脑卒中老年患者快感缺失在自我怜悯与创伤后应激障碍的中介效应

郭亚娟，刘丽爽，霍娟娟，张慧，王拥军

（1.首都医科大学附属北京康复医院 神经康复中心，北京100144；2.首都医科大学附属北京天坛医院 神经内科，北京100070）

脑卒中经常发生于老年人群中，致死率、致残率极高， 将近70%的患者会出现严重的肢体功能障碍，可对其身心产生严重影响[1-2]。 常红等[3]调查中发现，46.70%的脑卒中患者存在创伤后应激障碍（posttraumatic stress disorder，PTSD）。 PTSD 指的是个体在身心健康遭受强烈打击后， 精神上出现短暂的意识障碍[4]。 自我怜悯（self-compassion）指个体对自身困难时期接纳与理解的自我调节及适应行为。研究指出， 抑郁症与精神分裂症患者通过自我怜悯能提高对自身生理疾病和心理困境接纳水平， 提升其共情能力，从而降低其心理创伤及焦虑、抑郁等负性情绪[5-6]。 快感缺失（anhedonia）指的是个体因疾病或创伤而出现生理感官或社会生活体验感的下降[7]，包括躯体与社会两方面的缺失， 属于PTSD 典型临床症状表型之一。 曹倖等[8]通过建立闯入、回避、负性情绪、快感缺失、外化行为、焦虑性唤起和精神痛苦性唤起的7 维临床模型， 证明快感缺失能够作为正向预测因素激化PTSD， 得出快感缺失水平与PTSD 程度存在正相关性。 报道称，脑卒中可致患者出现肢体功能、吞咽功能和语音功能障碍等并发症，会使患者躯体快感下降，社交生活受到限制，从而造成其出现快感缺失[9]。方文梅等[10]在广泛性焦虑障碍患者自我怜悯与快感缺失之间存在相关性。基于此，本研究选取185 例在我院治疗的脑卒中老年患者作为研究对象， 通过分析快感缺失在脑卒中老年患者自我怜悯与创伤后应激障碍之间的关系， 为脑卒中老年患者的心理护理提供借鉴，现将成果报道如下。

1 研究对象

便利抽样方法选取本院2017 年1 月—2018 年4 月收治脑卒中老年患者185 例作为受访对象。 纳入标准：（1）患者年龄>60 岁，脑卒中患者经临床诊断确诊， 符合第四届全国脑血管病会议制定的诊断标准；（2）病情稳定，意识清楚者，简易智力状态检查量表（MMSE）得分为正常或轻度认知障碍，小学（受教育年限≤6 年）>20 分， 中学或以上（受教育年限＞6 年）>24 分，具有基本语言交流能力；（3）知情同意，自愿参与本研究。排除标准：（1）既往有精神疾病或存在严重认知功能障碍、失语症、并伴有心、肝、肾等重要脏器疾病者；（2）病情严重转入ICU、出院或死亡者；（3）近期2 个月有服用精神类治疗药物史者。

2 方法

2.1 调查工具

2.1.1 基本情况问卷 本研究小组通过查阅资料自行设计问卷调查受访脑卒中老年患者基本情况，包括性别、年龄、文化程度等。

2.1.2 中文版修订躯体快感缺失量表（Chinese Version of Revised Physical Anhedonia Scale，RPAS-C）修订躯体快感缺失量表（RPAS）由Chapman 等[11]基于Rado 和Meehl 快感缺失理论编制，能够评估阴性分裂型人格特征。 后由赵菁等[12]进行中文翻译和重测得到中文版修改PAS 即RPAS-C，其量表内部一致性信度即Conbach α 系数为0.862， 重测信度为0.943，包括61 个条目，每个条目采取“是或否”形式作答，其中与标准答案“相符=1 分，不符=0 分”，总分为0～61 分，得分越高，躯体快感缺失程度越明显。 本研究中量表的Cronbach α 系数为0.854。

2.1.3 中文版修订社会快感缺失量表（Chinese Version of Revised Social Anhedonia Scale，RSAS-C）修订社会快感缺失量表（RSAS）由Chapman 等基于Meehl 快感缺失理论编制，后由马玉婷等[13]进行中文翻译和重测得到中文版修改SAS 即RSAS-C， 其量表内部一致性信度即Conbach α 系数为0.804，重测信度为0.916，包括40 个条目，每个条目采取“是或否”形式作答，其中与标准答案“相符=1 分，不符=0分”，总分为0～40 分，得分越高，社会快感缺失程度越明显。 本研究中量表的Cronbach α 系数为0.814。

2.1.4 中文修订版自我怜悯量表 （Chinese Version of Revised Social Self-compassion Scale，RSCS-C） 原版量表由Neff[14]于2003 年基于自我怜悯理论编制，后由井凯等[15]进行中文翻译和修订得到中文修订版RSCS，量表总Cronbach α 系数为0.685，包括自我友善（5 个条目）、自我批判（5 个条目）、普遍人性（4个条目）、孤立感（4 个条目）、正念（4 个条目）和过度沉浸（4 个条目）6 个维度，共26 个条目，每个条目选择李克特5 级计分，1～5 分依次代表从 “非常不符合”到“非常符合”，总分26～130 分，得分越高，受访者自我怜悯水平越高。 本研究中量表的Cronbach α系数为0.721。

2.1.5 创伤后应激障碍测评表第5 版（Posttraumatic Stress Disorder Checklist-5，PCL-5） PCL-5 对应2013年颁布的《精神障碍诊断和统计手册 （第五版）》中（Diagnostic and Statistical Manual for Mental Disorders 5th Edition，DSM-5）中PTSD 的诊断标准编制[16]，包括4 个维度：再体验、回避、认知以及情绪的负性改变，共20 个自评条目。 每个条目采用李克特5 级计分，0～4 分依次表示从“完全没有”到“非常严重”的程度，量表总Cronbach α 系数为0.940，总分为0～80 分，得分越高，受访者的创伤后应激障碍程度越高。 本研究中量表的Cronbach α 系数为0.922。

2.2 调查方法 调查开始前，组织调查小组，由科室护士长为小组长，6 名护士为组员（本文作者和科室5 名护士，职称2 名主管护师，4 名护师），确定调查对象和调查方法， 全部小组成员接受1 周培训学习，掌握量表的使用方法。调查时间为本研究立项后第2 个月，调查时间2017 年2 月—2018 年6 月，选择脑卒中患者出院后首周， 采取电话预约后登门拜访进行调查。调查开始时，6 名小组成员分为A、B、C组， 每组2 人， 同时对本研究入选对象进行调查，2周内调查6 例患者， 每组负责2 例患者。 调查开始时，先对患者进行MMSE 评分，即小学（受教育年限≤6 年）>20 分， 中学或以上（受教育年限＞6 年）>24 分为标准判断达到轻度认知障碍以上水平开始调查，采取一对一半结构访谈方式完成调查。 鉴于脑卒中患者躯体对长时间调查的耐受和伦理的考虑，调查4 个量表或问卷分2 次完成，1 次2 个问卷，每份问卷填写时间保持3～9 min，每份问卷填写后休息5 min 后开始下一份问卷。 调查由2 名护士完成，征得患者和家属或监护人同意后开始调查，1 名护士向受访者讲解调查目的、过程，另1 名护士向患者读出问卷中问题和选项，回答后，护士进行相应问题勾选，问卷填写结束后当场收回。 同时由2 名护士分别检查问卷，不记录填写者姓名，计算量表得分率：得分率=实际得分/总分×100%。

2.3 统计学方法 采用Epidata 3.1 中文版双人录入数据； 采用SPSS 24.0 以及AMOS 24.0 进行数据分析。 计数资料采取频数（n）和百分比（%）描述，正态检验选择Kolmogorov-Smirnov 检验，正态分布计量资料采用描述， 非正态分布检验选择M1/2 位（M1/4位，M3/4 位）描述。 采用Pearson 或Spearman 相关分析统计量之间的相关性；多元线性回归和结构方程模型进行中介效应验证及分析。 检验水准α=0.05。

3 结果

3.1 脑卒中老年患者一般资料 本研究共使用185份问卷，漏访11 例，得到174 份有效问卷，有效问卷率94.0%。174 例脑卒中老年患者中，男95 例（54.6%），女79 例（45.4%）；年龄：60～65 岁34 例（19.5%），>65～70 岁35 例（20.1%），>70～75 岁48 例（27.6%），>75～80 岁39 例（22.4%），>80 岁18 例（10.3%）；文化程度：小学53 例（30.5%），初中58 例（33.3%），高中及以上42 例（24.1%），大专及以上21 例（12.1%）；发病后是否有配偶同住：是102 例（58.6%），否（与配偶分居、离婚、丧偶或未婚）72 例（41.4%）；发病后是否有子女同住：是114 例（65.5%），否60 例（34.5%）；发病前是否有稳定职业：是86 例（49.4%），否88 例（50.6%）；居住地：农村78（44.8%），城市96 例（55.2%）；家庭人月均收入：2 000～2 999 元/月36 例（20.7%），3 000～3 999 元/月77 例（44.2%），4 000～4 999 元/月44 例（25.3%），5 000 元～/月17 例（9.8%）。

3.2 各指标得分及相关性分析结果 经Kolmogorov-Smirnov 检验，各变量描述性统计P>0.05，符合正态分布， 脑卒中老年患者躯体快感缺失（44.29±3.24）分，社会快感缺失（28.57±3.13）分，自我怜悯（84.29±6.45）分，创伤后应激障碍（60.74±6.23）分。 Pearson相关性分析表明：脑卒中老年患者躯体快感缺失、社会快感缺失与自我怜悯之间呈一定负相关（r=-0.452、-0.415，P<0.01）， 与创伤后应激障碍之间呈一定正相关（r=0.411、0.382，P<0.01），自我怜悯与创伤后应激障碍之间呈一定负相关（r=-0.415，P<0.01）。

3.3 躯体快感缺失、社会快感缺失在自我怜悯与创伤后应激障碍之间中介效应的验证 由相关性分析可得， 躯体快感缺失与社会快感缺失之间相关性无统计学意义（r=0.188，P>0.05），所以假设躯体快感缺失与社会快感缺失在自我怜悯与创伤后应激障碍之间呈多重中介效应， 根据多重中介效应验证方法分3 步验证[17]，第1 步：以自我怜悯为自变量，创伤后应激障碍为应变量， 得到老年脑卒中损伤患者自我怜悯能反向预测创伤后应激障碍（β=-0.504，t=9.530，P<0.001）；第2 步：以自我怜悯为自变量，分别以躯体快感缺失与社会快感缺失为应变量， 可得脑卒中老年患者自我怜悯能反向预测躯体快感缺失与社会快感缺失（β=-0.200，t=6.645，P<0.001）和反刍思维（β=-0.197，t=5.983，P<0.01）；第3 步：以自我怜悯、躯体快感缺失与社会快感缺失为自变量， 创伤后应激障碍为应变量，可得躯体快感缺失（β=0.322，t=2.683，P=0.008）和社会快感缺失（β=0.299，t=2.498，P=0.013）作为中介变量引入回归方程，能影响自我怜悯对创伤后应激障碍的反向预测作用（β=-0.375，t=6.237，P<0.001）。

3.4 结构方程模型验证和预测路径分析 为验证躯体快感缺失、 社会快感缺失在自我怜悯与创伤后应激障碍之间的多重中介效应结构方程模型， 以自我怜悯为预测变量， 躯体快感缺失和社会快感缺失为中介变量， 创伤后应激障碍为效应变量建立中介效应结构方程模型，见图1。

图1 结构方程模型标准化路径图

采取Bootstrap 法验证模型（采样数n=2 000）[16]，得到模型修正后χ2/df=4.74，RMSEA=0.067，TIL=0.972，CFI=0.977，GFI=0.987， 根据拟合指数模型标准：2<χ2/df<5、RMSEA<0.08，TIL>0.90，CFI>0.90，GFI>0.90，可得模型路径拟合度较好。 通过路径分析，脑卒中老年患者自我怜悯对创伤后应激障碍的直接效应为-0.439，总效应为-0.590，间接效应为-0.151，占总效应25.59%，躯体快感缺失中介效应为-0.082，占总效应的13.89%；社会快感缺失的中介效应为-0.069，占总效应的11.69%，由于各路径95%CI 均不包含0，各路径中介效应显著，见表1。

表1 躯体快感缺失、社会快感缺失在自我怜悯与创伤后应激障碍之间中介效应结构方程模型中各路径分析

4 讨论

4.1 脑卒中老年患者自我怜悯与创伤后应激障碍相关性分析 本组脑卒中老年患者自我怜悯（84.29±6.45）分，处于中等水平，与陶泽琳等[18]调查结果一致。 本组患者创伤后应激障碍（60.74±6.23）分，与董立焕等[19]认为“在脑卒中患者存在较明显PTSD”观点相符。 本研究相关性分析结果表明，脑卒中老年患者自我怜悯与创伤后应激障碍呈一定负相关（P<0.01），通过结构方程模型经Bootstrap 法分析结果显示：患者自我怜悯对创伤后应激障碍的直接效应为-0.439，这说明脑卒中老年患者的自我怜悯水平越低，其创伤后应激障碍水平则越高，自我怜悯对创伤后应激障碍起反向作用。这主要是因为脑卒中老年患者多存在吞咽困难障碍以及偏瘫等临床表现，使得患者的生活自理能力下降，焦虑、恐惧等负性情绪出现， 同时患者智力也会受到影响，思维迟缓，不能以正常人的思维考虑问题，从而出现严重的心理、认知障碍[20]。 以往的研究表明：个体出现一定的焦虑水平，使得患者更加封闭自我，陷入严重的自我批判，并且无法接纳现在的自己，从而进入恶性循环影响其疾病恢复，降低个体的自我怜悯水平，从而导致创伤后应激障碍水平的提高。 因此对于脑卒中老年患者的心理问题应予以重视，鼓励其宣泄心中的负面情绪，必要时可进行专业的心理咨询，避免患者自闭情况加重，导致严重的心理创伤。

4.2 躯体快感缺失在脑卒中老年患者自我怜悯与创伤后应激障碍中起到中介效应 本研究脑卒中老年患者躯体快感缺失、 社会快感缺失与自我怜悯呈一定负相关（P<0.01），与创伤后应激障碍之间呈一定正相关（P<0.01），而躯体快感缺失与社会快感缺失之间相关性无统计学意义（P>0.05），同时根据多重中介效应的分步线性回归检验可得， 躯体快感缺失（β=0.322，t=2.683，P=0.008）和社会快感缺失（β=0.299，t=2.498，P=0.013）作为中介变量引入回归方程， 能影响自我怜悯对创伤后应激障碍的反向预测作用（β=-0.375，t=6.237，P<0.001），进一步结构方程模型分析结果中显示， 躯体快感缺失在脑卒中老年患者自我怜悯与创伤后应激障碍中起到中介效应作用，效应值为-0.082，占总效应13.89%，可以看出自我怜悯水平越低的脑卒中老年患者， 躯体快感缺失越严重，从而创伤后应激障碍水平越高，这是因为脑卒中患者的自我怜悯水平影响着创伤后应激障碍，自我怜悯水平越低的脑卒中患者，当发生偏瘫、便秘或是吞咽困难等肢体功能衰退症状， 或是由于长期的卧床使得患者四肢肌肉萎缩时， 脑卒中老年患者的躯体快感缺失水平会增高。 躯体快感缺失是指躯体对愉悦感的缺失， 它被认为是患者产生精神相关疾病的主要构成因素， 同时也是影响患者生活质量的预测因子[21]。 脑卒中老年患者在患病期间，疾病预后不确定感以及担心疾病继续进展时刻困扰着患者，并影响其应对创伤负面影响时的水平，从而导致创伤后应激障碍水平提高。

4.3 社会快感缺失在脑卒中老年患者自我怜悯与创伤后应激障碍中起到中介效应 本研究结果中，社会快感缺失在脑卒中老年患者自我怜悯与创伤后应激障碍中起到中介效应作用，效应值为-0.069，占总效应11.7%， 可见自我怜悯水平越低的脑卒中老年患者，社会快感缺失越严重，从而创伤后应激障碍水平越高。 当脑卒中老年患者出现广泛性焦虑障碍时，自我怜悯水平相对较低，对自身疾病给家庭带来的负担而感到自责，缺乏自我理解能力、接纳能力。并且在面对脑卒中带来的心理痛苦时， 更多的是采用批判性的语言责备自己，从而损害社会功能，使得患者社会快感缺失水平提高。同时社会快感缺失能够削弱患者体验愉快感受时的能力， 出现焦虑、抑郁等负面心理，长期处于压力之下，导致患者集体调节失衡，最终创伤后应激障碍水平提高[22]。 一般人在出现创伤后应激障碍，疾病缓解之后可较快恢复，但是对于脑卒中老年患者来说，年龄较大，自体恢复力弱，创伤后应激障碍可能长期存在，为防止此种现象出现，医护人员应从调节患者社会快感方面着手，帮助患者积极回归社会，提高与他人的沟通、交流水平。

5 结论与启示

本研究结果显示，脑卒中老年患者自我怜悯水平一般，创伤后应激障碍水平较高，同时躯体以及社会快感缺失在脑卒中老年患者自我怜悯与创伤后应激障碍中起着中介效应作用。医护人员可对脑卒中老年患者采取积极干预措施提升其身心健康水平，比如正念疗法、脑卒中综合康复治疗、运动想象疗法或是设置心理咨询室等，从而促进患者快感缺失水平以及创伤后应激障碍水平降低，自我怜悯水平提升。由于人力、物力限制，本研究仅对老年脑卒中群体进行调查，未来的研究中，可选择不同年龄段的脑卒中患者进行研究、验证，并进一步完善研究方法。