5例肥胖患者在心脏术后发生低氧血症行俯卧位通气治疗的护理

韦耀猛，凌云，宋亚敏，陈官映

（广东省人民医院 广东省医学科学院 广东省心血管病研究所，广东 广州510080）

俯卧位通气是指在机械通气过程中用人工徒手或翻身床协助患者采取俯卧位， 以改善患者氧合状态的一种治疗性体位的护理措施。 俯卧位通气通过促进塌陷肺泡复张、改善通气血流比、改善呼吸系统顺应性、利于痰液引流，可以明显改善氧合[1]。 The ARDS Definition 将氧合指数≤100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）和呼吸末正压≥5 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）诊断为重度急性呼吸窘迫综合征，同时建议该类患者在机械通气时应实施俯卧位通气[2]。 体质量指数≥28 者为肥胖[3]，肥胖患者胸壁和腹部脂肪堆积，使膈肌运动受限和肺腔顺应性下降，再加上心脏开胸手术，通气功能难免损伤，有研究证明肥胖是急性A 型主动脉夹层术后低氧血症的独立危险因素[4]。目前国内外对肥胖患者在心脏术后出现低氧血症行俯卧位通气治疗的护理研究较少， 缺乏相关经验。 2019 年6 月—2020 年12 月我院对5 例肥胖患者在心脏术后发生低氧血症行俯卧位通气治疗，并采取针对性护理措施，取得良好效果，现将护理经验总结如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组共5 例患者，皆为男性，年龄29～68（44.60±16.30）岁；5 例患者体质量72～110（89.20±15.40）kg，身高1.59～1.8（1.72±0.09）m，体质量指数28.04～33.95（29.94±2.51），均为肥胖患者。 1 例

是主动脉弓动脉瘤，3 例是主动脉夹层 （Stanford A型），这4 例皆行主动脉弓部分或全部切除伴人工血管置换术+升主动脉部分或全部切除伴人工血管置换术+主动脉象鼻支架植入术，1 例是肥厚型心肌病，行二尖瓣成形+左室流出道疏通术，手术均采用胸前正中切口， 在全身麻醉体外循环低温下行心血管直视手术。5 例患者在术后第2—第6 天出现氧合指数62～116 mmHg 和呼吸末正压8～9 cmH2O 的情况，具有俯卧位通气治疗的指征。

1.2 方法 术后5 例患者在给予机械通气辅助治疗等常规手段后，氧合无好转，后均实施俯卧位通气治疗。 有指南[5]建议，尽量延长俯卧位通气时间（>12 h/d），考虑到5 例患者为肥胖、开胸心脏大血管术后，胸骨未完全愈合和血流动力学欠稳定，将俯卧位时间控制在6～8 h，选择在10:00-21:00 予俯卧位通气治疗，连续3 d，每天6～8 h。

1.3 转归 通过治疗后5 例患者低氧血症均得以纠正，再进一步治疗后成功脱机，其中1 例再次发生低氧血症，予重新机械通气辅助治疗，但在针对性治疗后再次成功拔除气管插管，5 例患者最后均成功转出重症监护室。 呼吸机辅助呼吸时间158.92～416.67（240.60±103.47）h，重 症 监 护 室 住院时间246.37～452.50（334.04±106.46）h。

2 俯卧位前后的护理

2.1 生命体征观察和镇痛镇静 血流动力学平稳是俯卧位通气治疗顺利进行的前提，在整个过程中，密切观察心律、心率、动脉血压的变化，俯卧位翻身操作前后保证动脉血压、心电的不中断监测，注意起搏器导管的摆放和固定，保证功能正常。本组2 例使用血管收缩药、2 例使用扩张血管药物，动脉血压维持在100～140/55～85 mmHg，平均动脉压>65 mmHg；确保俯卧位操作时药物不中断，循环稳定，泵对泵换药。 有指南建议[6]，镇静的同时需镇痛治疗，以及机械通气俯卧位期间宜予深镇静。 本组5 例患者均在俯卧位翻身前30 min 予酒石酸布托啡15～20 μg/（kg·h）、丙泊酚0.5～1.0 mg/（kg·h）、咪达唑仑0.045～0.125 mg/（kg·h）维持，镇痛镇静药物的使用让3 例患者血压、心率降低，适当及时调整血管活性药物和镇痛镇静药物，保持血压、心率稳定。 在俯卧位翻身前5 min 评估患者疼痛数字评分表评分为0 分，Richmond 躁动-镇静评分为-5～-4 分；俯卧位中，至少每2 h 进行1 次镇痛镇静评估， 根据情况及时调整药物；俯卧位结束后，适量减少镇痛镇静药物的剂量，以免发生耐药。镇痛镇静保证了患者的血流动力学平稳，增加了患者对于俯卧位的耐受程度，同时便于患者的体位管理、避免了非计划性拔管的发生。俯卧位期间5 例患者血压、心率波动均<20%，心律未出现异常。

2.2 肥胖患者体位的管理 运用林菁等俯卧位规范化流程[7]和结合肥胖患者的特点，进行俯卧位体位管理。 肥胖患者体积、体质量大，俯卧位的时机选在上午医护人员人力充足的时候， 并在患者身下垫上翻身单进行协助翻身，以节省人力。本组有2 例患者体质量都>100 kg，决定俯卧位后，一次选择了7名50～60 kg 体质量的女同事，一次选择了5 名60～80 kg 体质量的男同事，1 名同事负责头部的翻转，剩下的同事分站两侧，均可以顺利进行俯卧位翻身。头部翻转可能会出现颈部拉伤、 气管插管脱管等伤害，每次翻身前，负责头部的同事，先把头部略微抬起评估重量，看是否可以保证翻转成功，翻转时采用类似于固定呼吸囊面罩的OK 手法去固定气管插管，防止脱管。 本组有2 例患者腹部脂肪较多，经评估翻身时手臂若受压不易拿出， 将手臂摆直放置接近骶尾部，可以在翻身后顺利拿出手臂；同时在俯卧位期间定时更换手臂位置， 手臂与身体平行， 略外展，手心朝上，避免造成肩部疼痛和受限，预防臂丛神经损伤。在经过仔细评估预计风险、严格遵循规范化流程后，5 例患者均顺利实施了俯卧位通气治疗。

2.3 心脏术后胸前伤口的护理 5 例患者手术切口皆为胸骨正中全切开，伤口较大，早期进行俯卧位通气有伤口受压影响愈合的风险， 所以选择进行俯卧位通气的开始时间是在术后第2-第6 天。每天俯卧位前予聚维酮碘溶液换药，有渗血及时更换敷料，同时观察伤口愈合情况，并做好记录；俯卧位过程，保证胸前伤口不受压于枕头上。 本组1 例患者俯卧位后胸前伤口渗血，后再次俯卧位时予胸带束缚，束缚压力不影响正常呼吸，以此来保护和固定胸前伤口，再次实施俯卧位后，胸前伤口未再渗血。5 例患者出重症监护室时，胸前伤口皆愈合良好，未有疼痛。

2.4 皮肤的护理 有研究显示ICU 心脏外科术后成人患者压力性损伤发生率为33.5%[8]， 而肥胖、俯卧位同时也是压力性损伤的高危因素。 在俯卧位前后检查评估患者皮肤情况，做好记录，特别是易压红和破损的部位，根据评估结果，在相应的部位贴好水胶体、泡沫敷料或减压贴，垫好水囊、啫喱垫；俯卧位过程中，定时检查受压点以及皮肤易褶皱处，予易受压处外擦赛肤润， 定时按摩骨窿突处促进局部血液循环，定时揉动褶皱多的地方。5 例患者在俯卧位翻身前Braden 压疮风险评分皆是高危或极危险。在俯卧位翻身前其中3 例皮肤无压红和损伤，1 例骶尾部压红5 cm×5 cm，枕后压红1 cm×1 cm，左膝关节有2 处2 cm×2 cm 破损已结痂，双上肢水肿，1 例骶尾部6 cm×6 cm 压红， 此2 例患者仰卧位时予常规压疮预防和处理措施，依然皮肤压红，但在转为俯卧位后，减轻了压力，适当按摩易压红部位，俯卧位结束后，压红皆消退。 俯卧位后有3 例患者出现了1 cm×（1～2）cm 的胸前皮肤压红， 但予预防性液体敷料外擦、啫喱垫垫于胸下后，患者俯卧位结束后，压红消退。俯卧位时，面部、耳廓都是易压红的地方，在面部下方垫上马蹄形啫喱垫， 俯卧位时至少每2 h 翻转面部，3 人配合，2 人一左一右抬高肩部，面部朝下距离马蹄形啫喱枕至少10 cm，1 人翻转面部， 俯卧位结束后，面部、耳廓未发生压红。

2.5 呼吸系统的护理 俯卧位时，本组5 例患者气道分泌物明显增多，通过听诊患者背部呼吸音、观察呼吸机流速或压力波动是否出现锯齿样变化、 分析呼吸机报警情况等及时评估气道通畅情况。 适当增加吸痰次数，以免堵塞气道和发生误吸。吸痰前后给予100%氧气3 min，保证供氧；吸痰时，动作轻、快、稳、准，每次吸痰时间<15 s。 由于时间较长，俯卧位前后给予雾化吸入、背部叩击、体位引流等常规气道护理。俯卧位前后监测气管插管气囊压力，保持压力25～30 cmH2O。5 例患者在俯卧位通气期间均没有发生气道堵塞和误吸。

2.6 管道的管理 心脏术后患者身上管道多，如气管插管、心包纵隔引流管、起搏器导管、动脉导管、尿管、肛袋引流管等。俯卧位前，妥善固定各管道，记录刻度，计划好俯卧位后管道的摆放，气管插管、动脉导管等予2 次固定；俯卧位期间翻转身体、面部时动作平稳，严密监测管道，避免发生脱管、折管等；俯卧位后，检查置管刻度是否和俯卧位前一致，保证管道通畅、固定良好、标识清楚，动脉导管、呼吸机管等高危管道须格外注意。俯卧位时患者身下有4 个枕头，身体正中两枕头间保留合适的间隙， 防止压迫胸前手术切口，同时也可以放置起搏器导线、心包纵隔引流管，以免身体压管；而尿管、肛袋引流管从会阴部整理出来。 当班所有护士均掌握每一种管道脱管或移位的应急处理方法。俯卧位结束后，本组5 例患者均未出现管道移位、打折等情况。

2.7 营养支持 研究显示，急性呼吸窘迫综合征患者行俯卧位通气治疗并不增加胃潴留及肠内营养反流的风险[9]。 但考虑到心脏术后患者病情重、长时间使用阿片类镇静药物可致复苏期恶心呕吐有误吸的可能、俯卧位时间当天不超过8 h，故在俯卧位期间暂停肠内营养，采用胃肠外营养方式来加强营养。俯卧位期间， 本组5 例患者在俯卧位前中后皆进行胃残留量评估，抽空胃液。 俯卧位转回仰卧位后，经过评估再重新恢复肠内营养支持。 本组有1 例患者俯卧位时抽出100 mL 胃内容物，5 例患者皆未发生误吸、恶心、呕吐等。