衰弱评估在围手术期麻醉管理中的应用

秦超，蒋毅，于泳浩

(天津医科大学总医院麻醉科 天津市麻醉学研究所，天津 300052)

世界范围内，每年有超过20%的老年人(≥65岁)经历外科治疗，随着老年人的增加，该人群围手术期并发症的发生率和死亡风险也增加[1-2]。衰弱是一种涉及多领域、多学科的临床综合症状，这一概念在1978年美国老年联邦会议上被正式提出，主要针对长期需要支持以应对日常生活且存在积累性多种健康问题的老年人。衰弱综合征是一种由于老年人多个系统生理功能和储备能力下降而引起失能和患病风险增高的综合征。衰弱的概念涉及力量、功能和认知，可预测许多手术的术后并发症[3-6]。围手术期麻醉管理包括术前评估、术中管理及术后管理三个方面，而适合老年患者的围手术期工作模式是多学科整合团队共同管理的工作模式。现就目前国际上主流的几种衰弱评估方法进行讨论，结合衰弱患者的病理生理改变及现有的干预措施，为衰弱综合征患者的围手术期麻醉管理提供参考。

1 围手术期衰弱评估的意义

老年患者的术前风险评估在手术评估中尤为重要，目前麻醉医师常用的术前评估方法是美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists，ASA)分级，但其标准笼统，观察者运用ASA健康状况分级上存在主观差异和含糊性。衰弱评估反映的是机体生理储备和承受能力，是对ASA分级的一种有效补充。研究显示，衰弱评估在预测患者发病率、死亡率及再入院率等方面具有重要意义[5]。采用改良衰弱指数(modified frailty index，mFI)评估脊柱手术患者的研究发现，mFI评分越高，术后30 d感染及切口相关并发症的发生率和死亡率也越高[7]；通过对35 334例急诊普外科患者和1 940例肺叶切除患者进行分析发现，mFI评分与术后感染、并发症、死亡率等呈正相关，且总发生率随mFI评分的增高而升高[8-9]。故将衰弱评估加入术前评估可更全面地评估患者的生理状况，提高术前风险评估的准确性，便于及时为衰弱老人提供围手术期干预指导，防止术中及术后并发症的发生，改善患者预后。

2 衰弱综合征的评估方法

目前国际上尚无衰弱评估的“金标准”，两种传统的衰弱评估方法分别是由Fried等[10]提出的衰弱表型(frailty phenotype，FP)和Mitnitski等[11]提出的衰弱指数(frailty index，FI)。近年来，mFI[12]、临床衰弱分级(clinical frailty scale，CFS)[13]、衰弱筛查量表和爱特蒙特衰弱量表等评估方法也得到了各国学者的认同和使用。

2.1FP FP的评估标准主要分为5个方面，见表1。在以下评估项目中，满足两项者为衰弱前期，满足三项及以上者为衰弱。

2.2FI及mFI FI量表主要包括4个方面：心理方面、生活方面、生理功能方面及既往史，总分70分。衰弱指数的计算公式为：衰弱指数=健康缺陷项目分值/总分，通常认为，FI<0.08无衰弱，0.08～0.25为衰弱前期，>0.25提示衰弱[11]。mFI则是由Velanovich等[12]将FI的条目归纳简化后而得到的评估方法。

2.3CFS CFS多用于评估老年住院患者衰弱状况，主要从移动能力、精力、体力活动和功能4个方面将衰弱程度分为9个等级：非常健康、健康、维持健康、脆弱易损伤、轻度衰弱、中度衰弱、严重衰弱、非常严重衰弱、终末期[13]。与其他衰弱评估量表相比，CFS简单有效，在评估急症老年患者上优于其他评估工具[14]。

2.4衰弱的其他评估手段及局限性 在FP和FI的基础上，陆续出现了很多衰弱评估方法。Kaplan等[15]通过CT检测L3椎体平面的肌肉面积和骨密度对肌肉减少和骨量减少进行评估，结果发现，L3椎体平面肌肉减少和(或)骨量减少的患者1年内死亡率较高。此外，也有学者利用麻醉医师所熟悉的超声技术对特定肌肉(股直肌、股中间肌等)的回声强度和功能相关性进行评估[16]。以上影像学方法为衰弱的早期评估提供了新工具。Liu等[17]提出，氧化应激可能是导致衰弱的机制之一，通过检测衰弱、衰弱前期及非衰弱患者的C反应蛋白、白细胞介素-6和肿瘤坏死因子受体2等生物标志物的水平发现，氧化应激标志物的水平与衰弱相关。FP和FI两种评估方法各有特点，目前认为FP和FI可以互补使用[18]。

3 衰弱评估与围手术期麻醉管理

3.1衰弱患者的病理生理改变及干预措施 衰弱与免疫系统变化有关，其特征包括T细胞分布改变和脂肪细胞分泌的细胞因子水平变化。在衰弱患者中发现，肿瘤标志物白细胞介素-6、肿瘤坏死因子-α和C反应蛋白的水平与衰弱的发生具有相关性，如肿瘤坏死因子-α水平升高与70岁以上人群5年内肌肉质量下降有关，并易导致衰弱[19]。促炎状态和免疫改变是衰弱患者病理生理改变的一部分，而核因子κB介导的生物因子转录和免疫调节途径是触发机制之一[20]；此外，氧化应激可能与围手术期患者暴露于高水平的活性氧类有关，活性氧类可改变蛋白质表达，引起DNA损伤，且这种机制与阿尔茨海默病和癌症等多种疾病相关[21]。

近年来，低水平维生素D与衰弱的关系被广泛关注。老年人户外活动量有限(阳光照射不足)，维生素D的合成和代谢效率相对较低，因而易患维生素D缺乏症。维生素D水平可独立预测老年人的死亡率[22]。有学者推测，低维生素D水平与高甲状旁腺激素水平相关，可导致高水平的1，25-二羟维生素D，而1,25-二羟维生素D能提高肌肉的代谢活性，影响肌肉的力量和收缩，调节肌肉蛋白质合成[23]，故可利用这一机制改善老年人群的肌少症及衰弱。

在无干预情况下，衰弱综合征不会好转[24]。目前尚无针对衰弱综合征的干预措施和治疗指南。衰弱的术前干预措施包括体育锻炼、药物治疗和多学科干预[25]。每周3次，每次30～45 min的体育锻炼能够改善和延缓老年衰弱，降低衰弱的发生率[26-27]。每日能量摄入能量≤21 kcal/kg(1 kcal=4.184 kJ)更易发生衰弱，而低蛋白、低维生素C、D、E及低叶酸摄入亦与衰弱独立相关[28]。因此，通过干预择期手术患者的日常生活及运动饮食可改善和延缓衰弱。同时，减少炎症和氧化应激的发生也可有效预防和治疗衰弱[17]。能够直接改善衰弱状态的有效药物较少，现阶段的药物治疗一般针对合并症。

3.2围手术期麻醉管理

3.2.1衰弱与神经系统 临床研究显示，老年衰弱患者术后极易发生中枢神经系统并发症，因此在麻醉方式上，应尽量选择局部麻醉或腰硬联合麻醉，以减轻全身麻醉对中枢神经系统的影响，此外局部麻醉也可降低患者术后病死率和早期术后认知障碍的发生率[29]。当局部麻醉与腰硬联合麻醉不能满足手术要求，需采用全身麻醉时，应根据患者具体情况采用个体化麻醉方案，在药物选择上，应尽量减少患者术中应激，保持循环稳定[30]，减少药物用量，规避药物副作用所带来的风险。此外，在手术方式上，应尽量实施微创手术，减少创伤和术中出血。大手术应常规使用自体血回收，减少库存血的输注，如若发生出血应紧急应对，减少出血时间和低循环状态。

3.2.2衰弱与心血管系统 心血管疾病(cardiovascular disease，CVD)与衰弱相关。研究发现，CVD是衰弱的重要危险因素，亚临床CVD不仅能预估衰弱导致的躯体功能和认知功能下降，可能还是机体认知衰退的危险因素[31]。关于衰弱与CVD的Meta分析发现，社区及老年住院患者CVD与衰弱的发生呈正相关，而步态速度与CVD的发生呈负相关，CVD与衰弱的发生可能互为诱因[32]。Ekerstad等[33]研究发现，患者合并衰弱综合征与院内病死率及长期住院率密切相关，且合并共存疾病时更易导致复发性心肌梗死、血运重建、出血、卒中，甚至死亡。Lee等[34]对预行心脏手术麻醉的患者进行衰弱评估发现，衰弱可作为非年龄相关院内死亡率的预测因子，包括缩短中期生存率及需要长期术后护理。衰弱综合征与心力衰竭共存的病理机制可能涉及炎症反应及自主神经紊乱[35]。衰弱综合征不仅增加了心力衰竭患者的1年病死率，可能还影响了心力衰竭的诊断[36]。炎症反应在CVD的发展中起重要作用，其可能也参与了衰弱的发生机制。衰弱患者炎症反应标志物如白细胞介素-6、C反应蛋白、凝血因子Ⅷ和纤维蛋白原等的水平升高，高水平的炎症反应标志物——肿瘤坏死因子-α可导致肌肉质量及强度降低，其机制可能与促进肌肉细胞中的分解代谢有关[36]。

有证据表明衰弱与高血压密切相关，老年人中衰弱与高血压共病率达到63.9%，这可能与药物依从性低有关[37]。此外，衰弱也与外周血管疾病密切相关，包括由动脉斑块、血栓、动脉炎等导致的主动脉及其外周分支动脉血管狭窄或闭塞性疾病，已证实衰弱是心脑血管疾病的独立危险因素[35]。

3.2.3衰弱与术后镇痛 在术后管理方面，衰弱患者生理储备差，且多合并有其他系统疾病，包括各脏器原有病理生理改变以及新发的疾病状态。围手术期过度应激及炎症反应不仅会延迟术后恢复，亦增加了呼吸系统及循环系统等并发症的发生风险，甚至导致各脏器转变为失代偿状态。因此，制订合理有效的术后镇痛方案(如超前镇痛、多模式镇痛)有利于减轻应激、避免并发症发生及改善预后。

3.2.4衰弱与术后并发症的预测 早期衰弱筛查可为不同患者制订有针对性的干预措施，为更好地全面管理和个体化治疗提供依据。研究证实，衰弱评估可提高已广泛使用的风险评估工具预测的准确度，联合应用的灵敏度、特异度分别为90.48%和63.74%，高于单独应用ASA分级[38]。这意味着衰弱评估结果可以为临床医师提供额外且有价值的风险信息，修正ASA分级的主观偏差，使患者术中风险评估和术后并发症的预测更加切实和精确。衰弱评估结果对术后并发症预测的影响将为外科手术方案和麻醉管理提供数据参考。

4 展 望

目前，国内有关衰弱的研究还处于起步阶段，临床上并未广泛使用，衰弱评估的应用较为局限。术前衰弱评估可能会影响患者的护理方式、临床治疗结果以及术后远期转归。虽然目前已经开发了多种评估工具和方法，但由于评估数据冗长且需要设备，目前尚未对外科患者进行广泛评估。老年衰弱评分量表主要依据对国外研究成果总结归纳，但由于种族、地域以及生活习惯的差异，适用于我国人群的体质量表仍有待建立和完善，只有广泛采集个体化信息，才能够制订出更准确的衰弱评估量表。围手术期的治疗目标不应局限于某种疾病，而应全面考虑患者的功能状态、预期寿命，以使患者获益最大。围手术期麻醉术前评估不仅包括预测疾病本身的病理生理发展状态，还需对患者主观陈述以及精神状态等体征进行综合评估，这些均体现了衰弱评估的必要性。预防衰弱发生、改善衰弱状态、提高衰弱患者的术后生存率并降低并发症的发生率是未来研究的重点，这对于改善患者预后、提高患者生活质量有重要意义。