焦点解决短程治疗非自杀性自伤的理念分析*

邹晓伟 田洋丽 刘利丹 万爱兰

非自杀性自伤(non-suicidal self-injury，NSSI)是指个体在没有自杀意图的情况下，故意、直接地对自身身体组织造成伤害的行为[1]。近年来，NSSI已经成为青少年群体中一个普遍的精神卫生问题，一项研究报道显示，我国有38.5%的中学生在最近一年内至少出现过一次NSSI行为[2]；一项对我国大学生NSSI检出率的Meta分析显示NSSI的检出率为16.6%[3]。虽然NSSI患者没有自杀意图，但是这种反复的自伤行为会显著增加自杀的风险概率——一是在反复的自伤行为的过程中可能会造成对自伤的“脱敏”，导致自伤者可能在没有自杀意图的情况下造成死亡；二是NSSI是预测之后可能发生自杀意念、行为的重要危险因素，有研究表明，伴NSSI的抑郁症患者会使自杀风险概率增加7倍以上[4]。

目前，针对NSSI的治疗方法主要是心理治疗，其中包括认知行为疗法、辩证行为疗法、动力解构心理治疗、移情焦点治疗、情绪调节团体治疗等[5]。但相比于传统的心理治疗，目前关于NSSI的短程心理治疗的干预研究还比较少。短程心理治疗是一种与传统的无时程限制或长程的心理治疗不同的心理治疗模式，短程心理治疗是以尽可能少的会谈次数，对来访者的问题进行高效的处理以取得正向积极的改变。近年来，短程心理治疗快速发展，在社会上的普及也愈来愈广，凭借着时程短、效率高、成本低等优点，越来越多的社区、学校、医疗机构开始接受这种短程的心理治疗[6]。其中，焦点解决短程治疗(solution-focused brief therapy，SFBT)是近年来短程心理治疗中发展较为迅速的一种心理治疗理论，其是由Steve de Shazer及其妻子Insoo Kim Berg在20世纪80年代所创立的一种短程取向的心理治疗模式。与许多秉持着科学决定论、因果论的现代心理疗法流派(如精神分析、认知行为疗法等)不同，SFBT最大的特征就是摒弃了传统的问题导向模式(强调一步一步挖掘问题背后的根源，再通过解决问题根源来解决问题)，采取目标导向的模式，不将过多的时间、精力耗费在问题根源上，而是放在建构问题的解决之道上。相较于其他传统心理疗法，其简、平、快的治疗模式使其能在更少的会谈次数下取得良好的治疗效果[7-8]。

本文通过分析NSSI的发生机制、行为动机，再结合SFBT的基本理念，阐述如何从SFBT的角度看待、治疗NSSI，为减少NSSI的发生提供一种新的短程心理治疗思路。

1 NSSI的发生机制与行为动机

1.1 NSSI的发生机制

由于NSSI形成过程的复杂性，其背后的病理心理机制尚不完全明确，因此没有任何一种理论模型能够全面解释NSSI的发生机制。但随着对NSSI研究的不断深入，也已开始出现了一些具有足够解释力的理论模型。

1.1.1 功能模型

功能模型是从自伤功能的角度出发，对NSSI的发生机制进行解释，包括二维模型、体验回避模型、人际边界模型。

二维模型是以行为主义的强化学说为基础所提出的一种功能模型，该模型从两个维度(个体-人际、正强化-负强化)出发，将自伤的功能划分为四个种类：个体正强化、个体负强化、人际正强化、人际负强化[9]。个体-人际维度将自伤的功能划分为是从个体出发还是从人际出发；正强化-负强化维度则将自伤功能划分为是起到正强化效果还是负强化效果。

体验回避模型可以看成是二维模型中关于个体负强化功能的进一步细化。其主要观点是个体在受到外部情境事件刺激时产生消极的情绪体验，但由于个体自身的情绪调节能力不足，缺乏适应性的情绪调节策略等原因，个体采用自伤的方式来回避或摆脱这种消极情绪体验[10]。结果是个体通过自伤摆脱了负性情绪对自身的影响，但长此以往却无形地形成了一个负强化联结，即只要当个体遭遇了自身无法调节的负性情绪时，便采用自伤的方式来摆脱它。

人际边界模型认为，自我过程功能缺陷可能是NSSI的成因之一，NSSI是确认自我边界的一种方式[11]。人际边界模型认为自伤者由于缺乏正常的自我意识，于是采用自伤的形式在身体上做标记，以将自己与环境和环境中的其他人区分开来，并维护自己的身份和自主性。有研究表明，前、后侧大脑皮层中线结构是参与自我信息加工过程的重要脑区结构[12]；而还研究发现，有NSSI史的青少年相较于无NSSI史的青少年在直接自我过程(自我评价)和间接自我过程(他人评价)中这两个脑区结构会显示出过度激活的状态[13]。

1.1.2 发展心理病理模型

与从自伤功能的角度出发对自伤机制进行解释的功能模型不同，发展心理病理模型是基于发展心理病理学的角度提出个体童年创伤是导致日后自伤的致病因素，属于病因模型。其主要观点是个体在正常的心理发展过程中会发展出情绪、动机、态度、工具、人际五种心理能力，而早期的创伤经历可能会导致这些能力的发展缺失，使得个体未能形成相应的能力以应对之后出现的发展问题，因此个体会采用自伤等其他方式来应对出现的问题[14]。换言之，自伤是一种对于个体本应发展出来的必要能力缺失的一种代偿、弥补。

1.1.3 整合模型

整合模型是Nock[15]在同时涵盖了功能模型和病因模型的基础上加入了社会方面因素的考虑，从自伤的功能、致病因子、诱发因子三个角度对自伤的发生机制进行解释，为理解自伤从发展到发生提供了一种全新的整体思路。首先，对于自伤的功能方面，整合模型认为，自伤不是一种心理疾病的症状，而是个体的一种应对方式(调节和管理自身的情绪和认知)和沟通方式(潜在地与他人进行沟通或影响他人)。其次，致病因子方面，整合模型认为遗传因素、教养方式、早期童年创伤经验等致病因子共同造成了个体日后的情绪调节、管理以及人际沟通障碍，进而导致个体的自伤行为。最后，对于诱发因子方面，Nock提出了不同的特殊易感因素以解释当个体面临不同情境时选择自伤而非其他方式进行应对。

1.2 NSSI的行为动机

上述NSSI不同的理论模型从不同的角度解释了自伤背后的发生机制，虽然解释的角度不同，但可以从不同的理论模型得出一个自伤行为机制的总的观点，那就是自伤是由先天及后天的致病因素发展出的以情绪调节困难和人际管理障碍为中介的一种适应不良的应对方式。

因此，NSSI的内在行为动机大致可以分为以下两类：(1)调节负性的情绪体验：个体因情绪调节能力不足、缺乏适应性的情绪调节策略而采用自伤的方式消除或缓解内在的负性情绪体验；(2)外在人际管理：个体为获取他人关注、逃避责任、向他人证明自己等实施自伤。

2 SFBT的治疗理念

2.1 强调解决而非寻找原因

许多传统心理治疗理论认为“事出必有因”，要想解决问题则必须从问题的根源入手，只要矫治了根源，问题也就迎刃而解。如认知行为疗法认为，问题的根源在于个体内心隐藏的不合理信念，治疗则是要通过改变个体的不合理信念来改变不良认知，然后达到消除不良情绪或行为的效果；精神分析认为，问题症状根源于个体的无意识层面，治疗则是要探讨那些无意识层面的因素是如何影响个体的，将无意识的内容意识化，在意识层面上帮助个体解决问题[16]。但SFBT不同，SFBT认为“事出并非一定有因”或“问题的成因并非短时间内能够理清的”。许多问题或现象的出现，往往是许多因素互动下的产物，可能原来的因演变成后来的果，后来的果又变成现在的因，因而很难确定其真正的因果关系；并且，问题的解决方案不一定与问题直接相关[17]，许多时候即使找到了原因，也还是无法得出好的解决方案。因此与其耗费过多时间精力去寻找原因，不如将目标指向建构解决之道，帮助来访者形成一个好的解决方案，从而使问题慢慢减少或不再继续下去。同时，舍去对问题成因的挖掘也是导致SFBT治疗时程简短的一大因素，因为舍去对问题成因耗时费神的探索，将目标直指建构解决方案，进而让SFBT的治疗时程变得更短[18]。

2.2 来访者是自身问题的专家

在SFBT的人性观中，来访者才是自身问题的专家，而非治疗师。SFBT认为来访者本身具有解决自身问题的资源、技能和优势，只是来访者自身并未意识到它们，因此治疗师在治疗中担任的是一个辅助者的角色，帮助来访者挖掘并意识到这些资源和优势，并运用它们解决问题。在治疗关系中，治疗师与来访者更像是一对合作者的关系，而不是由治疗师一个人告诉来访者应该怎么做来解决问题，这是双方共同的工作，治疗师要做的是找到与每个来访者独特的合作方式，通过会谈协助来访者形成其独特的解决方案。

2.3 问题症状同样也具有正向功能

SFBT认为一个问题的存在，有不同的两面性，即问题不仅仅有负向、病态的一面，同样也有着其正向功能的一面。贸然地给来访者的某些行为贴上病态的标签是武断的，因为同样的行为在不同情景或理解下可以被赋予不同的意义：同一个行为在一种情景下可能是不宜的、非正常的，但在另一个情景下可能是适宜的、正常的。如果贸然地给来访者或其某些行为贴上标签，可能会让来访者背上“我是有问题”的心理负担，反而不利于问题的解决，治疗本应是通过谈话把来访者从问题中带出来，然而这种负面的定义或谈论却使来访者陷入问题之中。因此，在治疗中，SFBT强调问题症状同样有其正向的功能，治疗师应协助来访者找到更好的方案——既能保留问题症状的正向功能，又能替代问题症状的方案。这是问题解决的一个关键。

2.4 从正向的意义出发

由于受到东方哲学思想的影响，SFBT的创始人之一Insoo Kim Berg将阴阳太极动态平衡的理念融入到了心理治疗之中，将问题视作太极中黑的部分，将问题不存在时的状态视作太极中白的部分，整个太极是一个系统动态平衡的状态。SFBT主张从白的部分入手，通过扩大白的部分，使黑的部分相应地减少，即治疗时不是从问题入手，而是通过使来访者关注更积极、正向的未来的可能性，并利用来访者本身的资源、优势帮助他们一步步实现目标。这一理念使得SFBT的治疗模型与其他以问题为焦点的心理疗法大不相同，颠覆了传统的以问题为焦点的心理疗法的问题解决顺序，形成了一种范式转变，这同样使得治疗中耗费在问题上的时间变短，减短了SFBT的治疗时程[19]。

2.5 从例外与奇迹中寻找力量

SFBT认为来访者是自身问题的专家，具有解决自身问题的资源、力量，而例外与奇迹便是这些资源、力量的两个来源。例外是指当问题没有那么严重、影响没那么大或发生次数较少时的情境[20]。SFBT认为无论问题多么难缠，总会有例外存在，而只要有例外，那么就能从中找到解决方法，只是这些例外通常很难被来访者注意到，或是就算注意到了，它们的重要性也容易被忽略。治疗师需要做的是协助来访者发现那些例外，引导来访者详细描述那些例外，让来访者从中看到自己的资源、优势和力量，推进解决方案的建构。

奇迹则是治疗师让来访者想象当问题已经被解决或是所希望的事情发生之后的情景，让来访者描绘出一幅“期待的未来”的画面。治疗师通过让来访者对奇迹发生后的情景进行清晰、细节化的描述，让来访者在“期待的未来”中找到自己的目标及达成目标所需的资源，激发更积极未来的可能性。这种奇迹让来访者仿佛真的亲身体验到了所期待的未来，并且创造了一种可能性——事情好像真的可以有所不同，给来访者注入了极大的、积极的希望。

2.6 滚雪球效应——小改变带来大变化

在SFBT的治疗模型中，治疗的重点被放在逐步发生的小改变上，而不是在一开始就盲目追求大变化。这体现了系统观的思想，小改变的发生，会引起一系列连锁反应，最终使整个系统发生变化。在治疗中，SFBT会引导来访者注意那些积极的小的改变，对它们进行追踪并使之持续发生，同时鼓励来访者多去做那些能够给自己带来积极改变的事，即有用则多做些。同时，这种重视小改变的发生能够让来访者开始注视自己的成功经验(哪怕是非常微小的改变)，使来访者对自己的问题有更多的控制感，从而产生更强的信心朝着积极的方向改变。

3 从SFBT的角度看待和治疗NSSI

3.1 NSSI“正向意义”的一面

SFBT认为每种问题或症状的背后都有其正向的意义，即使是一种适应不良的应对方式(如自伤)，也存在其正向意义的一面。自伤的背后，往往有着一个重要的理由，无论是想要从无法忍受的痛苦情绪中脱身，还是希望旁人关注自己等，其最终目的都是想让自己“感觉好点”，只是可能因为暂时想不到好的应对方式或是因为长此以往形成的负强化联结而选择自伤。SFBT着眼于协助自伤者一起辨认出自伤的重要理由，采用一种积极的方式重新建构出自伤行为对于自伤者背后正向意义的一面，使自伤另一面的“正向”焦点被突显出来。正向意义的突出可以使得问题的“结构网络”开始发生改变，来访者的负性知觉将会有所转化并开始关注事件正向、积极的一面。这样一来，来访者方可开始朝着真正所期盼的焦点目标前进，投入到建构解决方案之中。

3.2 被忽略掉的“例外”

由于SFBT强调人不可能完全处在一种行为模式当中，无论问题模式多么复杂顽固，总有例外存在的时候，即在自伤者过往的经历中一定存在着当面临困难情境时，选择的不是自伤，而是一些其他方式，但这些例外往往没有被他们所注意或重视。此外，自伤还与一般的问题症状有所不同，自伤是一种典型的冲动行为[21]，加之自伤的人还可能处于一种分离状态，这种状态会使他们更难以与有帮助的想法和习惯建立联系，导致例外对于NSSI行为者来说会更容易被忽略。

3.3 寻找替代方案，打破NSSI的不良习惯模式

NSSI行为者长期以来形成的负强化联结，导致自伤已经成为他们面对压力或不良情绪时的一种自动化应对方式。虽然NSSI的背后都有其重要的原由或正向意义的一面，但是自伤始终是一种不良的应对方式，严重影响着NSSI行为者的身心安全。因此，治疗中需要充分挖掘并发挥NSSI行为者自身的优势与资源(如使用焦点解决技术中的例外问句、奇迹问句、量尺问句等探寻生活中那些已拥有却被忽略掉的良好应对方式)，协助他们找到一种既能保持自伤背后的正向意义，又能取代自伤的替代方案，并以此打破原先自伤的负强化联结，形成一套或多套新的习惯模式。通过一步步地探寻出更多可用的替代方案，使NSSI行为者在面临负性情绪或外在人际事件时有更多的应对方式和控制感，最终让系统中“白”的部分逐渐增多并相应地取代“黑”的部分。

3.4 运用奇迹问句，描绘期待的未来

在治疗初期时，可运用焦点解决技术中的奇迹问句，让NSSI行为者描绘出当所期望的事情发生后，他们的生活会是什么样子的。通过描绘出期待的未来可给他们带来三个效果：其一，期待的未来里可以不仅仅包括自伤的消除，而是可以覆盖他们生活的方方面面，治疗师可以以描绘出的期待未来为基础，协助他们建构出具体可行的积极目标。其二，通过高质量地描绘期待的未来，可以给他们提供改变的动力。他们越是清晰、具体地描述出他们所期望的未来，这些描述就越是可以让他们仿佛亲身体验到所期望的积极结果，并且创造一种可能性——事情好像真的可以有所不同，为其注入了极大的积极希望，带来改变的动力。其三，在期待的未来的描述中，治疗师可协助他们一起辨认和挖掘出有助于目标实现的资源。在运用“奇迹”引导自伤者描述期待的未来时，可以使他们自觉地处在一种状态——自己用积极的话语诠释正向意义、描述与现状不同的积极的未来，在这种情境中他们可以将潜意识中自己所期望的并充满能量的有意义的内容描述出来，或许是可代替自伤的情绪调节方式，或许是不一样的人际相处模式等一些有助于目标实现的“资源”。

3.5 看见NSSI“正向意义”的一面并寻找例外

理解自伤者实施自我伤害的逻辑，协助他们看见NSSI的“正向意义”的一面，并将其作为焦点突出。将这些自伤的积极的一面突显出来，对自伤者具有振奋、鼓舞的作用，可以让他们看到并维持这些自己身上的优势，并且可在此基础上，协助他们寻找更具建设性的方案以代替自伤。

在看见了NSSI“正向意义”的一面，理解了自伤者想要从自伤中获得什么之后，便可协助他们寻找代替自伤的方案。除了在奇迹问句中可以寻找有助于目标实现的资源外，被忽略的例外则是SBFT中另一个可找到解决资源的关键。例如，部分自伤者将自伤视作一种“逃脱方式”，在治疗中可以询问是否还有其他可以给他们提供逃脱感的事情，或是帮助其回忆以往当面临困境时采取了非自伤方式应对的成功例子，如写作、画画(部分自伤者将写作、画画看作是一种情感宣泄的方式)等。除了正常的例外询问外，焦点解决技术中的量尺问句也有助于识别已经发生的成功的例子。量尺问句中0分代表最糟糕的情况，10分代表期待的未来已经实现，例如，假设自伤者给自己打了3分，治疗师可以询问是什么让其打到了3分而不是更低，如果未来你从3分进步到4分的话将会有什么迹象；还可以询问他们曾经在这个量尺上打到的最高分，并且当时都做了些什么事而不是采用自伤来应对困境的。简单来讲，量尺问句可以帮助他们识别那些他们过往采取过的非自伤并且有效的应对方式，同时明确未来如果进步的话会有些什么迹象。

3.6 阻断自伤冲动，强化与例外的联结

由于自伤是一个典型的冲动行为，且自伤者处于一种分离状态，导致他们特别难以与那些正向例外建立一个较强的联系，因此即使从例外中找到了替代方案，但是当遭遇负性事件时，可能还是会发生冲动自伤的行为。因此，在协助自伤者找到例外，建构了替代方案后，下一步则需要训练阻断自伤冲动，同时强化自伤者与例外的联结。这需要两个步骤：第一，帮助他们将从例外中找到的可阻断或替代自伤的方法列成一个选项清单，当自伤冲动发生时，可以从清单中选出一件或几件事情来做(如写作、画画、给朋友打电话等)。同时，不断练习这些当自伤冲动产生时，可以让自己恢复缓和或平静的方法。第二，协助自伤者找到一些具体、随时可用的提醒物，如危机卡片、有独特意义的照片等。每当有自伤冲动时，随时可以拿出这些提醒物中断自己自伤的计划，并提醒自己做选项清单上的项目。通过上述两个步骤，不断阻断每次的自伤冲动，强化与正向例外的联结，慢慢使替代方案逐渐取代自伤，从小改变引发大变化。

4 结语

总结SFBT治疗NSSI的核心点共有三个：一是通过奇迹问句技术描绘期待的未来，帮助自伤者设立合理的积极目标、带来改变动力、寻找潜在的可利用资源；二是理解每个自伤者自伤的背后逻辑，在看见其自伤的“正向意义”一面的基础上，利用例外技术寻找成功的例子并建构替代方案；三是训练阻断自伤冲动，不断强化自伤者与例外或替代方案的联结，使替代方案逐渐取代自伤，成为自伤者新的应对方式。SFBT不以病理性的视角看待来访者，强调解决而非寻找原因、从正向的意义出发，大幅减少了治疗中耗费在问题上的时间，为NSSI提供了一种短程心理治疗的视角。目前，关于SFBT运用于治疗NSSI的实证研究数量还非常有限，国内只有少数个案应用[22-23]。国外的研究相对多一些，但总体也较少，如Tapolaa等[24]开展并探讨了一个四疗程干预的有效性，该干预在常规治疗的基础上，将SFBT要素与接纳承诺疗法(acceptance and commitment therapy，ACT)要素结合，对具有故意自伤行为的成年人进行干预，结果显示，只接受常规治疗的对照组和在常规治疗的基础上加入新型干预(SFBT+ACT)的试验组的自伤行为都显著减少，且试验组的变化更加显著。Lamprecht等[25]开展了一项对40名首次出现故意自伤患者采用SFBT单次疗程干预的试点研究，结果显示，一年后仅2名患者出现了重复自伤行为。目前，虽然关于SFBT应用于NSSI治疗的实证研究还不多，但是在未来的研究中可以将SFBT与其他的短程疗法的效果进行对比，进一步证实SFBT的疗效；此外，由于SFBT是一个包容性、嵌入性非常好的心理疗法(如与理性情绪疗法、ACT结合[22,24])，在未来也可研究将SFBT与其他心理疗法共同运用于NSSI的治疗当中，为NSSI探寻更多灵活的治疗思路。