温针灸促进肩袖损伤术后功能康复的疗效观察

黄美玲， 谢卫勇， 王安森， 路杰能， 叶鑫璇， 吴博， 闵水平

（深圳市龙岗区骨科医院，广东深圳 518116）

肩袖损伤是导致肩关节功能障碍的常见疾病之一，多发于体力劳动者和中老年人。近年来，随着关节镜技术的快速发展，目前的治疗方式多采用全关节镜下肩袖修补术[1-2]。但肩袖损伤术后仍常见局部疼痛、肿胀等症状，遗留关节僵硬和肌腱粘连[3-4]，发生率为3.1%～23%。术后疼痛往往夜间加重，影响患者睡眠质量，不利于术后局部组织的修复，阻碍康复训练的进行，迁延不愈会造成肩部肌群的萎缩和废用，进一步导致肩关节功能的下降，加重患者的经济和心理负担。目前，术后康复的主要方法包括口服非甾体抗炎药或局部封闭治疗，配合关节松动术，局部运用物理因子治疗如微波、超声波、体外冲击波等[5]，缺点是药物具有胃肠道不良反应而局部理疗作用不持久[6]。近年来，中药内服、中药熏洗、针刺[7-8]、推拿[9]等中医疗法在康复医学中的应用和研究越来越广泛。本研究将温针灸疗法应用于肩袖损伤修补术后的康复治疗，取得显著疗效，现将研究结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象及分组

选取2016 年12 月至2018 年12 月深圳市龙岗区骨科医院康复科病房及门诊收治的63 例肩袖损伤修补术后患者为研究对象。按随机数表将患者随机分为观察组32例和对照组31例。本研究获医院伦理委员会审议通过。

1.2 诊断标准

西医诊断标准参照《实用骨科运动损伤临床诊断》[10]的诊断标准，中医辨证标准参照《中医骨伤科学》[11]。①临床表现：主要为肩关节疼痛和活动受限，夜间疼痛明显，活动时加重（尤其是做过头动作时），休息时常减轻。活动受限以上举受限最常见（主动受限而被动活动受限不明显），但继发肩关节粘连，主、被动活动也可表现为相同程度的受限。②体格检查：病程较长可伴有肩袖肌群萎缩；部分患者在被动活动肩关节时，在肩关节上方能触摸到捻发感。肱骨大结节、肱骨小结节及结节间沟压痛明显。肩关节活动度下降，最常见表现为上举受限和内旋受限，主动活动度明显小于被动活动度。肩袖肌群肌力下降。③影像学诊断：肩关节MRI 检查可进一步评估肩袖肌腱的质量、损伤的大小、肌腱退缩的程度等。

1.3 纳入标准

①符合上述诊断标准；②年龄在20 ～65 岁之间；③由龙岗区骨科医院运动医学科同一医生手术团队，进行关节镜下微创治疗或者小切口开放修补术，且为术后第3周的患者；④自愿参加本研究并签署知情同意书的患者。

1.4 排除标准

①合并有心、脑、肝、肾等严重疾病的患者；②合并有重度骨质疏松、肩关节新发外伤、结核、肿瘤及骨折可能的患者；③合并有中枢和周围神经系统疾病的患者；④过敏体质及对艾灸过敏的患者。

1.5 剔除标准

①不符合纳入标准而误入者；②研究资料不齐全而影响疗效判定者；③未按研究方案要求服药者；④由于各种原因未完成试验，中途退出者；⑤发生严重不良反应不宜继续进行治疗者；⑥治疗过程中因肩部疼痛难以控制而使用药物或其他治疗方法的患者。

1.6 治疗方法

1.6.1 对照组

给予常规康复疗法治疗，包括物理因子治疗（微波治疗和超声波治疗）、作业治疗、关节松动术疗法。

1.6.1.1 微波治疗

采用日本株式会社微波康复理疗仪EMOCIA3720，频率2 450 mHz，波长12.25 cm，输出功率80 ～100 W，圆形辐射器。患者取端坐位，充分暴露治疗部位，理疗探头置于患处上方距离3 ～5 cm，每次治疗10 min，每天治疗1 次，每周治疗7次，连续治疗8周。

1.6.1.2 超声波治疗

采用日本欧技ES-2 型单频式超声治疗仪，超声频率1 mHz，脉冲理疗输出方式，输出功率1.5 W/cm2，治疗头5 cm2。患者取端坐位，充分暴露患肩，均匀涂上超声波耦合剂，接通电源，将治疗头紧贴治疗部位，采用移动法行缓慢画圈或往返移动，速度为2 ～3 cm/s，每次治疗15 min，每天治疗1 次，每周治疗7次，连续治疗8周。

1.6.1.3 作业治疗

指导患者使用滚筒、体操棒、肩梯进行锻炼，嘱患者每个动作必须达到关节的终末段，有一定的牵伸感而不伴剧痛为宜。每项10 min，共30 min，每天治疗1 次，每周治疗7 次，连续治疗8周。

1.6.1.4 关节松动术

治疗师根据术后患者疼痛级别、关节活动度及身体情况运用Ⅰ～Ⅳ级（澳大利亚Maitland 4级分法）关节松动训练[12]。训练后给予冰敷15 min。每次治疗20 min，每天治疗1 次，每周治疗7 次，连续治疗8周。

1.6.2 观察组

在对照组常规康复方法治疗的基础上，给予温针灸疗法进行治疗。具体操作如下：取穴：选取患侧肩三针：肩髃穴、肩贞穴、肩前穴。肩三针的取穴位置参考《靳三针临症配穴法》[13]进行定位。操作：患者取端坐位，充分暴露患侧上肢，所有取穴部位采用安多福0.1%PVP-Ⅰ消毒液进行严格消毒，采用一次性不锈钢针灸毫针（苏州环球针灸医疗器械有限公司，规格：0.30 mm×40 mm），均向肩关节方向直刺，避免进入关节腔内，进针深度30～35 mm，进针后施以捻转平补平泻法，使针下得气。然后，在肩髃穴、肩贞穴、肩前穴针柄上各加一段长27 mm的艾段（南阳百草堂天然艾草制品有限公司产品，规格：18 mm × 27 mm），艾段底部与皮肤相距约20 mm，并统一用小纸片隔垫。点燃艾段底部，灸1壮，每次治疗30 min，隔日治疗1次，连续治疗8周。

1.7 观察指标

分别于治疗前和治疗4、8 周后，观察2 组患者肩关节功能评价量表[1]评分、疼痛视觉模拟量表（VAS）评分的变化情况，并对2组患者不良反应的发生情况进行比较。

1.7.1 肩关节功能评价量表

采用肩关节功能评价量表进行评定，该量表共分为5 个方面：分别从疼痛（P）、肩关节活动范围（ROM，R）、日常生活活动能力（ADL，A）、肌力（M）和关节局部形态（F）等5 个方面进行综合评估，总分为100 分。P：根据患者自觉疼痛和影响活动评分，总分30 分；R：根据患侧肩关节ROM评分，总分25 分；A：根据7 项ADL 评分，总分35 分；M：根据Lovette 分类法，徒手肌力检查肩关节5大肌群（前屈、后伸、内旋、外旋和外展）的肌力进行综合评分，总分5 分；F：根据肩关节有无脱位、畸形、假关节形成及其程度进行评分，总分5分。分值越高，表示肩关节功能越好。

1.7.2 VAS评分

采用VAS 评分法对患者的疼痛情况进行评估。具体的做法是使用一条长约10 cm 的游动标尺，一面标有10个刻度，两端分别为“0”分端和“10”分端，0 分表示无痛，10 分代表难以忍受的最剧烈的疼痛，中间部分表示不同程度的疼痛。让患者根据自我感觉在横线上划一记号，表示疼痛的程度。

1.7.3 不良反应的发生情况

观察2组患者不良反应的发生情况，并进行比较。

1.8 统计方法

采用SPSS 22.0 统计软件进行数据的统计分析。计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，组内两两比较采用Bonferroni 法，组间比较采用独立样本t检验；计数资料采用率或构成比表示，组间比较采用卡方检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者基线资料比较

观察组32例患者中，男19例，女13例；平均年龄（30.12 ± 5.30）岁。对照组31 例患者中，男20 例，女11 例；平均年龄（29.03±5.12）岁。2 组患者的性别、年龄等一般情况比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），表明2 组患者的基线特征基本一致，具有可比性。

2.2 2组患者失访情况比较

研究过程中，观察组失访2 例，对照组失访1 例。最终观察组和对照组各30例纳入疗效统计。

2.3 2组患者治疗前后肩关节功能评价量表评分比较

表1 结果显示：治疗前，2 组患者肩关节功能评价量表评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗4、8 周后，2 组患者的肩关节功能评价量表评分均明显改善（P＜0.05），且治疗8 周后，观察组在改善肩关节功能评价量表评分方面明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表1 2组肩袖损伤术后患者治疗前后肩关节功能评价量表评分比较Table 1 Comparison of Shoulder Function Rating Scale score in patients with post-operative rotator cuff repair of the two groups before and after treatment（±s，分）

①P＜0.05，与同组治疗前比较；②P＜0.05，与同期对照组比较

?

2.4 2组患者治疗前后VAS评分比较

表2结果显示：治疗前，2组患者VAS 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗4、8 周后，2 组患者的VAS 评分均明显改善（P＜0.05），且观察组在改善VAS 评分方面明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表2 2组肩袖损伤术后患者治疗前后VAS评分比较Table 2 Comparison of VAS score in patients with postoperative rotator cuff repair of the two groups before and after treatment （±s，分）

①P＜0.05，与同组治疗前比较；②P＜0.05，与同期对照组比较

?

2.5 2组患者的不良反应情况比较

2组患者在治疗期间均未出现恶心、呕吐、肢体麻木、药物过敏、皮肤烫伤、感染等与针刺和艾灸相关的不良反应。

3 讨论

本研究结果显示，对照组治疗4、8 周后，肩关节功能评价量表得分逐渐升高，VAS 评分逐渐降低，说明常规康复治疗手段能够有效减轻患者的疼痛症状、改善肩关节功能，并且持续治疗8周的效果更优。观察组在对照组治疗的基础上，给予温针灸疗法，治疗4、8 周后肩关节功能评价量表得分均明显优于对照组（P＜0.05），说明温针灸能够更好地促进康复疗效的提升。另外，在缓解疼痛方面，尽管2 组在治疗8 周后取得一致的效果，但观察组在治疗第4周后已将VAS评分降至相当低水平，以致于治疗8周后与治疗4周后VAS评分比较显示无明显进步，说明观察组在控制疼痛症状、缩短疼痛时间方面有突出优势。

肩袖损伤归属于中医学“痹证”的范畴，本病及其术后往往出现疼痛、活动困难等并发症。肩袖固有的损伤及手术创伤，都对局部肌肉及筋膜造成损伤，使肩部容易受风寒湿邪侵袭，淫邪痹阻，不通则痛。晋代皇甫谧在《针灸甲乙经》中提出“肩背痹不举，血瘀肩中，不能动摇”，肩袖损伤术后局部瘀血内阻、气血不荣，故而疼痛缠绵难愈、夜间加重。针灸疗法的止痛效果是确切的[14]。韩济生院士[15]也通过研究证实了温针灸的镇痛效应。“温针法用之得当，则收效如桴鼓”，温针灸疗法临床运用广泛，长期以来为医家所重视[16]。温针的温通之力可补针力之不足，宜用于六淫之邪所侵袭而致的疾病，如久病经络空虚，荣卫之气不调等病，效果尤著。根据中医的整体与局部辨证关系，温针灸通过针刺与灸法的有机结合，使温热作用通过针炳沿针身传至穴位，同时，借艾灸的热力给穴位以温热刺激，兼有针刺和艾灸温通的双重作用，不仅能够温通局部，直达患处，加强补益气血、温经散寒、舒筋通络的功效，还具有调节脏腑经络气血、引导全身气血运行的作用[17]。现代研究证明，针刺结合温热效应不仅可以调节机体整体状况，增强细胞的吞噬功能、降低神经兴奋性，激活中枢乙酰胆碱功能的活动、加速脑啡肽合成的释放，提高疼痛的阈值，还可以扩张肩部病损的血管和淋巴管，改善血液循环，从而减少炎性渗出，减轻肩部软组织的粘连[18]。因此，温针灸干预肩袖损伤术后的康复治疗可以帮助抑制疼痛反应，为最终肩关节的功能恢复提供了有力的保证。本研究观察组选取肩三针（肩髃穴、肩贞穴、肩前穴）进行温针灸。肩三针是岭南特色针灸疗法“靳三针”的组穴之一，取穴精而少，但结合解剖结构来看，肩针三穴相配增大了治疗范围，对顽固性肩关节疾病效果明显[13]。战永亮[17]研究证明，在肩三针行温针灸，与单纯针刺相比，能明显提高肩周炎治疗的有效率，且能更好地减轻疼痛指数。但笔者认为，肩袖损伤术后早期不适合进行肩关节周围的温针灸治疗，一来是术后肩关节局部有伤口，需要进行最大限度的保护，其次是术后早期炎症渗出较多，进行针刺容易增加感染的风险并引起疼痛激惹。

本研究表明，温针灸能够明显缩短疼痛的时间、促进肩袖损伤术后功能的康复，其原因可能主要是通过快速减轻患者术后的疼痛症状，增加了康复训练的积极性和依从性，从而加速肩关节功能的恢复。本研究取穴少、不良反应少并且可以重复操作，也为中医针灸干预骨科疾病的术后康复提供了新思路，值得临床推广应用。但本研究还存在样本量太小、缺乏多中心试验等不足之处，今后将针对观察组降低疼痛具体时间节点进行更细致的研究，并对患者进行随访工作，以期得到更加深入的研究结论。