腹腔镜右半结肠切除术的手术入路及注意事项

张安平 刘宝华

结直肠癌是成人最常见的消化道恶性肿瘤，发病率居我国恶性肿瘤的第三位，其发病率和死亡率逐年升高且呈年轻化的趋势。右半结肠癌约占结直肠癌中的41%，其5年生存率低于左半结肠癌及直肠癌，如何提高病人的预后成为关注焦点[1]。近年来尽管化疗、放疗及基因靶向治疗等不断发展，但右半结肠切除术仍是非转移性右半结肠癌的主要治疗手段。随着腹腔镜技术的逐步发展、规范，腹腔镜右半结肠切除术在国内广泛开展[2]。右半结肠切除术的两种核心手术理念是“全结肠系膜切除术”(complete mesocolic excision，CME)和D3淋巴结清扫术，降低术后局部复发率，提高5年生存率及无病生存率[3-4]。腹腔镜右半结肠切除手术技术、手术入路和步骤的规范化程序化也得到广泛认同。本文主要讨论腹腔镜右半结肠切除的手术入路及注意事项。

一、腹腔镜右半结肠切除术的手术入路

右半结肠系膜解剖复杂，血管变异较大，毗邻器官较多。腹腔镜右半结肠切除则存在多种入路，包括外侧入路，以及根据不同起始入路而形成的联合中间入路。后者包括头侧-中间联合入路、尾侧-中间联合入路以及其他混合入路[5-6]。

1.外侧入路：传统开腹手术常用的入路，腹腔镜右半结肠切除开展初期也沿用该入路。在腹腔探查后，首先确认右半结肠外侧系膜与侧腹壁之间的交界线即为Toldt线，内侧界为黄色的肠系膜及覆盖其上的脏腹膜，外侧界为壁腹膜及其上方白色的腹横筋膜，这一结构在腹腔镜视野下又被称为“黄白交界线”。经由盲肠侧韧带、右半结肠旁沟的“黄白交界线”切开进入右侧Toldt间隙，由外向内先游离结肠及其系膜，再处理右半结肠系膜和中央血管，最后切断肠管。外侧入路具有安全操作性好及学习曲线短的优点，但在手术过程中对肠管系膜的牵拉，解剖标志易发生改变，外科解剖平面难以维持正确而破坏筋膜间隙的完整性，导致出血及损伤腹膜后器官的风险增加。也不符合肿瘤根治的“No touch”原则，目前已较少应用。

2.中间入路：是目前应用最广泛的入路，这有赖于腹腔镜技术的进步和手术理念的完善，以及愈发重视肿瘤根治原则。该入路强调从右半结肠系膜血管根部解剖并结扎，由内向外沿Toldt间隙游离右半结肠和系膜，充分利用胃结肠韧带和侧腹膜，维持结肠系膜的张力，有助于寻找正确解剖平面，充分显露术野，降低出血几率，也有助于减少牵拉导致的肿瘤细胞脱落和血行转移，符合肿瘤根治原则。完全中间入路从系膜前叶打开，肥胖病人系膜肥厚时分离显露肠系膜相关血管则较困难，难以进入正确的解剖平面，手术难度增加。在未明确肿瘤能否根治切除时就先离断病灶所在区域的血管，术者则会非常被动。由于右半结肠血管解剖变异大而增加Henle's干及肠系膜上血管的损伤风险。从十二指肠水平部过渡到胰头表面时也易误入胰腺组织内损伤胰腺导致出血[7]。

国内学者在完全中间入路的基础上，提出“翻页式中间入路”，以“点、线、面”描述其手术解剖过程[8]。“点”是指回结肠血管解剖投影点，以其为起点打开结肠系膜进行游离；“线”是指以肠系膜上静脉为主线，进行结肠系膜各分支血管的解剖结扎以及区域淋巴结的清扫；而“面”是指横结肠后间隙或右结肠后间隙，从横结肠后间隙起，向侧方拓展进入右结肠后间隙。手术过程中病人先取头低脚高位，左低右高15～30度暴露术野而确认“点、线”的位置。以回结肠血管起始点投影处切开后腹膜，寻找并确认肠系膜上血管，以肠系膜上血管为主“线”分离解剖血管，同时清扫血管周围淋巴组织，并于胰腺下缘分离，进入小网膜囊。依次于根部结扎切断各属支血管，进入结肠后间隙，助手向上外方牵拉切开的右半结肠系膜，向上向右拓展，向上游离至十二指肠降段，充分显露胰头，向右侧游离至升结肠外缘侧腹膜处。于回肠系膜根部和升结肠外侧Toldt线切开，进入结肠后间隙并与内侧游离间隙汇合。将升结肠及系膜向下牵拉，离断胃结肠韧带，游离横结肠右段，完成右半结肠及其系膜的游离[9]。该“翻页式中间入路”从解剖恒定的回结肠血管开始，容易寻找到正确的解剖层次，可清晰解剖Henle's干及其分支，可有效避免术中血管损伤。

3.尾侧-中间联合入路：以回盲部为指引充分显露回肠系膜根部与后腹膜的“黄白交界线”,即回肠系膜与后腹膜融合处，打开小肠系膜根部进入融合筋膜间隙，优先分离右结肠系膜后间隙，充分向内侧、外侧和头侧拓展筋膜间隙，内侧至肠系膜上静脉后方左侧并留置纱条标识，外侧一直拓展至右结肠旁沟腹膜返折，上部显露十二指肠及胰头部，沿胰腺前筋膜层向头侧进入胰头及钩突前方，十二指肠外侧沿Toldt间隙分离至结肠肝曲，完成背侧面游离后再转中间入路。该入路以右侧肠系膜根部，脏层筋膜与后腹膜融合形成的“黄白交界线”为切入点，解剖标志清晰，在直视下精准沿Toldt间隙游离，能避免副损伤腹膜后器官，在充分拓展右结肠系膜后间隙再回转至中间入路，易与后方间隙相通，充分显露血管根部进行中央组淋巴结清扫[10-11]。

完全尾侧入路首先拓展右结肠后间隙，进入到胰腺十二指肠前间隙，然后沿肠系膜上血管解剖，结扎切断右半结肠属支血管并完成淋巴结清扫，在处理Henle's干分支时一旦出血，此时由于外侧的侧腹膜未打开，右半结肠系膜后方的近乎密闭空间极易塌陷，操作空间维持困难而不易进行止血[6]。因此临床上通常采用尾侧联合中间入路的混合方式。

4.头侧-中间联合入路：先采取头高脚低位，在横结肠上方，于胃大弯侧血管弓外(扩大右半结肠癌根治术时在弓内)切断胃结肠韧带，进入小网膜囊分离进入系膜间隙，显露横结肠系膜前叶，从上至下解剖、结扎结肠中血管及Henle's干，继续解剖横结肠系膜后间隙直至胰腺下缘。然后采取头低脚高位，手术转向横结肠下区域，再依照中间入路进行解剖，可沿外科干向肠系膜血管根部方向同上述血管进行汇合[5]。从胃结肠韧带进入横结肠系膜后间隙，解剖上容易定位。但需改变体位和反复翻动肠管影响手术的流畅度。若单纯采用头侧入路，进入网膜囊后，寻找 Henle's干和结肠中动脉相对复杂，易造成出血，导致胰颈至结肠中动脉根部间的淋巴结难以彻底清扫[7]。

在临床实践中，每种入路各有优劣，国内外学者更多倾向于选择与中间入路结合的混合入路。无论选择何种手术入路，规范而谨慎地选择入路和施行手术都要以严格遵守肿瘤根治原则，减少手术并发症，提高术后预后为目标。

二、腹腔镜右半结肠切除术的注意事项

右半结肠复杂解剖和肿瘤学特征，在外科手术实践中如何实施CME+D3淋巴结清扫，淋巴结清扫范围的内侧界定以及结肠肝曲癌是否需常规清扫 幽门下淋巴结等均存在一定的争议。

1.D3根治术和CME的差异：右半结肠切除术是实行D3根治术还是CME是关注的焦点之一。日本结直肠癌学会在20世纪80年代提出D3根治术，目的是提高转移淋巴结清除率和降低局部复发率，其清扫范围包括肠旁组(N1)、中间组(N2)和中央组淋巴结(N3)，以及按照胚胎发育理念指导下的膜解剖手术操作规范[3]。2009年德国Hohenberger等[4]提出CME的理念，使结肠癌的切除范围、手术质控得以实现规范和标准化。CME包括两个原则：(1)强调沿着结肠胚胎发育过程中形成的脏层筋膜和壁层筋膜间隙进行锐性分离解剖，将“信封样”的结肠系膜切除及彻底清扫相应的区域淋巴结；(2)高位结扎(central vascular ligation，CVL)相应的结肠主支血管。

D3根治术与CME都强调根据胚胎解剖层面的分离、淋巴结清扫以及根部结扎结肠血管，两者之间无原则上的绝对界限，但侧重点仍有差异。CME 手术侧重点在于结肠系膜切除的完整性，适用于所有肿瘤分期的结肠癌。而D3根治术侧重于结肠血管根部结扎以及中央淋巴结(D3)的清扫，适用于进展期结肠癌。达到 CME 标准并不表示达到了 D3 标准，反之亦然[7]。这两种术式相辅相成，在实施右半结肠切除术中强调通过沿胚胎解剖层面进行完整的肠系膜和结肠切除，同时特别重视在肠系膜上动脉的起始部结扎并切断右半结肠的供血血管，清扫右半结肠系膜根部的第3站淋巴结来达到两种手术理念的融合，且具有良好的肿瘤学结果[12-13]。

2.淋巴结清扫范围：尽管两种手术理念均要求血管根部淋巴结清扫，但对于淋巴结清扫范围的内侧界仍无定论。右半结肠的淋巴引流很少跨越肠系膜上静脉(superior mesenteric vein,SMV)前方向左引流，以SMV左侧作为右半结肠癌切除淋巴结清扫的内侧界而无需裸化肠系膜上动脉(superior mesenteric artery,SMA)具有解剖学依据。完全显露SMV的外科干并在其左侧离断右半结肠的饲养血管才能达到D3淋巴结清扫和中央结扎[14]。胚胎解剖学发现，中肠的根部对于小肠和右半结肠的血液供给及淋巴引流尤为关键，认为D3淋巴结清扫的内侧界位于SMA的左侧。但SMA表面有非常丰富的淋巴组织及神经，术中裸化SMA主干可能增加术后胃肠功能紊乱、乳糜漏、腹泻等的发生率[7]。国内学者推荐右半结肠癌CME手术中淋巴结清扫的边界为彻底清扫外科干表面的淋巴结，显露胰腺颈下缘，裸化外科干、分离Henle's干和结肠中动脉，在SMV左侧缘离断起自SMA主干的各结肠供血动脉根部达到D3淋巴结清扫程度[15]。当术前或术中评估发现SMA表面或周边存在可疑淋巴结，则需裸化SMA。但扩大淋巴结清扫范围并确定清扫内侧界尚需更多循证医学证据支持。

3.是否常规清扫幽门下淋巴结：结肠肝曲癌常会发生幽门下淋巴结转移。右半结肠肿瘤的生长部位距结肠肝曲10 cm以内者，其幽门下淋巴结转移发生率明显增高，且复发率增加。对于浸润深度为T2及以上或有结肠系膜淋巴结转移的结肠肝曲癌病人其幽门下淋巴结转移发生率为9%～12%[16-17]。因此，许多学者主张实施彻底清扫幽门下淋巴结的扩大右半结肠根治术。按照胚胎学理论及淋巴引流规律，幽门下淋巴结最终位于十二指肠系膜内，而不在结肠系膜内，并且引流来自胃大弯侧的淋巴结[18]。在第7版结肠癌TNM分期中，幽门下淋巴结并不归于结肠区域淋巴结，应属于远处转移[19]。因此，清扫幽门下淋巴结是否会影响局部复发率及长期预后仍需证实。

若在术前或术中高度怀疑幽门下淋巴结阳性，特别是术前分期为Ⅲ期的结肠肝曲癌病人，仍建议彻底清扫[20-21]。对于术前分期为Ⅱ期结肠肝曲癌，若术中发现Henle's干或肿瘤可疑浆膜侵犯，可能存在幽门下淋巴结转移的风险，也建议清扫幽门下淋巴结[22]。对于年轻的结肠肝曲癌病人更应积极清扫该区域淋巴结。近年腹腔镜术中应用吲哚菁绿进行荧光标记定位并联合前哨淋巴结活检，可为结肠肝曲癌病人术中个体化选择性进行幽门下淋巴结清扫提供客观依据[23]。

随着对胚胎学、结肠膜解剖学认识的不断深入和腹腔镜手术技术的逐步规范，腹腔镜右半结肠切除术以CME/D3根治术为局部进展期右半结肠癌的手术核心理念得到多数学者的认同。但是具体手术范围，淋巴结清扫边界，入路的优化等关键性问题还需更多临床多中心前瞻性RCT研究和病理学研究，提供高级别的循证医学证据，为临床上制定个体化手术方案奠定坚实理论基础。