非哺乳期乳腺炎中西医结合治疗的初步探究

武红园，陈红跃，栗粟，杨萌萌，娄永庆

（1.河南中医药大学第二临床医学院，河南 郑州 450002；2 河南省中医院 甲状腺乳腺科，河南 郑州 450002）

0 引言

非哺乳期乳腺炎是一类特殊的乳腺炎性疾病，中医称之为粉刺性乳痈，多见于女性，主要包括浆细胞性乳腺炎（Plasma cell mastitis,PCM）和肉芽肿性乳腺炎（Granulomatous mastitis,GM/GLM）。好发年龄为25-40 岁，尤其是妊娠后5 年内[1]发病显著；发病率约占乳房良性疾病的4%-5%，并逐年增长。主要临床表现包括非周期性的乳房疼痛，伴或不伴乳头溢液，局部红肿成脓，脓肿破溃形成瘘管等，病程可达数月甚至数年之久，部分患者病情进展迅速，容易反复而迁延不愈，给患者的身心造成极大的创伤。

1 病因病机

中医古籍《肘后备急方》、《刘涓子鬼遗方》、《心法》、《外科启玄》等均有记载此病[2]。中医认为：NPM 患者素有乳头凹陷或畸形，乳络不畅。因情志抑郁，肝郁气滞，经络阻塞，聚结成块，郁蒸腐肉酿脓而成，溃后容易成瘘。若气郁化火，可迫血妄行，而致乳头溢血。

西医认为：由于乳头凹陷或乳腺导管阻塞，乳腺导管上皮细胞脱落及大量脂类分泌物积聚于导管内导致其扩张，积聚物分解产生的化学性物质刺激导管壁而引起管壁炎性细胞浸润和纤维组织增生。病变逐渐扩展累及部分腺叶形成肿块，炎症呈急性发作时可形成脓肿，脓液中常夹有脂质样物质，脓肿破溃后可形成通往输乳孔的瘘管。

众多研究发现与NPM 的发生相关的危险因素包括：超重/肥胖、初潮年龄（＞14 岁）、乳头内陷、首次足月妊娠年龄（＞27 岁）、外部撞击、被动吸烟、自身免疫异常（IFN-γ、IL-12A、IgA、IgM、C4、总补体等）、化学刺激（海鲜、辛辣食物等）、泌乳素水平升高、长期服用抗精神病药物（利培酮等）、口服避孕药、细菌感染等[3-5]。目前学术界对这些危险因素尚未达成统一共识。单纯从中医或西医的角度认识此病都不够全面，应采取中西结合的方式进行综合评估、综合诊疗。

2 治疗

浆细胞性乳腺炎常见病变部位在乳头乳晕周围，早期主要表现为局部导管扩张，后期以浆细胞浸润为主；而肉芽肿性乳腺炎为一种非干酪样坏死，病变部位较深，主要发生在乳腺小叶的末梢导管和腺泡。二者虽为不同的疾病，但发病机制有异曲同工之处[6]，临床表现也极其相似。根据临床表现可将NPM 分期为溢液期、肿块期、脓肿期和瘘管期[7]。林毅[8,9]、潘立群[10]等认为二者可“异病同治”，我院治疗经验也证实二者病虽不同，证却同一。随着人们生活水平的提高以及生活节奏的加快，患者对于乳房外观及治愈时长等各方面都有了更高的要求。我院在NPM 的长期治疗过程中，面对各种疑难杂症，采用中西医结合的方式，根据不同临床分期采取不同的治疗方案，不仅疗效可观，而且复发率低、乳房外形满意度较高、大大缩短了患者的住院时长。

2.1 中西医结合治疗

目前，大多数专家学者较认同NPM 属一种局部自身免疫性疾病，但尚无公认的特异性免疫指标，是否存在细菌感染历来争议较大[11]。临床上需先检测患者血泌乳素水平，询问具体病史，查找可能的发病诱因，以对症处理，如：口服溴隐亭以降低泌乳素水平、停用避孕药、更换抗精神病药物、清淡饮食、避免过度劳累、保持舒畅心情等；同时根据患者具体症状制定个体化的治疗方案。倪毅[12]等在临床上对比单纯中医、单纯西医及中西医结合治疗的效果，发现中西医结合治疗的效果更佳，满意度更高；夏亚琳[13]等对2013-2017 年5 年内国内外发表的关于中西医结合治疗浆细胞性乳腺炎的随机对照试验文献进行Meta 分析，结果表明，中西医合璧不仅能发挥中医在治疗浆细胞性乳腺炎中的独特优势，也能进一步提高西医的治疗疗效。

女子乳房属胃，乳头属肝，脾胃运化失司，肝郁而疏泄不畅，痰湿聚结于局部，形成肿块。林毅[14]、刘丽芳[15]等认为此期当属阴证，治宜舒肝和胃，温阳散寒，软坚散结。潘立群[16]、郭宇飞[17]、刘丽芳[18]等认为宜辨证施治，内外合治，内服和外敷相结合，充分发挥中医在此病中的独特优势。张帅[19]等通过总结、分析文献中浆乳的各期用药特点，通过“以方测证”的方法来分析各期证型：肿块期多为肝气瘀滞、热毒炽盛；脓肿期主要为热毒壅盛，气血两虚；瘘管期多为热毒未清证；围手术期主要为气血两虚证。古人也根据各期证型总结出消、托、补三大治则[20]，溢液期和肿块期患者內治宜以消为主（阳和汤加减），成脓后宜服用托里透脓之剂（瓜蒌牛蒡汤加减），经久不愈成瘘者或愈合期宜辅以补益气血之剂（托里消毒散加减）。外敷以如意金黄散、回阳散、双柏散等软坚散结、消肿止痛。

2.1.1 溢液期

PCM 患者常以乳头溢液为最初症状，多为自发性、间歇性，可持续较长时间，性状多为黄色浆液样，也可为乳汁样或血性。乳头凹陷患者乳孔多有粉渣样分泌物，常伴臭味；而GM 患者较少发生乳头溢液。除检查免疫功能、检测泌乳素水平等并进行对症处理外，需行乳管镜诊疗，其优点在于：①乳管镜对于乳管内微小病变的早期诊断具有独特优势，有助于排除乳管内乳头状瘤、早期乳腺癌等[21]，临床上确有极少数患者诊断为非哺乳期乳腺炎合并乳腺癌；②用0.9%氯化钠注射液可局部冲洗乳管内堆积的脱落导管上皮细胞及脂性分泌物，疏通堵塞的乳管；③加入庆大霉素及地塞米松混合液冲洗可抑制细菌增殖及局部炎症反应，疗效确切。

温健[22]等对301 例乳管内非占位性病变乳头溢液患者（包括乳管扩张症、乳管炎、乳管扩张症合并乳管炎）行乳管镜下冲洗治疗，先后使用0.9%氯化钠、地塞米松5mg 和庆大霉素80000U 混合液，治疗后6 个月随访的281 例患者中，治愈率55.5%，有效率86.5%。患者治疗中未诉明显不适，治疗后亦无感染等并发症出现。其分析治疗无效的患者可能由于内分泌疾病继发乳头溢液，或溢液乳管深处仍存在病变致未冲洗彻底。因此，乳管镜对于乳头溢液的诊疗发挥着不可替代的作用。

2.1.2 肿块期

乳房肿块是NPM 最为常见的临床表现，常起病突然，进展迅速，数天内直径可增至5cm 以上，甚至10cm 以上也较多见。肿块形状多不规则，边界欠清，质地韧硬，活动度差，常与皮肤粘连，局部乳房疼痛不适，可伴同侧腋下淋巴结反应性增大、压痛，伴或不伴乳头溢液。因此易与乳腺癌、乳腺结核等相混淆。此期是NPM 治疗最关键的时期，若治疗不及时或不当，易化脓破溃成瘘，治疗及病程更加复杂。

此期需根据患者证型辩证服用中药汤剂，辅以中药溻渍、封包等中医治疗。与此同时，合并乳头溢液的患者需联合乳管镜介入治疗，部分患者可完全治愈；刘玉娟[23]等对肿块期患者采用中医联合乳管镜介入治疗，治愈率为63.6%，有效率高达90.91%。对于中医联合乳管镜未治愈患者：①肿块明显缩小、范围较局限的患者，可行单纯手术切除炎性肿块+外成型；②中药联合乳管镜治疗无效患者（较少见），若肿块范围小，边界较清，也可直接行单纯手术切除炎性肿块+外成型；而肿块较大，边界不清，予以中药口服外敷或联合乳管镜治疗无效的患者，临床上少之又少，需考虑是否合并其它乳腺疾病。

2.1.3 脓肿期、瘘管期

脓肿期患者常表现为乳房皮肤局部红肿，疼痛明显；若脓液较多，则出现局部波动感甚至皮肤菲薄将破；再往后则发展为瘘管期，脓肿自溃，脓液中夹杂粉刺样物，常形成与乳头孔相通的瘘管，周围僵块反复肿痛、化脓，经久不愈。来院就诊的患者多处于这两期，部分肿块期患者自己未予以充分重视，而部分患者则因就诊医生对此病无充分认识而被误诊，延误最佳治疗时机。

此期首选手术治疗，若患者脓液不多，则可按照炎性肿块期的疗法予以处理；脓液较多时，应及时手术，使脓液充分引流，彻底清除坏死组织。瘘管期的外科治疗方式与脓肿期相似，应做到充分引流，彻底清除坏死组织，但需选择最佳手术时机。具体手术方式主要包括：①单纯手术切除炎性肿块+外成型；②手术切除+带蒂皮瓣转移；③充分扩创手术（切口敞开）；④扩创后一期闭合切口+置管引流；⑤扩创+VSD 负压吸引治疗；⑥超声指导微创旋切术治疗。同时加用中药汤剂、理疗等进行辅助治疗，以加速患者康复，降低复发率。

陈淑如[24]等人根据不同的临床分型，对50 例患者采用不同的手术方式，其中8 例患者采用切开引流术，6 例进行瘘管切除术，22 例行乳腺区段切除术，13 例采取乳腺扩大区段切除+腺体皮瓣转移术，1 例患者因病灶累及全乳，建议行保留乳头乳晕的经皮全乳切除+硅胶假体植入术，因患者个人原因未行手术治疗。结果所有患者术后随访3-15 个月，3 例复发，经二次手术治疗后痊愈。

童怡兰[25]等对20 例NPM 患者采用小切口手术联合可调节负压治疗，结果18 例患者创面一期愈合，2 例通过负压引流联合换药后愈合，1 例复发，余19例患者对乳房外观及愈合瘢痕相对满意。且作者根据患者不同的临床表现，采取不同的手术方式：对周围无明显炎症的单纯质硬肿块行肿块切除术；对脓肿形成、边界局限的患者行脓肿切除清创术；对边界不清、慢性乳腺瘘管形成的患者行乳腺瘘道切除术。

刘彦章[26]等对36 例NPM 患者实施超声引导下微创旋切术，术后辅以持续负压引流。结果24 例患者一期愈合，8 例患者局部反复冲洗治疗后治愈，4例患者术后5 个月内复发，二次行微创手术后痊愈，复发率为11.1%。

2.2 单纯中医治疗

潘立群、林毅、周健、刘丽芳等均主张内外合治，即内服外敷相结合[16,18]。根据患者不同发病时期、不同证型，采取分期治疗[27]。予中药以软坚散结、疏肝清热、脱毒消痈、益气和营、生肌去脂；中医外治法包括中药、手术及其他治疗方式，具体包括：贴敷法、针刺抽脓法、切排法或扩创切开法、搔爬法、瘘管切除法、祛腐生肌法、提脓祛腐法、棉垫绑缚法等。谢芳[28]等对100 例非哺乳期患者采用乳痈方结合外治法的治疗方式，外治法采用该院自治芙蓉膏、复方化毒膏和铁箍散1∶1 混合，根据病程分别外敷。结果患者痊愈率72%，有效率26%，无效率1%，复发率3%，但患者的平均治疗时长为62.52天，且对于脓肿较多或已形成窦道的患者，每日换药给患者的身心造成巨大的痛苦和压力。而赵卫兵[29]等对134 例非哺乳期患者在门诊采取内外合治的中医疗法，患者的平均治疗时间长达132.3 天，其中6例患者放弃治疗。如此长时间的治疗，严重影响患者的正常生活和工作，甚至失去治愈的信心，对疾病产生恐惧。

2.3 单纯西医治疗

西医治疗NPM 的方式主要包括药物和手术治疗。药物治疗主要包括激素、抗生素、三联抗菌、西黄丸等。施莹莹[30]将110 例浆乳患者随机分为激素抗炎组和三联抗菌组，分别采用激素药物+抗生素（甲泼尼龙+广谱抗生素）和三联抗菌药（异烟肼+利福平+乙胺丁醇）治疗12 个月。结果激素抗炎组和三联抗菌组的有效率分别为80%、96.36%，不良反应发生率分别为20%、9.09%，复发率分别为16.36%、7.27%。显然，二者的复发率和不良反应发生率都相对较高，且NPM 是否存在细菌感染历来都备受争议。

3 讨论与展望

非哺乳期乳腺炎的病因病机较为复杂，单纯西医或中医治疗效果均欠佳，临床上多采用中西医结合的治疗方式，虽然手术治疗已成为目前普遍认同的首选治疗方式，但中医药内服外敷对于肿块消散、创面愈合、促进肉芽组织生长、外形保留度方面都有其独特的优势，使患者对治疗时长、治疗过程、乳房外形等方面更加满意。而部分患者双乳先后发病或复发、乳房腺体较少而病损较大、更甚者需行单纯乳房切除术，增加了患者的治疗时长、对疾病的恐惧以及不必要的经济负担。因此，我们需对NPM的病因病机有更深入的探究，探索更加行之有效的诊断、治疗方式，从而更有效地预防、诊断，采用及时有效的个体化治疗方案，使患者对治疗效果获得更高的满意度。