歌唱疗法在COPD 稳定期患者中的应用进展

肖洁晨茗，邓秋兰

（广西中医药大学附属瑞康医院 北湖南棉卫生服务中心，广西 南宁530011）

COPD 是呼吸科常见疾病， 已成为全世界慢性发病和死亡的主要原因， 严重影响患者的身体和情感，被认为是重要的公共卫生挑战[1-2]。 歌唱疗法是根据治疗的需要对现有的作品进行音乐演唱， 以达到治疗的目的，属于“身心医学”范畴的新兴治疗手段，被视为肺康复治疗的补充疗法[3]。 歌唱疗法从生理及心理对患者产生影响， 不仅使患者更自然地进行呼吸吐纳， 还通过调整和控制气息使呼吸肌得到收缩舒张的协调运动，可有效地扩大肺活量，增加残气量的排出，增大机体的摄氧量；歌唱疗法通过音乐中规律的声波震动频率，直接刺激大脑左半球，唤醒人体正性情绪。 目前，歌唱疗法广泛应用于脑损伤患者[4]、血液透析患者[5]、脊髓损伤患者[6]、帕金森患者[7]等，证实能够有效改善患者呼吸功能，增强日常生活能力，调节情绪，提高生活质量。 因为歌唱疗法对患者身心均有积极意义， 所以也被逐渐应用于COPD 这一身心疾病中， 但其仍存在方法学上的局限，其在临床中的推广应用也需进一步验证。 因此，本文梳理歌唱疗法在COPD 稳定期患者中的应用研究， 以期为歌唱疗法在COPD 稳定期患者中的推广应用提供依据。

1 歌唱疗法在COPD 患者中适用人群的筛选

目前的研究中， 歌唱疗法的干预实施更多选择的是处于稳定期的COPD 患者。Liu 等[8]在纳入研究对象时提出患者要在过去30 d 内无急性加重发生，Bonilha 等[9]同样指出在开始干预前患者至少2 个月保持病情稳定。因为稳定期患者呼吸道症状较轻，更容易接受并进行较为规律的歌唱练习， 而伴随急性发作的患者咳嗽、咳痰、呼吸困难症状加重，在发声唱歌的过程中无法轻松控制呼吸， 容易剧烈喘息导致不良后果。 各项研究均不对研究对象的性别、年龄、肺功能等一般情况提出限制，但为更好地保证歌唱练习的安全性， 部分干预研究排除了有严重合并症的患者，包括严重的心血管疾病患者、肿瘤患者等[8，10]。歌唱疗法作为一种听与唱结合的治疗方式，考虑其效果及研究对象的适应性， 有研究考虑排除有听力障碍的患者[11]，但目前没有研究对患者的咽喉情况进行评估判定。 虽然歌唱疗法并不要求患者具备音乐专业能力， 但其主要通过发声唱歌来进行练习， 所以后续干预研究从保护患者生理健康和达到治疗目的两个方面出发， 应评估患者的咽喉情况是否适合进行歌唱练习， 可以考虑排除合并咽喉部疾病的患者。

2 歌唱疗法在COPD 稳定期患者中的实践内容

2.1 歌唱疗法实施团队的构成 歌唱疗法的实施是一个跨学科的挑战，其对团队的要求很高，但目前尚没有专家明确指出歌唱疗法实施团队的具体组建。 歌唱疗法逐渐被考虑用于COPD 稳定期的管理干预是因为其可作为肺康复的补充疗法， 所以目前各干预研究参照了传统肺康复团队成员的构成[12-13]，并结合歌唱疗法的特点进行歌唱疗法团队的构建。歌唱疗法团队最主要的构成就是歌唱老师和专业医护人员。歌唱老师需要接受过专业的音乐培训，具备丰富的音乐基础知识和音乐教学能力，其职责是带领和指导歌唱相关练习，主要由受邀的音乐治疗师担当[10-11，14]。 虽然国内外早有院校开设音乐治疗专业来培养音乐治疗师，以推动音乐治疗的发展，但其推广程度不够高，仍有很多人对此领域表示陌生。因此，也有研究者在构建歌唱疗法团队时邀请经验丰富的音乐老师或自由歌手加入，他们同样能够熟练地对COPD 稳定期患者进行歌唱教学[9，15-18]。 临床经验丰富的专业医护人员更了解COPD 患者的基础疾病特征，能从专业医学角度对整个康复训练进行指导，并在歌唱老师教学过程中作为观察者观察患者的气息和呼吸。 目前研究中也通过专业医护人员的加入使歌唱训练更顺利进行，计樱莹等[10]和Lord等[19]都邀请了高级呼吸治疗师对歌唱治疗过程进行呼吸训练指导，McNaughton 等[15]让肺康复护士进行干预指导，Liu 等[8]则使社区护士参与干预。 今后研究中也应重视歌唱老师和专业医护人员各自在歌唱疗法训练中的作用，进一步明确提出在整个康复过程中歌唱疗法实施者的具体工作范围，使其发挥正确的职能。

2.2 歌唱疗法的具体实施方法 国内外的研究中均将歌唱疗法的核心内容明确为歌曲演唱。McNaughton指出[15]，部分COPD 患者在试验初始对即将开始的团体歌唱表现出焦虑， 所以为了使患者能够轻松地进入歌唱的状态， 试验中将歌唱形式以合唱和独唱构成。 Skingley 等[18]将歌唱疗法的过程安排为放松、良好的姿势、有效的呼吸、开嗓、唱歌。 Lewis 等[17]则认为患者应进行热身、 呼吸练习、 浊音和清音的发声、歌唱等一系列内容。 其中，姿势的练习和呼吸的管理被他们认定为歌唱疗法中所必须的内容， 因为正确的姿势可在一定程度上使患者进行更平稳的呼吸吐纳，促进呼吸肌的正确使用，从而改善COPD 患者呼吸困难的症状。 Bonilha 等[9]则让患者在唱歌前进行颈部、上肢肌肉的放松和准备式的呼吸练习，以此进行呼吸的控制。 刘华等[11]将歌唱干预具体步骤分为肌肉放松、呼吸练习、发声练习和歌曲演唱，与英国一项研究中[20]报告的流程相似，这两项研究中均采用发声练习打开COPD 患者的声音通道， 对患者的人体共鸣器官机能进行训练。由上可见，不同研究者在设计歌唱疗法的干预步骤上并不是完全相同的， 但都关注到歌唱疗法与呼吸训练作用机制相似这一特点， 通过歌唱过程中呼吸调整和气息运用来锻炼COPD 稳定期患者的呼吸功能。

2.3 歌唱疗法的干预周期、频率 Engen[14]对患者进行了为期6 周的团体歌唱指导，2 次/周，45 min/次；Lord 等[19]同样使患者坚持了6 周的歌唱练习，2 次/周，1 h/次。 Lord 等为进一步探究歌唱疗法对COPD稳定期患者的效果，将干预时长延长至8 周，再一次进行了试验， 干预频率同上一次试验， 每周进行2次，每次1 h[16]。 Goodridge 等[20]也进行了8 周的歌唱试验，但其只要求患者每周进行1 h 的歌唱训练。由于歌唱疗法对患者的起效时间并没有得到完全的验证，所以研究者们仍在不断探索。 计樱莹等[10]的歌唱干预试验共持续了12 周，频率为5 次/周，每日1 次，每次45 min。Bonilha 等[9]则进行了24 周的歌唱练习，每周1 次，持续1 h/次；Liu 等[8]同样对患者进行了24 周的歌唱指导，每周1 次，1 h/次。McNaughton 等[15]是对患者进行持续的歌唱疗法干预，1 次/周，1 h/次，并在干预6～9 个月后对患者进行访谈。 各研究中安排的频率练习均为集体的歌唱训练， 有歌唱老师和专业医护人员进行相应指导，除要求患者每周按频率参加面对面指导外，也有研究提出为患者提供刻录CD或MP5 等音乐工具使其进行居家练习[8-9，11，15-16，19]。综上， 目前国内外将歌唱疗法应用于COPD 患者的研究中， 干预持续周期跨度较大， 但大多干预周期为6～24 周；集体歌唱训练的频率多为1～2 次/周，时长多为1 h，最少不低于45 min。 虽然有研究者考虑歌唱疗法干预周期与效果呈正相关[21]，但上述各研究结果并不能证实这一观点， 不同干预周期的歌唱疗法对COPD 稳定期患者各方面的改善效果并不一致。 因此，除考虑各研究中研究对象的差异外，还应通过更多高质量的随机对照试验验证歌唱疗法周期对COPD 患者生理、心理等各方面的作用效果。

2.4 歌唱疗法的曲目选择 在歌曲选择上，大多研究都以患者自身情况而定，并没有做过多限制。结合各研究，歌曲选择应包括以下几个特点：（1）根据患者喜好，选择患者熟悉的当地歌曲[9-11，14]，以激发患者兴趣；（2）选择利于治疗的歌曲，以改善患者肺活量[10]、缓解负性情绪；（3）选择容易掌握的歌曲，应用合适的音域、音调，歌词长度也应适中[14，18，22]。 COPD以老年患者居多，结合我国传统医学特色，可以从五音疗疾角度考虑传统中国歌曲的选择。 COPD 属于肺部疾病，肺属金，在音为商，以“re”音结尾的歌曲属商调式[23]，铿锵有力，可宣肺通窍[24]。 歌唱疗法实施过程中也要注意歌曲的更新，使患者保持新鲜[18]，也应避免悲壮、哀伤歌曲，以舒缓、积极向上歌曲为主，带动正向情绪。

3 歌唱疗法的干预效果

3.1 歌唱疗法对患者肺功能的影响 肺功能检测作为COPD 患者诊断的金标准， 也常被用于验证干预措施对患者的效果。 计樱莹等[10]用歌唱疗法辅助常规肺康复训练， 指导COPD 患者采用腹式呼吸的方式进行歌唱， 结果显示歌唱疗法辅助下的干预组更好地改善了肺功能，FEV1/FVC（第1 秒用力呼气容积与用力肺活量的比值）、FEV1%pred（第1 秒用力呼气容积占预计值百分比）、AT（无氧阈）、VE/VCO2（二氧化碳通气当量斜率）明显高于常规肺康复组。童声[25]在护理会议中同样报告了歌唱疗法使干预组的FEV1/FVC 高于对照组， 患者肺功能得到一定程度的改善。 国外1 项研究则对COPD 患者进行干预自身前后对比， 显示FEV1、FVC 均有显著变化， 患者也表示歌唱疗法能使自己更好地呼吸，改善呼吸功能[26]。Kang 等也已经证实唱歌是一种很好的呼吸锻炼，通过呼吸和发声的训练可以调整各肌肉群的功能[27]，改善呼吸肌、膈肌的力量与耐力，增强肺部机能。 同时，歌唱疗法使患者更自然地运用腹式呼吸方式进行歌唱， 在合适的气口进行深吸气和匀呼气，将新鲜空气吸入体内，吐出废弃物质，这种呼吸模式也有助于改善患者的肺功能。但患者国外研究者发现， 在歌唱训练4 周后，COPD 患者虽然开始更好地控制呼吸， 呼吸模式转为腹式呼吸，但FEV1并没有明显改变[14]。 这与Bonilha 等[9]和Goodridge[20]的结果一致，COPD 患者自觉呼吸困难症状较前有所减轻，但肺功能监测结果显示FVC、FEV1、FEV1/FVC 等并没有改变， 肺功能改变无显著意义。 研究者认为结果的差异可能与试验干预时间短、样本量小等局限有关，所以歌唱疗法对于患者肺功能的影响还有待进一步的研究。

3.2 歌唱疗法改善患者的情绪状态和增强患者对生活的信心 焦虑和抑郁是严重的心理损害，是COPD患者常出现的负面情绪，其也被认为是COPD患者最常见的合并症，容易加重患者的临床症状[28-29]。 医院焦虑与抑郁量表（Hospital Anxiety and Depression Scale，HAD）是筛查躯体疾病所致焦虑、抑郁的最常用工具之一，也被研究者广泛应用于COPD 患者中。国外一项研究[19]就采用该量表对COPD 患者测评，结果显示COPD 患者在歌唱疗法的干预下， 焦虑量表评分明显低于对照组。 刘华等[30]同样使用了该量表，试验结果显示，对照组在做呼吸功能锻炼时，有被迫的无奈，干预后心理状况没有得到改善；而干预组干预后使用焦虑与抑郁量表得分均明显低于干预前。也有研究[10]采用汉密尔顿焦虑量表（Hamilton Anxiety Scale，HAMA）和汉密尔顿抑郁量表（Hamilton Depression Scale，HAMA） 验证歌唱疗法对COPD 患者焦虑、抑郁心理的作用，结果与刘华的结论一致，即参与歌唱疗法的COPD 患者在干预后缓解了焦虑、抑郁，情绪状况明显好转。 在刘华的另一项研究中[11]，研究者对患者进行了歌唱训练，采用主观幸福感指数量表（Index of Well-Being，IWB）评估患者的主观幸福感，结果发现患者的主观幸福感高于干预前。 因此，研究者认为歌唱疗法可以使COPD 患者宣泄自己的消极情绪，调整患者的心境和情绪，进而有效改善抑郁和焦虑的情绪，提高幸福感。 国外的研究中也报告了参与歌唱疗法的COPD 患者主观感受良好，能享受治疗[21，31]。 COPD 患者在歌唱过程中不仅感觉到快乐，精神需求也得到满足，更逐渐产生自我接纳的正面情绪，进而增强对生活的信心。

3.3 歌唱疗法促进患者间的联系和减轻患者孤独感 COPD 患者因为呼吸急促、 功能锻炼能力下降和生活质量降低，常感觉自己给他人带来负担，容易产生孤独感[32]。 Lord 等[16]将24 例COPD 患者随机分为歌唱班和电影班进行8 周的干预对比，结果显示，团体歌唱疗法相较于电影组团体活动而言， 更能使COPD 患者融入团体环境，减轻孤独感。 国外研究者在一项质性研究中也证实， 歌唱团体使患者之间建立了密切的联系，他们在团队中得到归属感，认为团体歌唱练习是与他人一起建立美好的事物[15]。 传统肺康复训练也有团队练习，但是歌唱疗法与之区别，因为歌唱疗法使COPD 患者在唱歌过程中加强相互间的联系，产生精神共鸣，淡化“为了疾病康复聚到一起”的思想，侧重让患者体验一项益于健康的愉悦性活动。

3.4 歌唱疗法对患者生活质量的影响 COPD 患者的生理和心理都影响着其生活质量，COPD 稳定期的主要目标不仅在于症状的减轻和控制疾病进展，更重要的是提高患者的生活质量。目前，大多研究都探究了歌唱疗法对COPD 患者生活质量的影响，虽然使用的测量量表不一， 但也都证实了歌唱疗法对COPD 患者的生活质量有影响。 刘华等[11]采用CCQ量表，指出歌唱疗法干预后，患者症状、心理、日常活动均得到改善，生活质量得到提高。 计樱莹等[10]采用SF-36 对患者的生活质量进行评估， 认为歌唱疗法对患者生理功能、 运动功能、 情感功能均有积极意义，能够提高患者的生活质量。 Lewis 等[17]则采用简单的CAT 量表，结果显示，进行歌唱疗法的COPD患者CAT 评分显著降低，生活质量得到显著提高。虽然有研究[9，20]指出通过SGRQ 量表测评时，患者得分改变上并不明显，但其在讨论中也提出SGRQ 量表较为复杂，从患者自身感受而言，生活质量仍有改善。 因此，不仅需通过更多的试验验证歌唱疗法对患者生活质量的作用，也要根据患者情况选择合适的测量工具，增加结果可靠性。

3.5 患者对歌唱疗法的锻炼依从性 开展歌唱疗法可以使康复锻炼融入到COPD 稳定期患者的日常生活中，使患者享受康复锻炼的整个过程。 McNaughton等[15]在统计了歌唱试验的出勤率后报告，研究对象12 个月内平均每周的出勤率为85%。 在与患者交谈后发现，患者认为歌唱疗法对健康有益，所以愿意居家进行歌唱练习，锻炼的依从性增强。 国外1 项质性研究也发现尽管COPD 患者对平常的呼吸训练持积极态度，但他们在进行歌唱疗法后认为对他们的病情有益，更愿意用歌唱疗法替换之前无聊的呼吸训练，并在歌唱锻炼中表现出较高的依从性[33]。 这均与Goodridge 等[20]和Lewis[22]的观点一致，认为歌唱疗法相对于传统治疗来说在一定程度上满足了患者的自身条件，提高了患者的接受度和依从性。 但研究中仍有退出干预的患者，排除不可抗因素引起的退出外，如疾病急性加重、其他医疗原因等，患者退出干预的原因也包括练习地点离家较远、时间冲突、干预周期过长等。 虽然国外有歌唱疗法相关的质性研究，但我国并无这方面的内容涉及。 因此，后续研究中可考虑聚焦COPD 稳定期患者康复训练的需求，了解患者对歌唱疗法的想法，制定更易被患者接受的干预方案。

4 展望

歌唱疗法作为一种新型康复措施， 具有简单轻松、生活性强、趣味性强、沟通性强等特点，对COPD稳定期患者适应性较高，也在改善患者肺功能、调节负面情绪、加强社交、提高生活质量等方面展现出较大应用潜力。 但其在我国COPD 稳定期患者的发展推广仍存在较大挑战， 未来的研究方向可考虑以下几个方面。 （1）由于目前的研究受患者喜好、人力和物质资源等因素的影响，实践内容存在部分差异，也尚未有专家对歌唱疗法的具体实践做出指导框架和说明，所以应构建歌唱疗法专业化团队，加强团队人员培训， 进一步确定整个歌唱团队在实施歌唱疗法时的具体工作范围和操作流程， 使歌唱疗法的具体实践方案更加科学、完善且易被患者接受。 （2）当前研究干预内容不一，效果评价标准也存在差异，需要进行更多高质量、多中心、大样本的研究丰富歌唱疗法的相关循证资源， 更需要进行质性研究以验证患者对歌唱疗法的积极性和依从性。（3）随着大数据时代的发展，智能移动技术迅速发展，“智慧医疗”成为未来发展趋势[34]：将互联网贴近歌唱疗法，利用智能移动技术进行干预， 通过智能移动技术克服空间及地域的障碍，采用手机APP 将患者和研究者之间的歌唱数据互相分享，形成监督打卡的效果，并进一步了解歌唱疗法对COPD 患者的长期疗效。综上，在今后研究中，积极推进跨学科歌唱疗法团队的建设，探索科学有效且能为广大COPD 稳定期患者接受的干预方案， 为开展促进COPD 稳定期患者身心健康活动拓宽思路。