脑卒中后癫痫持续状态复发及其相关因素分析

2021-12-01 07:55花,许
中西医结合心脑血管病杂志 2021年22期
关键词:癫痫病脑电图脑组织

李 花,许 济

脑卒中为我国常见病、多发病,并发症多,影响病人生活质量并增加经济负担,而脑卒中后癫痫(post-stroke epilepsy,PSE)较为常见。研究表明,脑卒中后癫痫发作会显著增加病人致残率及病死率[1]。脑卒中后癫痫持续状态(post-stroke status epilepticus,PSSE)指病人脑卒中前没有癫痫病史,在脑卒中后癫痫连续发作或发作持续30 min以上不停止,为PSE中的严重类型,有研究证实脑卒中合并PSSE对脑组织损害明显,后遗症发生率明显升高[2]。国外有研究表明,PSSE与PSE的发生及脑卒中后死亡率、致残率相关[3-4]。但我国目前关于PSSE的研究多集中于药物对症治疗、预防癫痫发作等,针对抗癫痫药物治疗后PSSE病人预后情况的报道较少。因此,本研究对PSSE病人进行随访,观察病人1年内复发癫痫的情况,旨在探讨癫痫复发的可能因素,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取我院神经内科2013年5月—2018年5月收治的PSSE病人90例,男59例,女31例;年龄50~80(63.3±12.1)岁;病程0~12(9.2±1.6)个月。纳入标准:①符合1996年全国脑血管病学术会议通过的脑卒中诊断标准并经头颅CT或磁共振成像(MRI)检查证实;②符合PSSE诊断标准[5];③年龄≤80岁;④病人或家属签署知情同意书并能配合治疗及随访。排除标准:①有外科手术适应证,需手术治疗的出血性脑卒中;②有癫痫病史或家族史;③由其他病因导致的癫痫,包括脑出血、颅内肿瘤、颅脑创伤、感染等;④住院随访期间死亡的病人;⑤不能配合随访观察的病人;⑥由于其他原因不适合纳入本研究者。本试验设计已由医院伦理学委员会审核批准,病人或其家属签署知情同意书。

1.2 方法 病人均给予脑卒中及抗癫痫常规药物治疗,包括脱水、降颅压、营养神经等,抗癫痫药物包括丙戊酸钠、左乙拉西坦、奥卡西平,采用单药或联合治疗。病人入院时均采用德国西门子公司64排CT扫描仪进行影像学检查。将病灶大于20 mL定义为大面积脑卒中。使用Cadwell EasyII脑电检测仪进行脑电图检查,按照国际10-20系统安装电极,记录出现周期性癫痫样放电情况。

记录病人临床资料,包括性别、年龄、既往史、个人史;头颅CT检查结果及脑电图结果;根据病人体重及身高计算体质指数(BMI)。记录入院时美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分、改良Rankin量表(mRS)评分及癫痫持续状态的改良癫痫严重程度评分(modified status epilepticus severity score,mSTESS)[6]。

1.3 随访 采用门诊、电话、微信随访等方式结合;每周随访1次,急性期过后每月随访1次,预期随访时间为1年。

2 结 果

2.1 随访1年预后情况 随访1年后,90例病人中,11例失访,复发癫痫22例纳入复发组,未复发癫痫57例纳入对照组。

2.2 复发组与对照组临床资料比较 两组性别、年龄、BMI、冠心病史、高血压病史、糖尿病病史、高脂血症病史、脑卒中史、发病时间、吸烟史、癫痫家族史、基线mRS评分、mSTESS评分、脑卒中部位、病灶数量比较差异均无统计学意义(P>0.05),复发组饮酒史、基线NIHSS评分、PSSE开始时间、大面积脑卒中、脑卒中类型、累及部位及周期性癫痫样放电与对照组比较差异均有统计学意义(P<0.05)。详见表1。

表1 复发组与对照组临床资料比较

2.3 癫痫复发因素的Logistic回归分析 将差异有统计学意义的7项指标进行Logistics回归分析,结果显示,基线NIHSS评分(OR=1.945,P=0.001)、周期性癫痫样放电(OR=12.567,P=0.011)、出血性脑卒中(OR=6.032,P=0.027)为癫痫复发的危险因素,PSSE开始时间(OR=0.930,P=0.048)为癫痫复发的保护因素。详见表2、表3。

表2 影响癫痫复发相关因素赋值情况

表3 影响癫痫复发因素的Logistic回归分析

3 讨 论

国际抗癫痫联盟将PSE定义为脑卒中后出现两次以上的非诱发性癫痫发作,且通常在脑卒中前无癫痫病史,排除脑部及其他代谢性病变,在脑卒中后一定时间内出现癫痫发作,脑电图监测到的痫性放电与脑卒中部位具有一致性。研究报道PSE占所有癫痫病人的1/10,在60岁以上癫痫病人中比例更高[7]。癫痫持续状态是癫痫发作中的危重类型,PSSE在PSE中占一定比例,PSSE发生机制与局部代谢紊乱有关,这种代谢紊乱具有致痫性,当发生脑卒中时,缺氧、低灌注、血脑屏障破坏均有可能导致神经损伤,使病人出现PSSE。

调查数据表明,我国脑卒中病人的发病率可达15%~20%[8],这是由于脑卒中后出现大脑功能损伤,导致神经异常放电诱发癫痫。本研究对90例PSSE病人随访1年后,失访11例,共22例病人再次发作癫痫,比较复发癫痫病人与未复发癫痫病人的临床资料、PSSE发作特点、CT结果和脑电图发现,两组饮酒史、基线NIHSS评分、大面积脑卒中、脑卒中类型、脑卒中累及部位等比较差异均有统计学意义(P<0.05)。回归分析显示,基线NIHSS评分为PSSE病人1年内复发癫痫的危险因素。基线NIHSS评分可反映脑卒中临床症状的严重程度,脑卒中面积大、皮层受累严重均可加重临床症状。有研究表明,乙醇可上调谷氨酸神经能活性,增加神经元兴奋性,导致癫痫的发生[9];皮层受累已被公认为PSE的危险因素[10];已有研究证实脑卒中受累皮质结构和功能均可能发生改变,导致大脑皮层兴奋性改变,对于神经元的抑制作用降低,导致癫痫的发生[11];此外,脑卒中后胶质细胞增生,替代软化坏死的脑组织,但增生的胶质细胞并不能代谢谷氨酸,导致谷氨酸在细胞外蓄积[12],易发生放电效应,形成致痫灶。

国外研究证实蛛网膜下腔出血的脑卒中病人癫痫发作率最高,其次为脑梗死、脑出血。本研究中出血性脑卒中为癫痫复发的危险因素,既往有学者证实急性缺血性脑卒中的出血转化也可作为预测癫痫发作的危险因素[13],与本研究的结论一致。其发生机制与血脑屏障破坏、渗透压改变有关[14];同时出血性脑卒中可对脑组织产生占位效应,改变颅内压力,影响脑组织灌注及物质交换;出血后脑组织内含铁血黄素沉积也会导致癫痫的发生[15],且大面积脑卒中病情更加凶险,增加了脑卒中严重程度及对脑组织的损伤。脑卒中后由于出血或血管闭塞,引发弥漫性、局限性脑血管痉挛,影响脑循环及神经细胞稳定性[16],神经元异常放电、诱发癫痫。本研究中两组大面积脑卒中发生率比较差异有统计学意义,但并非为复发癫痫的独立危险因素,与国内学者相关研究的结果类似[17]。

脑电图是临床常用的癫痫检查手段,用于癫痫诊断、分型,并可指导癫痫治疗方案[18]。若常规检查发现脑卒中患侧痫样放电,则应引起临床医师的重视,密切观察病人病情变化,及时调整治疗方案。本研究中脑电图周期性癫痫样放电为PSSE病人1年内复发癫痫的独立危险因素,这是由于随着脑卒中后脑神经重塑,新生神经细胞突触链接,新生的神经元和增生的胶质细胞形成新的异常网络链接,产生神经元异常同步化放电[19],并进行传导和扩散,引起脑电图上的特异性改变,最终可导致PSSE病人复发癫痫的风险升高。

本研究中两组PSSE均于脑卒中后早期发生早发性PSSE,回归分析结果显示,PSSE开始时间为复发癫痫的保护因素。由于急性脑卒中发生后脑组织出现急性代谢紊乱[20],脑组织缺血缺氧,谷氨酸释放增加,神经元兴奋性提高,γ-氨基丁酸系统受累及神经系统抑制功能不足,更易发生神经元的异常放电,诱发癫痫。早期发生的代谢紊乱及灌注不足可随脑组织水肿消退、病灶吸收而有所改善。国外学者对围生期癫痫进行观察研究,发现其易出现单纯或复杂部分性发作,主要与代谢功能障碍和神经递质释放有关[21],与本研究结论一致。本研究未进行长期的观察研究,有待于进一步随访观察,具有一定局限性。

综上所述,脑卒中严重程度、出血性脑卒中及脑电图特异性周期性癫痫样放电为PSSE病人复发癫痫的危险因素,PSSE开始时间为复发癫痫的保护因素,对临床判断预后具有指导意义。

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