从湿热论治岭南地区慢性肾脏病

谢桂权

（广州中医药大学第一附属医院肾内科，广东广州 510405）

慢性肾脏病是指各种原因引起的慢性肾脏结构和功能障碍（肾脏损害病史大于3个月），包括肾小球滤过率（GFR）正常和不正常的病理损伤、血液或尿液成分异常，以及影像学检查异常，或不明原因GFR下降超过3个月者。慢性肾脏病的患病率和病死率均较高，并可明显增加心血管疾病的危险性，其防治过程可产生巨额的医疗费用，具有发病率高、致残率及心血管并发症高、医疗费用高、知晓率低的特点，已成为21 世纪人类面临的主要公共健康问题之一。慢性肾脏病的治疗暂无特效药物，目前其治疗原则为治疗原发病因，避免和纠正其进展的危险因素，防治并发症。中医药防治慢性肾脏病具有一定的优势。笔者从事中医肾病临床近40 载，认为岭南地区的慢性肾脏病患者，无论其发病还是治疗或预防，均与湿热有密切的关系，因而提出“岭南肾病，从湿热论治”观点，现分述如下。

1 岭南地区慢性肾脏病多以湿热为患

1.1地域因素岭南地处我国南端，以五岭为屏障，大部分地区江河纵横、依海傍水。岭南位于低纬区，属热带、亚热带季风海洋气候，全年气温较高，雨水充沛，气候具有日照充足、炎热湿润多雨等特点，湿热俱盛，生活在此地区的居民发病多以外感湿热为患多见。岭南地区得天独厚，物产丰富，岭南地区人们喜食鱼虾螺蚝等多湿阴柔之品，加之天热又喜贪凉饮冷，日久易造成脾胃损伤，运化失调，水湿内生，湿困脾胃而酿成湿热体质[1]。中医理论认为，体质是证候产生的重要基础，即湿热证与湿热体质有密切关系。岭南地区居民体质多湿热，故一旦罹患疾病，病症易呈湿热证表现。

1.2药物影响慢性肾脏病为各种肾病如肾小球肾炎、肾盂肾炎、膜性肾病、肾病综合征、糖尿病肾病、高血压肾病等迁延难愈，时间超过3个月而出现的慢性肾脏结构和功能障碍，患者往往前期大量、长期服用过激素、免疫抑制剂，或具有滥用抗菌素、过服温补滋腻或寒凉中药等用药史。这些药物因素中，有的可直接产生湿热，有的可因损伤脾肾而化生湿热。现代中医认为，慢性肾脏病病机特点为本虚标实，虚以脾肾亏虚为要。脾主运化，肾主水，脾肾在人体水液代谢中发挥重要作用。若脾虚失运，肾不化水，水湿内停，机体则容易产生内湿，故慢性肾脏病患者临床多见水湿为患。

2 湿热对慢性肾脏病的影响

湿热致病具有双重性，即既有湿性重浊、黏滞、缠绵难愈特点，又有热邪上炎燔灼的特征。湿热为患可对慢性肾脏病的发病、复发、病情进展等产生重要影响。

湿热为慢性肾脏病发病或病情复发的重要因素。湿热郁滞可弥漫三焦，致上焦肺失宣肃，中焦脾失健运，下焦肾开合失调，三焦气化失常，水液代谢障碍，水湿泛溢肌肤而成水肿；或致脾不摄精，肾失封藏，精气下泄而产生蛋白尿；或下焦湿热伤及血络而致尿血。湿热相合，如油入面，难分难解。若湿热之邪深蕴胶固于肾脏，则病邪难于消散清除，从而导致慢性肾脏病病情迁延日久，缠绵难愈。这是慢性肾脏病难于速愈的根本原因。

湿热为患可引起慢性肾脏病的病情加重、恶化。其中医病理机制如下：①湿热耗气伤阴，脾肾益虚。湿为阴邪，易阻遏气机，损伤阳气；热为阳邪，易耗伤阴津；湿热久留，必致气阴亏虚，脾肾益虚。②湿热日久可变生瘀滞。湿热为患，易生血瘀。湿热可灼伤血络，血溢脉外；或湿热稽留，阻遏气机，气滞血瘀；或湿热耗气损阴，气虚则帅血无力、血凝脉内，阴血不足、血脉不充，则脉道涩滞，血行不畅。③湿热可炼津成痰。湿热羁留，能弥漫三焦。壅滞上焦，可致肺失宣肃，不能布津、津液停滞而生痰；壅阻中焦，则脾失健运，不能转输水津，津液不化而成痰；留滞下焦，肾失气化、气不化水，则水聚成痰。湿热为患所致的耗气伤阴、血凝瘀滞、炼津成痰均可成为慢性肾脏病病情加重或恶化的因素。

3 基于湿热论治岭南地区慢性肾脏病

3. 1岭南地区慢性肾脏病湿热证候研究基于“岭南肾病，从湿热论治”观点，本课题组近年来对岭南地区慢性肾脏病湿热为患及其湿热证候特性做了一定的调查研究与分析。

2005 ～2012 年间，本课题组分别对广东地区的糖尿病肾病、原发性肾病综合征等常见肾病的证候及证型进行调查研究。结果显示，292例成人糖尿病肾病病患者中，具有湿热、水湿、湿浊者212 例次，占比72.60%[2]；480 例次原发性肾病综合征成人患者中，具有湿热、水湿、湿浊者403例次，占比83.96%[3]；393 例慢性肾脏病患者中，具有湿热、水湿、湿浊者365 例次，占比92.87%[4]。调查结果显示广东地区慢性肾脏病患者湿热证多见。

2005 ～2008 年间，本课题组观察分析了成人肾病综合征湿热证、非湿热证患者与感染并发症（包括呼吸系感染、泌尿系感染、胃肠肝脏感染、皮肤感染等）、血清C 反应蛋白（CRP）、肿瘤坏死因子α（TNF-α）、白细胞介素2（IL-2）、白细胞介素6（IL-6）等促炎因子的关系，结果显示湿热证组的感染并发症病例以及CRP、TNF-α、IL-2、IL-6等均值均明显高于非湿热证组（P< 0.05 或P<0.01），提示湿热证与感染并发症、炎症因子具有一定相关性[5]。

2007 ～2009 年间，本课题组对广州中医药大学第一附属医院肾内科住院的肾病综合征患者进行回顾性分析。将肾病综合征患者分为湿热证组及非湿热证组，从住院天数、病程、与感染关系、病情复发、血白细胞、血脂、肾功能、血清白蛋白、24 h尿蛋白定量、临床疗效等方面进行对比观察，结果显示，湿热是引起肾病综合征综合征患者病情加重、迁延、难治的重要因素，亦是引起肾综发病和复发的重要原因[5-6]。为进一步探讨肾病综合征湿热证本质，本课题组应用蛋白质组学方法对肾病综合征湿热证作了初步研究。对正常对照组（5 例）、原发性肾病综合征湿热证组（10 例）及原发性肾病综合征非湿热证组（10 例）患者进行血清双向凝胶电泳和质谱分析，结果发现有19 个蛋白质斑点在3 组间呈显著差异表达，通过对差异蛋白的质谱鉴定分析，初步认为载脂蛋白C-Ⅲ和a2-HS-糖蛋白可作为原发性肾病综合征湿热证的特异表达蛋白，涉及功能主要与脂蛋白代谢、抗炎、抗胰岛素等有关[6]。

在2009 ～2010 年间，本课题组通过对原发性肾病综合征40 例湿热证、20 例非湿热证患者体内抗炎因子IL-4、IL-10、IL-12 的水平检测，系统分析肾病综合征湿热证与抗炎细胞因子IL-4、IL-10、IL-12 水平的关系。并对原发性肾病综合征湿热证患者采用清热利湿药物黄葵胶囊治疗4 周，以观察湿热证与抗炎细胞因子IL-4、IL-10、IL-12水平的变化，综合分析肾病综合征湿热证与抗炎细胞因子的相关性。分析结果显示：原发性肾病综合征湿热证患者抗炎因子IL-4、IL-10、IL-12 的水平异常增高，并明显高于非湿热证组患者（P<0.01），提示原发性肾病综合征湿热证与抗炎细胞因子IL-4、IL-10、IL-12 水平的增高具有一定的相关性[7]。

3.2从湿热辨治岭南地区慢性肾脏病目前，中医湿热证辨证主要参考《中药新药临床研究指导原则（试行）》[8]中的标准，即要求主证为：皮肤疖肿、疮疡，咽喉肿痛，小便黄赤、灼热或涩痛不利，面目或肢体浮肿；次证为：口苦或口干、口粘，脘闷纳呆，苔黄腻，脉濡数或滑数。临床上，笔者多从三焦湿热立法，从上、中、下焦对岭南地区慢性肾脏病湿热证进行辨证用药。

3.2.1 上焦湿热证 主要证候表现：咽痛、乳蛾肿大，皮肤疖肿、疮疡，或面目肢体浮肿，舌苔黄腻，脉濡数或滑数。治则：疏表宣肺，清热化湿。常用药物：藿香、佩兰、香薷、青蒿、大豆卷、鱼腥草、积雪草等。常用方剂：藿香正气散、三仁汤、藿朴夏苓汤。

3. 2. 2 中焦湿热证 主要证候表现：口苦、口臭、口黏，恶心、呕吐，胸腹痞闷、腹胀纳呆，大便黏滞或溏，或面目肢体浮肿，苔黄腻，脉濡数或滑数。治则：清化湿热，宣通气机。常用药物：苍术、半夏、白蔻仁、茵陈、鸡骨草、梔子、黄芩、黄连、黄柏等。常用方剂：甘露消毒丹、连朴饮、黄芩滑石汤。

3.2.3 下焦湿热证 主要证候表现：腰膝热痛、酸痛、叩击痛，尿黄赤、混浊、泡沫多、血尿，尿灼热涩痛，或面目肢体浮肿，苔黄腻，脉濡数或滑数。治则：清热利水渗湿。常用药物：车前草、滑石、玉米须、龙胆、白花蛇舌草、凤尾草、石韦、虎杖、马齿苋、肾茶（岭南草药）、瞿麦等。常用方剂：八正散、二妙散、三妙散、龙胆泻肝汤。

另外，临床上笔者多从清利三焦湿热立法，常用经验方（清利湿热法）治疗肾病综合征湿热证患者，收到较好的临床疗效[9]。清利湿热经验方的主要组成如下：鱼腥草、板兰根、紫花地丁、苍术、薏苡仁、黄柏、石韦、玉米须。加减：上焦湿热毒偏重加金银花、青天葵、蒲公英；中焦湿邪偏重加法半夏、白蔻仁，热重于湿加黄芩、黄连；下焦湿热偏重加车前草、滑石。

3.3基于湿热为患指导岭南地区慢性肾脏病患者的饮食起居与调护

3.3.1 起居饮食 建议岭南地区慢性肾脏病患者居地宜通风、干爽，避免居住于阴冷、潮湿地方。饮食以清淡易消化为原则，坚持做到“五少”，即少油腻、少辛辣、少生冷（冻水果、冻饮料等）、少甜食、少烟酒。可选食：赤小豆、绿豆、薏苡仁、冬瓜、苦瓜、海带、西瓜、木棉花、花茶、绿茶等。

3.3.2 生活调摄 建议岭南地区慢性肾脏病患者不宜熬夜，需保持充足睡眠时间，避免工作过度疲劳。运动以力所能及为宜，可参加各种运动如散步、跑步、打球、爬山、游泳、太极拳等。嘱患者保持健康乐观心态，克制过激的情绪，避免各种思虑忧郁。治疗用药需顾护脾肾，避免或减少应用对脾肾有损伤的药物。