治疗后仍存在疾病复发的风险，其主要原因可能是CAR-T细胞进入人体后增殖水平较差，维持时间较短。复发主要分为CD19阳性复发和CD19阴性复发两种，CD19阴性复发的患者预后较差[7]，其机制尚未明确。CD19阳性复发的肿瘤细胞免疫表型与治疗前相同,主要原因在于T细胞功能不良或CAR-T细胞消失较早，再次使用CAR-T细胞疗法是否有效尚存在争议。本例患者于2018年12月7日、8日行抗CD19 CAR-T细胞回输，症状明显改善，但不到1年本病复发，遂于2019年12月30日、31日再次行CAR-T细胞治疗，即GEM155/19 CAR-T细胞治疗，也被称为“加强版”抗CD19 CAR-T细胞治疗，3个月后复查PET-CT显示病灶明显缩小并消失，患者病情稳定，但仍面临疾病复发的风险。有学者提出CAR-T细胞疗法联合自体造血干细胞移植(auto-HSCT)可能作为复发/难治性B细胞淋巴瘤的最佳二线方案，进一步清除体内微小残留病灶[8]，但该患者自体造血干细胞采集动员失败，目前仍在严密随访观察中。

CAR-T细胞治疗能提高B细胞淋巴瘤的缓解率，但治疗过程中可能产生严重的不良反应，主要包括肿瘤溶解综合征、炎症因子释放综合征(CRS)、巨噬细胞综合征、B细胞缺如、低丙种球蛋白血症和神经毒性反应等。据报道，经抗CD19 CAR-T细胞治疗后，分别有13%和28%的B细胞淋巴瘤患者发生3级或更高的CRS和神经系统症状[9],可能原因为CAR-T细胞与其靶抗原结合后导致CAR-T细胞活化并大量释放细胞因子，释放的促炎因子过多则会导致CRS相关的临床症状。本例患者在两次CAR-T细胞治疗后，除一过性的发热外，无明显不良反应，过程顺利。但CRS的反应程度与CAR-T细胞治疗的效果是否相关尚不明确。

CAR-T细胞是治疗复发/难治滤泡细胞淋巴瘤的有效方法，能够降低耐药患者体内肿瘤负荷，甚至达到完全缓解，但短期内复发率较高，因此CAR-T细胞治疗可以作为复发/难治的滤泡细胞淋巴瘤患者挽救治疗的措施，作为造血干细胞移植前的桥接治疗。