浅论针刺对卒中后吞咽障碍的调控机制及运用

戴文文，阮传亮

（1.福建中医药大学 针灸学院，福建 福州 350108；2.福建中医药大学附属泉州市中医院 康复科，福建 泉州 362000）

0 引言

在卒中后吞咽障碍发生率流行病学调查中发现[1]，在中风急性期内吞咽障碍的患病率是46.3%，而到了恢复期内吞咽障碍的患病率则为56.9%。当卒中后发生吞咽障碍时，一系列继发疾病也会严重损害卒中患者的预后情况，典型的如误吸导致的吸入性肺炎、长期摄入困难导致的营养不良等；并且长期持续的吞咽困难也会给患者带来生理、心理上的负担，可能导致负面情绪、社交障碍等不良心理因素产生，从而增加卒中后的康复难度，进一步加重患者自身及其家庭的生活压力，影响其生活质量。临床上在治疗吞咽障碍患者时，现阶段一般采用一系列直观量化、可视化的评估来明确每一个吞咽障碍患者自身的具体情况，以助于确定患者吞咽障碍分期，使治疗可以更加直观、精准地作用于吞咽功能异常的组织结构。《中国吞咽障碍评估与治疗专家共识》[2]也指出，针刺是临床中治疗吞咽障碍的常用治疗方法之一，尤其在卒中后吞咽障碍患者的治疗上，已颇有见效。因此，本文将从卒中后吞咽障碍神经调控机制、针刺作用机理，及临床常见针刺方法中探讨总结针刺治疗吞咽困难的情况，具体论述如下。

1 吞咽运动主要的调控机制

众所周知，吞咽活动为一项繁复的神经冲动协调活动，介于兴奋性与抑制性间的神经调控。整个吞咽调控不仅受到来自面神经、迷走、舌咽、三叉神经等外周神经的传入纤维与传出纤维作用，还有脑干吞咽中枢的调控，以及如皮质中枢及皮质下行纤维等延髓以上水平的更高的中枢调控。神经肌肉高度协调运动参与了吞咽活动的整个过程。因患者卒中后累及部位的个体化差异，卒中后吞咽困难表现也各不相同。治疗中还当依据个体吞咽功能障碍程度差异及受累部位来侧重选择较为合适的治疗方法。

1.1 脑干的吞咽调控

脑干的延髓作为人体的低位吞咽中枢，与吞咽活动密切相关。Jean 等[3]在关于吞咽活动的调控机制的报道中主要提到神经细胞、神经元网络和脑干的参与。他们普遍认为在人体脑干的延髓区域存在一种可以在吞咽活动神经环路产生兴奋或抑制节律，将兴奋或抑制的节律信号传递给外周参与吞咽运动的肌群，以调节吞咽时间、顺序及节律，甚至在此实现信息交互、产生双侧运动同步化的模式发生器。该中枢模式发生器（central pattern generator,CPG）也是目前大家比较认同的吞咽调控机制基础模式。一项采用六种不同电针参数干预研究健康受试者任督脉经穴的研究报告显示[4]，电针可激活存在于脑干部的吞咽皮质延髓通路，这明确了吞咽运动皮层与该通路相互作用联系的可能性。由此可见，作用于延髓这一低位中枢的刺激性治疗，比如项针、夹脊针刺等，不仅可以对吞咽活动神经通路产生影响，甚至能反馈性调节延髓以上更高级中枢的功能。

1.2 皮质吞咽调控

脑卒中后吞咽运动皮质受损程度因人而异，不同的吞咽运动皮质损伤所导致的吞咽困难有所不同，但多数主要表现在咽反射延迟上，甚至不能启动吞咽动作。近几年来，吞咽运动皮层的兴奋性与可塑性研究受到国内外研究者广泛关注。以往动物实验显示，在大鼠任何一侧大脑半球进行重复性刺激均能引发不同程度的吞咽活动。当同时给予双侧大脑半球重复性刺激时，比给予单侧重复性刺激更能增加吞咽活动的次数[5]。对受试对象进行不同程度感觉刺激的研究也证实了增加外周的感觉输入可以促进吞咽运动皮层的兴奋性。实际上，在延髓以上中枢，一次正常的吞咽可能需要多个皮质区一同参与。目前研究发现吞咽功能主要集中分布在初级感觉运动区皮质、运动前区、辅助运动区、扣带回、岛叶和顶枕区等部位。LIU Z 等[6]发现对头上的吞咽相关区域进行刺激可以直接作用到双侧大脑的皮质脑干束，从而反射性地对延髓的麻痹区域刺激，使神经冲动的传导增加，促进吞咽反射得到重塑，这也是大脑可塑性的表现。金海鹏等人[7]在治疗皮质型中风后吞咽困难的患者的临床研究里发现，在体针结合电刺激双侧头皮针可以明显减少吞咽障碍患者的口腔传送时间（OTT）及口腔启动延迟时间（ODT）。这也从侧面证实了，如果对吞咽皮质运动中枢的体表投射区域进行一定程度的干预刺激，可以改变吞咽皮质兴奋度，使其兴奋性增高，利于吞咽功能的改善，是临床上运用头皮针治疗吞咽障碍患者可行性的有利依据。

1.3 小脑的吞咽调控

现阶段研究发现小脑主要参与人体自主吞咽活动。小脑与大脑的初级运动皮质、基底节、丘脑区等部位除了结构性连接，还存在着功能性连接。因此小脑虽然作为独立模块参与吞咽前反馈机制，但小脑在控制口腔、舌、咽部的肌群运动时间、顺序及运动协调上也发挥着一定作用。相关研究也发现了当小脑半球被刺激时，非小脑损伤导致的吞咽困难患者，其吞咽功能可以得到一定程度的恢复。在临床治疗中我们在小脑体表投射区部位进行针刺刺激，也对吞咽困难症状产生了一定的改善。目前，眼下小脑损伤导致的吞咽困难的发生机制还未十分明确，因此，还需更多的研究去深入完善。

2 针刺治疗作用机制探讨

中医认为，经络是运送气血的网络状通道，既内输腑脏，又外络肢节，靠着经络升降出入以此来沟通人体表里内外。如足太阴脾经，其循行上可以挟咽，连舌本；足阳明胃经，其分支可以下络人迎，又上循喉咙；而心经、肾经、小肠经、胆经、肝经、心包经甚至督、任二脉皆有循行至咽喉部位。可见咽喉、口腔并非独立的器官，它们往往通过经络与脏腑连接。所以对于卒中的患者，不论是中经络或者中脏腑，都可能通过经络的作用表现在咽喉、口腔的功能改变上面，所以临床治疗上中医通常选择从经络入手，通过针刺一些腧穴不仅可以治疗一些咽喉、口腔疾患，还可以改善吞咽功能，并达到一定的治疗目的与效果。从经络学说及脑髓学说基础上看，针刺治疗吞咽困难时可选取循行过咽喉的经脉上作用的穴位、甚至一些特定穴来治疗咽喉疾患，改善吞咽困难。又因取经络的“近治作用”，因此临床上选穴大多靠近咽喉部。

现代研究发现，针刺治疗疾病的作用机制实际涉及了很多方面。常见的包括[8]神经递质调控、免疫系统调节、神经内分泌调节、炎症因子或细胞因子信号转导等。针刺作用于疾病治疗时可以通过提高大脑皮层的神经细胞的兴奋性,从而使大脑皮质功能快速代偿或恢复，这是针灸治疗产生的即刻效应，可以使神经网络短暂达到一种暂时性的平衡。当停止针刺治疗后可能还会存在一种持续的效应继续作用于神经细胞上，这可能与干细胞相关。吕明惠[9]等人研究也显示,在损伤早期，电针治疗可激活神经干细胞（neural stem cells，NSCs）向星形胶质细胞分化。除此以外，胡建芳等[10]的研究发现，在局部进行针刺并联合冰刺激疗法能有效地改善卒中后吞咽困难患者的颅内血流情况。幸冰峰等[11]亦在针刺结合吞咽训练的研究中发现，卒中后吞咽障碍患者治疗前后的血清神经营养因子（BDNF、NGF）的含量、双侧大脑动脉血流最大峰值流速（Vs）及平均流速（Vm）均明显增高。可见针刺治疗可以通过改变神经因子含量、调节血流动力、提高大脑皮层兴奋性等一系列机制来作用于吞咽障碍患者，以起到一定的治疗效果。

3 常见针刺治疗的临床运用

3.1 特色体针针刺法

3.1.1 醒脑开窍针刺法

中医认为瘀血、肝风、痰浊等病理因素是蒙蔽脑窍，导致窍闭神匿，神不导气而出现卒中表现的罪魁祸首。石学敏教授提出的“醒脑开窍针刺法”已广泛应用在临床各期中风病患者治疗上，这也是当前临床脑卒中针灸治疗普遍且权威的指导理论之一。其在选取穴位时主要以督脉上穴位和阴经上穴位为主，常见选穴有手上的内关、口面部的水沟、腋下的极泉、小腿上的三阴交、后项部的风池、天柱、完骨等。现代研究显示，对脑卒中后假性延髓性麻痹患者，醒脑开窍针刺法比传统针刺法对吞咽功能改善效果更加显著[12]。石院士等人[13]在前法的基础上针对吞咽障碍提出了取穴三阴交、人中、内关的“通关利窍”针刺法。诸多临床研究也证实明“通关利窍”针刺法在卒中后吞咽障碍治疗中的效果可观。

3.1.2 任督通调针法

众所周知，作为阴脉之海的任脉行于身前，作为阳脉之海的督脉行于身后。二脉一前一后共同维系阴阳脉气平衡。脑由精髓汇集而成，脑部功能的运行依靠任脉的气血津液濡养，督脉可上入脑络，通髓达脑，还可与其他经脉相交会，将全身经气上输于脑络以奉养脑髓。所以临床上只要病变部位在脑部的人，可以尝试从督脉上的穴位入手来做文章。苏毅等人[14]在治疗假性延髓性麻痹吞咽障碍时，取天突、承浆、廉泉、脑户、百会、哑门，运用任督通调针刺法治疗4 周后，评估患者藤岛一郎吞咽疗效等量表均提示吞咽功能有明显改善，且有效率可达93.30%。

3.2 其他常见的针刺法

3.2.1 舌针

“舌为心之苗”。卒中后除了吞咽困难，也常见出现舌强不语等症状，治疗时间接或直接刺激舌体穴位，可激活与舌头相关联的经络，以起到疏经活血、醒脑通窍的作用，使官窍宣通畅达，咽喉通顺，从而促进吞咽功能的改善。现有舌针治疗常针刺“舌三针”，即取左旁廉泉、右旁廉泉，上廉泉三穴，不仅能刺激舌咽神经、舌下神经、迷走神经，激活咽喉旁肌群，促进反射性吞咽重建，利于恢复舌咽运动[15]。此外，刺络放血或点刺舌下玉液、金津二穴可能刺激到舌咽附近神经及舌部肌群。当金津、玉液被刺络、放血后，结合相关有效的吞咽康复训练不仅可改善中风后吞咽障碍症状还可以降低误吸的发生[16]。

3.2.2 眼部针刺

基于五轮八廓学说及眼针辨证施治理论，在眼眶周围特定穴区进行针刺治疗可以来治疗部分疾患，包括吞咽问题。语言謇涩、舌强不语等问题在临床辨证分型中多属肝肾不足之症，所以多采取肝区、肾区的穴位治疗。有临床研究[17]发现对针刺眼部附近肌群可改变脑卒中患者血液流变学指标。眼针联合康复训练可以促进吞咽功能的恢复[18]，这可能是因为刺激眼部周围特定穴位能改善局部血液循环及神经递质分泌，促进经络疏通，从而使损伤的双侧皮质延髓束得到或多或少的修复，进而促进吞咽功能的改善。

3.2.3 头项针

结合上述头皮针的作用机制，可以认为对头皮吞咽区进行刺激后在一定程度上会作用于吞咽神经通路，从而促进吞咽通路重建。有研究也侧面证实了对头部相应刺激区直接刺激可以反射性作用于双侧大脑皮质脑干束，进而刺激了延髓的麻痹部位，间接地使神经冲动传导增加，使吞咽反射重塑。针对颈项部的针刺，临床上常见选取后项上风池、风府、哑门三穴；因为凤池有祛风功效，助于治疗风痰入络者醒脑开窍。风府、哑门两穴都属于督脉上穴位，督脉又经行于脊柱，作用于督脉上的刺激可沿着经络作用上达脑髓。其作用机理类任督通调法，故不赘述。

4 总结与展望

基于神经反射性调控通路和延髓中枢模式发生器（CPG）等相关神经调控模式基础可知，延髓的CPG 在接受口咽等周围感觉神经冲动传入的同时，也不断受到来自延髓以上的大脑皮质和皮质下纤维结构的多种调控，共同构成完整的中枢神经调控通路。是故在该吞咽调控通路上一旦任何环节出现问题都可能导致患者出现不同程度的吞咽困难。因此在治疗中，我们需要对吞咽调控机制有基础的认识，这可以帮助我们在这一吞咽调控通路上选择合适而有效的治疗干预手段及方法，使针刺过程中产生的神经递质作用于神经传导通路上，不论是从外周到中枢、还是从中枢到外周，都可以影响神经网络的重塑，提高吞咽皮质的兴奋性来改善吞咽症状。虽然现阶段对于吞咽调控的机制研究尚未能完全明确，还需要大量的试验或研究去完善、补充。但是在针刺治疗显著的当下，临床上针对吞咽困难治疗的方法却不单单只局限在针刺治疗上，更多的是结合有效的康复训练、灸法、球囊扩张技术、电磁刺激技术、肉毒毒素注射等多项方案综合介入治疗。关于卒中后出现吞咽障碍的患者最优解的联合治疗方法尚未规范统一，还值得继续深入研究和探讨，以寻觅最优最有效的治疗方法来提高病患的生活质量，减少并发症，延长寿命。