用肌皮瓣修复法对高压电深度烧伤患者进行创面修复治疗的效果分析

何靓男，范钟元，袁东烨

（绵阳市中心医院，四川 绵阳 621000）

高压电烧伤是指因大电流通过机体引发电热效应、电生理效应所导致的严重烧伤，可对皮肤、深层肌肉、骨骼等造成广泛性损伤[1]。高压电深度烧伤多发生于肩部和颈部[2]。肩部高压电深度烧伤患者多存在三角肌、肩胛骨、肌腱及关节囊坏死，颈部高压电深度烧伤患者多存在血管、神经及神经脉鞘等间生态组织坏死、食管瘘及形成咽。肩颈部高压电深度烧伤处理起来的难度较大，及早对此类患者进行有效的创面修复治疗有助于改善其预后。对此类患者进行植皮手术可能导致其创面瘢痕严重粘连，疗效不佳。诸多研究证实，用肌皮瓣修复法对高压电深度烧伤患者进行创面修复治疗可获得较好的疗效，且在组织保护、创面修复及功能恢复方面有不错的表现[3-4]。为了证实这一观点，笔者将12 例高压电深度烧伤患者作为研究对象，探讨用肌皮瓣修复法对其进行创面修复治疗的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2016 年10 月至2020 年5 月期间我院收治的12例高压电深度烧伤患者作为研究对象。其纳入标准是：病情符合高压电深度烧伤的诊断标准；烧伤部位主要为肩颈部及邻近区域；具有进行肌皮瓣修复治疗的指征；其家属知悉本研究内容，并签署了自愿参与本研究的知情同意书。这12 例患者均为男性，其年龄为20～52 岁，平均年龄为（36.12±9.23）岁；其烧伤面积占体表面积的4%～30%，烧伤面的大小为12 cm×7.5 cm～35 cm×18 cm，烧伤程度为Ⅲ度～Ⅳ度，受伤至入院的时间为2 h～2 d；其中，肩部烧伤患者有8 例，颈部烧伤患者有4 例；被6 KV 电压烧伤的患者有5 例，被10 KV 电压烧伤的患者有7 例；其中，进行背阔肌肌皮瓣修复治疗的患者有9 例，进行斜方肌肌皮瓣修复治疗的患者有3 例。

1.2 方法

1.2.1 术前清创 在患者入院后，密切观察其有无颈部环形压迫所致呼吸困难的症状，保证其气道畅通，对其进行积极的抗休克治疗，必要时对其进行气管切开术。待患者生命体征平稳后对其进行清创处理。针对肩部烧伤患者，应彻底清除创面的坏死组织（如焦痂、坏死的肌肉、近端肱骨及肩胛骨等），尽量保留其三角肌、韧带及关节囊等间生态组织。针对颈部烧伤患者，应彻底清除创面的坏死组织、感染皮肤、皮下组织、外露骨及发黑的骨膜，尽量保留其血管、神经脉鞘、神经等间生态组织。用生理盐水反复冲洗创面后进行肌皮瓣修复治疗。

1.2.2 肌皮瓣的设计、切取及修复 1）背阔肌肌皮瓣的设计及切取。用多普勒血流探测仪对患者胸背动脉在背阔肌内表面肌膜下的走行进行初步探查，根据创面的大小设计皮瓣。皮瓣应大于创面，其边缘可超过创面边缘1～2 cm。于皮瓣设计线前上方做一个6 cm 左右的切口，暴露背阔肌前端。用手指对疏松的结缔组织进行钝性分离，当触及胸背动脉后，明确胸背动脉的直径及走向。沿设计线前边缘由远及近、自前向后掀起并切开背阔肌及表面附着的皮瓣，在此过程中避免对胸背动脉、腰动脉及肋间后动脉联结的交通支造成损伤。2）下斜方肌肌皮瓣的设计及切取。用多普勒血流探测仪对患者进行检查，明确其胸背动脉在下斜方肌内表面肌膜下的走行，并根据创面的大小设计皮瓣。按设计线切开皮瓣，于皮瓣远端边缘掀起深筋膜层，明确斜方肌和背阔肌的界限。将斜方肌的左右边缘及下缘切断，将切断的下斜方肌与皮缘缝合数针，防止因皮肤撕脱而损伤肌皮穿支血管，引起远端皮肤坏死。将肌皮瓣由远及近掀起，在切取皮瓣的过程中切勿损伤菱形肌，以防影响肩胛骨的稳定性。于下斜方肌肌肉深面疏松的结缔组织处辨认颈横动脉降支，沿血管束近端至颈横动脉升、降分支进行分离，并对菱形肌穿支血管进行结扎，保留浅降支两侧2 cm 范围内的肌肉，以形成肌肉血管蒂，用以保护血管。3）肌皮瓣修复。将切取的肌皮瓣覆盖在烧伤创面上，留置引流管进行负压引流，对皮瓣进行拉拢缝合。根据引流液的量决定拔管的时间，一般在置管后的2～3 d 内将引流管拔除。切开的背阔肌、下斜方肌处（即供皮处）用可吸收线缝合。

1.2.3 术后处理 术后为患者静脉滴注改善微循环的药物或血管扩张药物（如前列地尔、低分子右旋糖酐等），并对其进行预防性抗感染治疗。若患者的创面出现明显的疼痛感，可对其实施静脉自控镇痛。密切观察患者引流液的颜色、性状及引流量，若引流液中出现黏稠样坏死组织，应采用庆大霉素+生理盐水冲洗皮瓣。

1.3 观察指标

观察12 例患者术后肌皮瓣成活及愈合的情况，观察其术后发生并发症的情况。术后对12 例患者进行随访，观察其创面修复的情况，包括创面的质地、外观、有无畸形及肩部、颈部的灵活度、功能等。

2 结果

2.1 12 例患者肌皮瓣成活及愈合的情况

12 例患者接受肌皮瓣修复治疗后肌皮瓣均成活，其中8 例肩部深度烧伤患者经Ⅰ期缝合后创面全部愈合，未出现创面水疱、坏死及皮瓣感染等并发症；4 例颈部深度烧伤患者中有3 例患者经Ⅰ期缝合后创面全部愈合，有1 例患者的创面出现1.5 cm的远端坏死，经清创+Ⅱ期缝合后其创面正常愈合。

2.2 12 例患者创面恢复的情况

治疗后对12 例患者进行3～15 个月的随访得知，其均未出现创面坏死、破溃、感染等并发症；4 例颈部深度烧伤患者的肌皮瓣质地柔软，外观良好，且颈部外形尚可，颈部活动度恢复较佳，头可平视、前屈及后伸，颈部功能基本恢复正常，可左右旋转20°～50°，供瓣区均留有瘢痕，其中有2 例患者的创面存在轻度瘢痕增生，无颌颈粘连、挛缩等畸形；8 例肩部深度烧伤患者的肌皮瓣质地柔软，外观平整，不臃肿，无翼状肩胛畸形，供瓣区留有瘢痕，肩部功能恢复尚可，可做外展、上举等动作，外展可达到65°～90°，上举可达到150°～180°。

3 讨论

高压电烧伤在临床上较为少见。有报道称，高压电烧伤在发达国家的发生率仅为0.04%～5.00%，但在发展中国家的发生率较高[5]。在高压电烧伤患者中，男性患者的数量明显多于女性患者。男性青年工人、农民工是高压电烧伤的主要发病人群[6]。高压电深度烧伤多见于肩颈部，除皮肤表面可见的烧伤创面外，创面的基底部多存在肌腱、血管、神经、关节囊外露或组织感染坏死等情况。临床上治疗高压电烧伤的关键在于尽早对患者的创面进行清创及修复治疗。对此病患者进行植皮手术需满足患者创面基底部的血液循环良好、存在有活力的组织等条件，否则植皮将难以存活。即便植皮存活，皮片与深层组织也易发生粘连，导致肌腱滑动受损，且皮片挛缩还可影响关节的活动度[7-8]，张琮等[9]研究指出，治疗高压电烧伤的原则是对创面进行完全清创，并利用血运丰富的组织瓣对创面进行早期覆盖，这样有助于保护创面的深层组织及结构，且能永久封闭创面，有利于受伤部位功能的恢复。本研究纳入的对象为12例肩颈部高压电深度创伤患者。对于此类患者，宜采用血运丰富、组织容量大且能完全覆盖创面的肌皮瓣对其创面进行修复治疗。对肩颈部高压电深度烧伤患者进行肌皮瓣修复治疗时，因患者烧伤创面的大小不同，且在累及器官、组织等方面也存在差异，故在对其进行术前清创处理时也会采取不同的方法。例如，颈部烧伤患者可因颈部肿胀而出现呼吸困难的症状，故在进行术前清创处理时应密切观察其有无颈部环形压迫所致呼吸困难的症状，保证其气道畅通，必要时可对其实施气管切开术。有报道称，高压电深度烧伤患者的坏死组织多呈散件夹层样坏死，不易彻底清除，且创面坏死组织多发生液化，从而可使原本有望恢复活性的间生态组织发生坏死，故在进行肌皮瓣修复治疗时可能导致Ⅰ期创面缝合失败[10]。本研究中有1 例颈部烧伤患者发生Ⅰ期创面缝合失败伴创面远端坏死，清创后经Ⅱ期缝合其创面方才正常愈合。对肩颈部高压电深度烧伤患者进行肌皮瓣修复治疗时，肌皮瓣应首选背阔肌肌皮瓣，原因是[11-13]：1）背阔肌为三角形扁平肌肉，肌肉前缘与外斜肌、前锯肌结合较紧密，而与深层组织结合较疏松，易于分离。2）背阔肌的血供主要源于胸背动脉，血管的口径粗、蒂长，可保证充足的血供，且血管分布恒定，不用对血管进行吻合处理。3）背阔肌距离颈肩部较近，方便转运，且供皮区相对隐蔽，不影响正常功能；背阔肌肌皮瓣的肌肉组织丰富，可对肩部、颈部深层缺损进行补充，并可维持肩关节、颈部的稳定性。4）背阔肌肌皮瓣的质地良好，外形充盈，修复后不会出现瘢痕挛缩等严重畸形，可保证肩部、颈部外观良好。本文中有1 例肩部烧伤患者伴腋动脉损伤，且其肩胛动脉近端也出现损伤，胸背动脉血供丧失，不宜采取背阔肌肌皮瓣进行修复，故采用下斜方肌肌皮瓣对其创面进行修复；有2 例颈部烧伤患者存在血管损伤，考虑到上斜方肌肌皮瓣可在一定程度上影响肩部的功能，而下斜方肌肌皮瓣的解剖变异小，且供血血管较为恒定，与肩颈部的距离短，易于取材[14]，故采用下斜方肌肌皮瓣对其创面进行修复。本研究的结果显示，12 例肩颈部高压电深度烧伤患者接受肌皮瓣修复治疗后其肌皮瓣均成活，均未出现严重的并发症，且其创面均愈合良好。这与Meng[15]、梁尊鸿等[16]的研究结果相近。笔者统观相关研究中关于肌皮瓣修复治疗的注意要点[17-20]，并结合自己的临床经验，将肌皮瓣修复治疗时的注意要点总结为以下几点：1）术前进行清创时应将坏死全层皮肤、肌肉等软组织完全清除，凿除或咬除外露的炭化骨质，并尽量保留变性的颈部血管、神经等间生态组织，以避免血管裸露及破裂。患者的创面若涉及气管、食管，应会同相关专家对其进行处置。2）因高压电烧伤创面周围血管实际损伤的范围较表面观察到的范围更大，故治疗时应采用多普勒血流探测仪探明血管走行，明确血管损伤的具体情况。3）肌皮瓣在切取时应较创面范围稍大，以保证能将创面完全覆盖。切取皮瓣时需对胸背动静脉进行保护，切取皮瓣的范围不宜向上扩展，通常不超过腋毛下缘水平。为避免皮瓣蒂部臃肿，可去除皮瓣蒂部的部分肌肉、皮肤等软组织，以利于血管吻合，使血管蒂受压减少。4）术后应对患者进行预防性抗感染治疗，必要时需对其实施细菌培养及药敏试验，并选择高敏感性抗生素对其进行治疗。若术后患者发生皮瓣感染，应适当增加其换药频率，并在低位置引流管进行负压引流。若创面长期未愈合，应在皮瓣远端剔除死骨。

综上所述，用肌皮瓣修复法对高压电深度烧伤患者进行创面修复治疗的效果显著，治疗后其肌皮瓣的成活情况及创面的愈合情况均较好，且其肩颈功能恢复良好。