青年缺血性脑卒中病因及危险因素分析

康 凌

脑卒中因其发病率高、致残率高、死亡率高、复发率高及沉重的社会、经济负担，越来越受到关注。其中，缺血性脑卒中占70%～80%。近年来，人们生活节奏加快，以及受环境因素、生活方式及饮食结构的影响，脑卒中发病呈现年轻化趋势[1]。青年缺血性脑卒中发生率明显升高[2]。45岁以下成年人发生的缺血性脑卒中为青年脑卒中。青年缺血性脑卒中占所有脑卒中的15%～18%[3]。与老年病人比较，青年脑卒中的病因、机制及危险因素更加复杂，且有更高的复发风险[4]。脑卒中后致残及抑郁等心理或精神问题使青年病人丧失或降低社会活动能力。本研究通过探讨青年缺血性脑卒中的病因及危险因素，以期为青年缺血性脑卒中治疗及预防提供参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取晋中市第一人民医院神经内科2018年10月—2020年12月住院的81例青年急性脑卒中病人作为观察组，男65例，女16例；年龄18～45(36.8±6.4)岁。诊断标准按照《2018急性缺血性脑卒中诊治指南》：①急性起病；②有明确神经系统症状及体征；③经头颅CT、磁共振成像(MRI)证实为急性脑梗死，影像学显示与临床症状相符的责任病灶；鉴别诊断除外短暂性脑缺血发作、脑炎、脑肿瘤等。另选取同期同年龄段门诊健康体检者75名作为对照组，男56名，女19名；年龄 18～45(35.4±7.1)岁。

1.2 资料收集 统计研究对象的临床资料。①一般情况：性别、年龄、偏头痛史、睡眠障碍、口服避孕药、超重及肥胖；②既往史：高血压、糖尿病、心房颤动、高脂血症、冠心病、脑卒中史；③吸烟、饮酒史；④脑卒中家族史或遗传史；⑤实验室检查：血常规、肝功能、肾功能、血糖、血脂、凝血功能(包括纤维蛋白原)、同型半胱氨酸(homocysteine，Hcy)、血细胞沉降率；⑥辅助检查： 心电图、超声心动图、颈部血管彩超、经颅多普勒超声(TCD)、头颅 CT、头颅MRI+磁共振血管造影(MRA)或头颈部CT血管造影(CTA)或数字减影血管造影(DSA)。

1.3 相关诊断标准 ①高血压诊断参照《中国高血压病防治指南2010修订版》制定的高血压诊断标准；②糖尿病诊断参照世界卫生组织关于糖尿病的诊断标准；③血脂异常参照《中国成人血脂异常防治指南(2016年修订版)》诊断标准； ④心房颤动：既往心房颤动病史或入院心电图提示心房颤动；⑤吸烟：每天>20支，持续2年以上；⑥饮酒：每日饮酒量>100 g，持续2年以上，或戒酒时间<1年；⑦高同型半胱氨酸：血清同型半胱氨酸>15 μmol/L。

1.4 脑卒中病因学分型 采用TOAST分型[5]，①大动脉粥样硬化型(LAA)：具备动脉粥样硬化的基础， TCD、MRA、CTA或DSA证实颅内外大血管狭窄程度>50%； ②小动脉闭塞型(SAO)：临床符合经典的腔隙性梗死综合征，影像学检查提示相关的梗死灶直径<15 mm，病灶多位于基底节区、脑桥及小脑等部位，颅内外血管无明显狭窄或狭窄程度<50%；③心源性栓塞型(CE)：指由心脏栓子所引起的脑栓塞，如风湿性心脏病、心房颤动、冠心病、心律失常、心房黏液瘤及感染性心内膜炎等，卵圆孔未闭导致右向左分流引起栓塞事件发生；④其他明确病因型：主要为可以明确查明诊断的疾病所致的脑血管狭窄，包括动脉夹层、烟雾病、纤维肌发育不良、大动脉炎、高凝状态等；⑤不明原因型(SUE)：指经过各种检查未发现明确的病因，或发现2种以上病因，但难以确定哪一种与该次脑卒中相关。TOAST病因分型由神经内科工作经验丰富的两名医师同时进行一致性评估。

2 结 果

2.1 两组脑卒中危险因素比较(见表1)

表1 两组脑卒中危险因素比较 单位：例

2.2 TOAST病因学分型 大动脉粥样硬化型45例(55.6%)；小动脉闭塞型5例(6.2%)；心源性栓塞型2例(2.5%)；其他明确病因型11例(13.6%)，包括烟雾病3例，卵圆孔未闭2例，多发性大动脉炎1例，线粒体脑肌病2例，动脉夹层3例；不明原因型18例(22.2%)。

2.3 不同TOAST分型危险因素比较(见表2)

表2 不同TOAST分型危险因素比较 单位：例

3 讨 论

缺血性脑卒中是一组多重危险因素作用的疾病，当个体存在多项危险因素时，其罹患脑卒中的风险明显增加。缺血性脑卒中的危险因素包括不可干预的危险因素以及可干预的危险因素。不可干预的危险因素包括性别、年龄、种族和遗传等，青年缺血性脑卒中以男性多见，可能与男性吸烟、饮酒较多，生活及工作压力大等有关；随着年龄的增长，缺血性脑卒中的发病率呈增高趋势，对于青年脑卒中病人，35～45岁年龄组发病率明显高于35岁以下各年龄亚组[6]。可干预危险因素包括高血压、糖尿病、血脂异常、吸烟、饮酒、肥胖以及其他不良生活习惯等。

本研究中TOAST分型构成：大动脉粥样硬化型45例(55.6%)，小动脉闭塞型5例(6.2%)，心源性栓塞型2例(2.5%)，其他明确病因型11例(13.6%)，不明原因型18例(22.2%)。得出青年缺血性脑卒中的主要病因是早发性动脉粥样硬化。吸烟、高血压、糖尿病、血脂异常、饮酒、高同型半胱氨酸等仍是青年缺血性脑卒中的重要危险因素。近年来研究者认识到高同型半胱氨酸血症可能是青年缺血性脑卒中的独立危险因素，同型半胱氨酸增高可明显促进主动脉弓动脉粥样硬化进程，因此，被认为是脑卒中的临床前标记物。本研究中18例病人有脑卒中家族史。早发性大动脉粥样硬化可能与现代社会饮食结构及生活方式的改变，生活及工作压力增大有关，造成多重危险因素提前出现，脑卒中的发病年龄年轻化，大血管病变有增加趋势[7]。与老年病人一致，高血压病、糖尿病和血脂异常仍然是促发早发性动脉粥样硬化的主要危险因素。本研究中不明原因型所占比例较高，可能与辅助检查及技术局限无法发现轻微的病变、病因评价不全面或误诊等有关，不排除与TOAST分型标准应用存在差异等有关。本研究中心源性栓塞型占TOAST分型的2.5%[8]，低于国外报道，可能与国外冠心病，尤其心房颤动的发病率高有关。另外，对于如卵圆孔未闭反常栓塞的检出可能与国内经食道超声或TCD发泡试验技术尚未普及或滞后有关。以下就青年脑卒中的病因、危险因素进行详细阐述。

动脉粥样硬化是缺血性脑卒中的主要病因之一，在青年人和老年人中所占比例均较高[9]。青年缺血性脑卒中最常见的原因是吸烟[10]， 其次是高血压，青年人舒张压升高与脑卒中发生有重要关系[11]。肥胖也是青年脑卒中又一重要危险因素，肥胖占缺血性脑卒中病因的4%～9%，青年男性体质指数、吸烟、饮酒及药物滥用等不良生活方式比例明显高于女性[12-13]。另外，偏头痛病人缺血性脑卒中风险也会增加。Meta分析显示，青年脑卒中病人偏头痛的发生率是正常人群的2倍。发生机制为偏头痛病人血管痉挛、血液黏稠度增高、血管内皮功能障碍导致缺血事件发生[14]， 而卵圆孔未闭与偏头痛也有相关性。大量饮酒也是造成青年脑卒中的重要原因。同型半胱氨酸增高也是脑梗死和一过性脑缺血发作(TIA)的独立危险因素，发生机制是同型半胱氨酸增高可引起血管内皮细胞受损、平滑肌细胞增殖、脂质过氧化等病理改变，从而促进动脉粥样硬化的发生。有研究证实血浆同型半胱氨酸升高与脑卒中风险明显相关[15]，其水平与脑卒中发病风险呈正相关[16-17]；另一项研究证实血浆中同型半胱氨酸水平每升高 5 μmol/L，脑卒中发生的相对风险则增加50%～68%，相反，同型半胱氨酸水平每降低3 μmol/L 时，脑卒中发生的相对风险则降低19%～24%[18]。此外，睡眠呼吸紊乱对脑卒中病人的恢复及预后不利。青年人群存在睡眠障碍的比率为11.5%，其中最多见的是阻塞性睡眠呼吸暂停综合征[19]，而随着病人低通气指数的改善，脑卒中风险有所降低。

Cerrato等[20]调查发现，心源性脑卒中约占青年脑卒中的24%(包括出血性脑卒中)， 病因主要来源于心脏疾病，包括心房颤动、瓣膜性心脏病、感染性心内膜炎、冠心病、心力衰竭、心脏粘液瘤等。心房颤动是人群心源性栓塞最常见的原因。与动脉硬化一样，心房颤动发病率也随着年龄的增加而增高。但心房颤动在年轻人群中并不多见。非瓣膜病心房颤动并发脑卒中的主要原因是左心耳内血栓形成和脱落。 国内外专家达成共识：预防非瓣膜病心房颤动并发缺血性脑卒中的主要治疗方法为左心耳封堵术，并且其有效性及安全性已经得到确认。

本研究中，81例青年脑卒中病人中有3例动脉夹层。动脉夹层发生率相对较低，但仍是青年缺血性脑卒中发生的重要原因。颈动脉夹层、椎动脉夹层在45岁以下人群发生率为8%～45%[21]。动脉夹层是动脉在高血压、颈部创伤等情况下发生动脉内膜局部撕裂，导致血管壁内血肿形成，从而造成血管狭窄闭塞，还可形成动脉瘤样改变甚至破裂出血。烟雾病或烟雾综合征又称脑底异常血管网病，病因及发病机制不明，是一种慢性脑血管狭窄或闭塞的疾病。影像表现为颈内动脉虹吸部及大脑前、中动脉起始部狭窄或闭塞，颅底软脑膜、穿通动脉等小血管代偿增生形成脑底异常血管网。烟雾病诊断金标准为DSA。

遗传性疾病是青年脑卒中的少见病因，常见的是伴有皮质下梗死及白质脑病的常染色体显性遗传性脑小动脉病(CADASIL)、线粒体脑肌病伴乳酸酸中毒和卒中样发作(MELAS)、脑淀粉样血管病、纤维肌层发育不良等。CADASIL与Notch3基因突变有关。嗜锇颗粒沉积是造成缺血性脑损伤的病理机制。病人临床特点为反复发作的TIA或脑梗死、偏头痛及认知功能损害。影像学多伴有皮层下梗死及白质病变。MELAS是一种母系遗传病，是线粒体脑肌病最常见的类型，中青年多见，临床表现为突发或反复的卒中样发作，有偏头痛病史。影像学特点为沿脑回分布的皮层及皮层下“层状坏死”，结合影像学特点、肌电图、DNA分析进行诊断。纤维肌性发育不良是一种少见的疾病，是一种原因不明的非炎性非动脉硬化性节段性多灶性动脉疾病，主要累及全身中等动脉，可引起动脉狭窄和闭塞、动脉瘤、动脉夹层分离，导致脑卒中发生。

一些青年脑卒中病人既无明确脑动脉硬化危险因素，也无颅内外血管狭窄、心源性栓塞等致病因素，此类无明确病因的缺血性脑卒中称为隐源性脑卒中。而不明原因的栓塞性脑卒中(ESUS)属于特殊类型的隐源性脑卒中。排除大动脉粥样硬化型、心源性栓塞型病因，没有其他特殊的原因(如动脉夹层、动脉炎、偏头痛、血管痉挛、药物滥用等)，病灶符合非腔隙性脑梗死病灶特点(腔隙性脑梗死是指CT显示皮质下梗死直径≤1.5 cm的脑梗死)的脑卒中为不明原因的栓塞性脑卒中。而不明原因的栓塞性脑卒中属于特殊类型的隐源性脑卒中。卵圆孔未闭在青年脑卒中发病中越来越受到关注。反常栓塞是指静脉系统和右心房血栓进入动脉系统而引起的缺血性脑卒中。卵圆孔未闭在正常人群中约占1/4，但在不明原因脑卒中病人中可达1/2。卵圆孔未闭的诊断依赖于经食道超声心动图及TCD发泡试验。

抗磷脂综合征、红细胞增多症、骨髓增生异常综合征、异常蛋白质血症、与遗传有关的蛋白C和蛋白S缺乏等，均易造成血液的高凝状态；此外，妊娠后期及产褥期血液处于高凝状态，易致血栓形成[22]；这些也是引起青年脑卒中的原因。本研究样本量较小，且病例为回顾性研究。因此，临床上尚需扩大样本进一步验证，探索青年缺血性脑卒中已知及未知病因及危险因素，不断提高对青年缺血性脑卒中的认识，进一步探讨其病因及机制，及时预防、及时干预，才能最大限度预防青年脑卒中的发生，降低病人致残率及致死率。