超声引导下改良Seldinger PICC置管术的SWOT分析

邱如琴，俞 倩，杨忠源，何婷婷，丁 梅

（1. 赣南医学院2019级硕士研究生；2. 赣南医学院护理学院，江西 赣州 341000）

经外周静脉置入中心静脉导管（Peripherally Inserted Centra Catheters，PICC）于20 世纪90 年代引入中国，能直接将刺激性药物输入机体的中心静脉，并使药物在血液中得到充分稀释，有效降低药物对静脉血管的刺激［1-2］，因此，PICC 现在广泛应用于我国中长期静脉输液、肿瘤患者化疗、危重症患者等。PICC 置管术共经历了三个阶段，即由传统盲穿PICC 到改良Seldinger 技术PICC 置管术，再到现在的超声引导下改良Seldinger PICC置管术［3］。

超声引导下改良Seldinger PICC 置管术，在发达国家使用率高，已经成为常规使用方法［3］。在我国，有学者对743家二级和三级医院的静脉治疗现状进行调查，其中有73.8%的医院在使用该超声引导下改良Seldinger PICC 置管术［4］，使用广泛。然而，超声引导下改良Seldinger PICC 置管术风险大、要求严格，在我国又处于尚未成熟阶段，因此既存在着机遇，也面临着挑战。本研究通过SWOT分析法，对超声引导下改良Seldinger PICC 置管术进行综合分析，以期为我国超声引导下改良Seldinger PICC 置管术的发展提供参考。

1 相关概念

1.1 超声引导下改良Seldinger PICC 置管术PICC 是一种深静脉导管置入技术，即利用引导针对外周静脉血管进行穿刺，然后将一根能以放射显影的硅胶材料制作而成的、标有刻度的中心静脉导管置入上、下腔静脉内［5］。超声引导下改良Seldinger PICC 置管术，是用超声仪根据血流及音频信号对血管进行实时定位，进而利用配备的导针器穿刺选中的静脉，并全程直观地观察穿刺针在血管中的具体显像，从而顺利地将导管置入上、下腔静脉［2，6-7］。

1.2 SWOT 分析 SWOT 分析法又被称为态势分析法，指通过剖析事物内部优势（Strengths）、内部劣势（Weaknesses）、外部机遇（Opportunities）和外部威胁（Threats），从而得到有效系统战略的一种科学分析法。在20 世纪70 年代，由美国旧金山大学管理学韦里克教授提出并应用在战略管理领域，随着社会的发展，近年来逐渐应用于医疗领域［8］。

2 超声引导下改良Seldinger PICC 置管术的SWOT分析

2.1 优势（S）

2.1.1 置管成功率高 传统的盲穿PICC技术是技术人员根据人体的生理解剖寻找到适合的静脉，再根据经验为患者进行PICC 置管，具有较高的挑战性。超声引导下改良Seldinger PICC 置管术，通过借助超声仪的动态和显像功能，可以准确无误地评估患者静脉血管情况，如静脉血管的管径大小、静脉血管走向、静脉有无病理性改变以及解剖上的畸形等，从而使技术人员在进行PICC置管时更为直观地选择走向平直、管径大、位置表浅的静脉进行穿刺，在过程中也可以通过超声仪有针对性地避开静脉瓣和分支静脉［9］，有效地提高一次性置入PICC 管道的成功率。据研究表明，超声引导下改良Seldinger PICC 置管术的一次置入PICC 管道的成功率高达97.09%［10］，超声引导下改良Seldinger PICC 置管术的一次PICC 穿刺成功率和一次置入PICC 管道的成功率分别为盲穿PICC置管的1.22倍和1.13倍［11］。

2.1.2 并发症少 PICC 置管术尽管在临床应用广泛，但也存在静脉血栓、导管异位、静脉炎、穿刺口感染、渗血等并发症的发生。而在这些并发症中以静脉血栓最为严重，因为血栓脱落后可随静脉血流流至各个部位的血管，一旦回流心脏进入肺动脉，将引起肺动脉栓塞，危及患者生命。PICC 导管插入静脉后，血管腔变窄，血液回流速度变慢，加上传统的盲穿PICC置管穿刺部位通常在患者肘下部，患者活动相对受限，增加了无症状血栓形成的概率［12］。超声引导下改良Seldinger PICC 置管术的置管位置与传统的盲穿PICC置管不同，该技术将肘下置管改为肘上置管，患者的活动相对自由，肘部弯曲时对PICC 导管的影响也相对较小，加之该技术置管后的管道在血管内处于漂浮状态，能够有效减轻血管内皮的损伤，从而也有效减少机械性静脉炎和静脉血栓的发生［13-15］。

超声引导下改良Seldinger PICC 置管术，通过超声辅助了解患者的血管走向，使导管顺利进入预定的血管，从而降低导管异位的发生，其导管移位、脱落、破损、折断等情况也明显低于传统的盲穿PICC置管技术［16］。超声引导下改良Seldinger PICC 置管术创伤小、血管和周围组织的损伤性小，因此伤口渗血少，定植在皮肤上的微生物随导管及穿刺针带入体内而引起导管相关性感染也有效减少［17］。

2.1.3 舒适度高 疼痛已成为第5生命体征，可对患者产生一系列生理、心理方面的不良影响，同时容易诱发血管痉挛等，从而增加置管难度［18］。超声引导下改良Seldinger PICC 置管术，是在可视的情况下对血管进行穿刺，提高了患者PICC置管的一次性置管成功率，避免了患者因反复穿刺而带来的心理负担和身体上的不适。该技术的穿刺针也相对较细，在穿刺前或穿刺后也会进行局部麻醉，有效地减少了患者疼痛感［19］。此外，因为超声引导下改良Seldinger 技术使穿刺部位由肘下部改为肘上部，使患者在日常活动中，其关节可以自由活动，有效地避免了传统盲穿PICC 置管技术带来的肘部置管造成的不适，以及减少了患者因为害怕活动而引起置管侧肢体的麻木感及肿胀等不适感。

2.2 劣势（W） 经超声引导下PICC 置管技术于2009 年引入中国，在我国仅有十几年的临床实践和研究，其技术尚不够成熟，且全国各地医疗资源不平衡，很多医院存在操作模型及练习设备不足的情况，不利于该技术的开展。超声引导下改良Seldinger PICC 置管术相对于传统盲穿PICC 的初始费用较高［20］，目前医疗保险制度又尚不健全，管鞘等耗材费用需要患者自付，因此，PICC 置管患者存在一定经济压力，在选择该方法时常易犹豫［3，21］。此外，与传统盲穿比较，超声引导下改良Seldinger PICC 置管术中高昂的超声仪器费、仪器清洁和维护的成本、与超声相关材料的费用、专业人员的培训费及伴随患者置管时间的延迟等占用医疗资源的成本，都是不可忽视的问题。

2.3 机遇（O） 一方面快速建立外周静脉通路、减少穿刺次数、降低并发症发生率对患者救治至关重要，而临床患者常由于肥胖、水肿、瘢痕、慢性疾病、药物滥用、低血容量、各种血管畸形等因素，极大地加大了外周静脉通路建立的难度，超声引导下改良Seldinger PICC 置管术的一次性置管率高，能快速而有效地建立静脉通道。另一方面，现代护理是以患者为中心提供人文关怀，联合生物-心理-社会医学模式，“以人为本”的人文关怀护理逐渐得到临床护理人员的关注，患者的舒适度和疼痛感也因此得到更多地关注。传统置管方法由于是盲穿，技术人员凭借经验进行穿刺，这可能会导致反复穿刺，增加患者痛苦。相反，超声引导下改良Seldinger PICC 置管术能有效减少患者疼痛感，其舒适度也相对较高，符合现在的医学模式要求，值得临床推广应用。

2.4 威胁（T）

2.4.1 教育准备不足 超声引导下改良Seldinger PICC 置管术，是置管人员通过超声技术的辅助，使肉眼无法直接观看到的静脉在超声仪中显像，然后进行引导穿刺置管，这需要良好的超声相关知识，而我国大部分护理专业课程中并未包含系统学习超声相关知识的课程，致使我国大部分临床护士缺乏超声相关专业知识，从而阻碍了我国超声引导下改良Seldinger技术PICC置管术的推广。

2.4.2 培训体系不健全 超声引导下改良Seldinger PICC 置管术作为一项新技术，初学者可能会因为不能灵活把握穿刺角度、深度及不能准确判断导丝或插管鞘是否在静脉内，易导致穿刺失败和增加感染的风险。因此，在使用超声辅助仪器进行PICC 置管之前接受专业的系统培训和相关教育极其重要。而目前我国培训体系尚未成熟，大多数认证考试由开设PICC 置管培训班的相关医疗机构组织考核，并且每个认证机构的考核内容不尽相同，其认证体系和标准也不统一，而且在大部分理论培训结束后的临床护理实践也缺乏相应的监督［22］。

此外，随着PICC 产品的飞速发展、技术的日益更新及知识半衰期缩短，护士对培训项目有效性评价分值越来越低，培训项目逐渐难以满足护士临床工作的需求［23-25］。美国静脉输液护理学会（Infusion Nurses Society，INS）通过不断调整和修改培训内容，及时增加先进的知识和技术，保证培训的可持续性和科学性［26］，而我国PICC技术培训持续评价与再认证制度尚不完善，影响着超声引导下改良Seldinger PICC置管术的发展。

2.4.3 阻碍了PICC 盲穿技术发展 目前常规盲穿PICC置管技术操作简便，在很多医疗机构早已得到广泛地应用，技术人员也已熟练掌握。作为新技术的超声引导下改良Seldinger PICC 置管术有众多优点，如今也得到广泛开展，那么这也必将会影响盲穿PICC 技术的使用，阻碍盲穿PICC 技术的培训和技术提高，从事PICC穿刺置管的技术人员也将会因此而失去他们本有的技能。当急救、超声仪等器材出现故障或失灵，必须采用盲穿PICC 置管时，由于长时间依赖超声可视化置管，对盲穿技术的生疏，将会导致穿刺置管成功率下降和并发症发生率增加，这不利于传统盲穿PICC置管技术的发展。

3 关于超声引导下改良Seldinger PICC置管术的建议

为了超声引导下改良Seldinger PICC 置管术在我国得到更为广泛地应用，一方面建议卫生行政部门参考发达国家经验，建立统一的权威认证机构以及制定统一的超声引导下改良Seldinger PICC 置管术的审核标准，并通过微信平台等线上、线下培训方式在实践中进行延续性指导交流，从而提升我国超声引导下改良Seldinger PICC 置管术及护理专业技术水平。另一方面基于对患者安全及经济负担的考虑，希望卫生行政部门将该技术纳入医保范畴，减轻患者的经济负担，并要求每位相关专业人员能在传统盲穿PICC 置管时实现较高的置管成功率和较低的并发症发生率的情况下，再熟练掌握超声引导下改良Seldinger PICC置管术。

4 小 结

综上所述，超声引导下改良Seldinger PICC 置管术在麻醉且可视化的情况下进行穿刺，舒适度高，极大地提高静脉穿刺置管一次成功率，减少导管异位的发生，有效降低静脉炎、静脉血栓伤口渗血等并发症的发生，利于护理专业技术的发展。但超声引导下改良Seldinger PICC 置管术是近年来在临床工作中开展的新技术，其技术性较盲穿高、耗材贵、初始费用高、医保尚不健全，是患者常常犹豫选择使用的原因。建立统一的权威认证机构以及制定统一的超声引导下改良Seldinger PICC 置管术的审核标准，加强培训的可持续性和科学性，是我们共同努力的方向。