髋关节置换患者术后早期活动影响因素的研究进展

王 恬 ，孙慧敏 ，金丽娟 ，刘晓宇 ，陆海英 ，陈维佳

（1.上海中医药大学护理学院，上海 201203；2.上海中医药大学附属光华中西医结合医院，上海 200052）

髋关节疾病是一类严重危害人类健康的疾病，主要包括髋关节炎、髋部骨折、股骨头坏死和先天性髋臼发育不良等，是导致老年人疼痛和残疾的主要原因，全球有近15%的人口受其困扰［1］。目前，髋关节置换术（hip arthroplasty，HA）是治疗髋关节疾病最成功、最有效和最经济的手术治疗方法之一［2］。术后早期活动是快速康复外科理念的一个重要组成部分，能有效减少髋关节置换术后并发症、 缩短住院时间和促进患者康复。虽然相关文献已经明确提出了髋关节置换术后早期活动的建议和标准［3-4］，但是大多数临床护士对患者术后早期活动的认知尚且不足［5-6］，患者术后早期活动未能得到有效落实。本文对髋关节置换患者术后早期活动研究现状及其影响因素进行综述，以期为临床护士制订髋关节置换患者术后早期活动干预方案提供借鉴参考。

1 髋关节置换患者术后早期活动研究现状

国外相关循证指南和专家共识均建议髋关节置换患者术后应尽早开始活动。2020 年英国国家医疗保健优化研究所 （National Institute for Health and Clinical Excellence，NICE）发布的关节置换术指南［7］和国际骨科护士协会 （the International Collaboration of Orthopaedic Nursing，ICON） 发布的老年髋部脆性骨折照护最佳实践标准［8］均指出，髋关节置换患者如果没有活动禁忌证，应在术后24 h 内进行适当活动，每天至少下床活动1 次，活动强度以其能耐受为原则。目前国内学者也开始进行髋关节置换患者术后早期活动的探索，2016 年中国髋、 膝关节置换术加速康复围手术期管理策略专家共识［9］建议髋关节置换患者手术当天即可在床上及下床进行功能锻炼。2017 年人工髋关节置换围手术期康复专家共识［10］详细介绍了髋关节置换患者术后6 周的康复活动策略，主要包括卧坐位练习、坐站位练习、呼吸练习、踝泵运动、股四头肌和臀肌锻炼、关节活动度训练、负重训练等。寇冬权［11］纳入152 例老年股骨颈骨折患者，观察组于术后第1 d 在康复医师的指导下练习起床和床椅转移，并借助步行器开始负重及行走，研究结果显示早期负重锻炼可以改善患者的髋关节功能，促进肌力恢复。

2 髋关节置换患者术后早期活动现状

尽管相关指南和共识已经详细介绍了髋关节置换患者术后早期活动的时间、频率和方式等内容，但当前髋关节置换患者术后早期活动的实施情况不佳。澳大利亚一项关于关节置换患者首次下床活动的多中心调查研究显示，全髋关节置换术后当天仅有9.4%的患者下床活动［5］。杨霞等［6］对全髋关节、膝关节置换患者术后早期活动的实施情况进行调查，结果显示仅有34.9%的骨科护士认为实施过程较为顺利。Carlin 等［12］对加拿大7 个省份20 名骨科医师进行质性访谈，结果显示医师们一致肯定髋关节置换患者术后早期活动的重要性，但医师下达医嘱后没有对临床护士的具体实施情况进行监测，其初步估计患者术后48 h 内早期活动实施率为75%~90%，有待进一步提高。

3 髋关节置换患者术后早期活动的影响因素

3.1 患者层面

3.1.1 疼痛疼痛作为一种伤害性刺激，给患者的生理和心理都带来极大的痛苦，严重阻碍其术后早期进行活动。我国学者程宏等［13］研究发现，疼痛是影响髋关节置换患者术后早期功能锻炼依从性的重要因素。Münter 等［14］研究显示，疼痛是导致髋关节置换患者术后3 d 内无法独立进行基本活动、 完成康复计划的最常见的原因。有研究指出，积极控制髋关节置换患者术后疼痛能有效促使患者早期下床活动［15］。因此，医护人员可综合采取预防性镇痛、 多模式镇痛和个体化镇痛等措施，减轻患者疼痛，以促进患者术后早期开展康复锻炼。

3.1.2 留置导管髋关节置换术后，患者留置导管数量较多，如静脉输液导管、导尿管、伤口引流管等，术后早期还需要进行心电监护，给患者早期活动带来不便。2019 年欧洲加速康复外科 （Enhanced Recovery After Surgery，ERAS）协会发布的《全髋、膝关节置换术围手术期护理的共识声明》［16］中指出，在髋关节置换术中常规使用引流管对改善切口血肿、 深静脉血栓等并发症几乎没有积极影响，反而可能会增加管路滑脱、失血和伤口感染的风险，建议术后24 h 内拔除伤口引流管及导尿管。

3.1.3 患者对术后早期活动的认知髋关节置换患者对术后早期活动的错误认知是导致其术后早期活动尝试失败的重要原因之一［17］。多数患者由于害怕切口裂开、跌倒、管路脱落等，往往不愿意早期下床活动［18］。袁德敬等［19］对中青年全髋关节置换患者进行术后早期康复需求的质性研究，结果显示，患者对术后早期活动的认知有所欠缺。李东文等［20］对髋关节置换患者术后康复需求进行研究，发现髋关节置换患者术后有较大的早期活动需求，大多数患者有强烈的康复愿望，但缺乏正确的指导。因此，医护人员要加强对患者术后早期活动相关知识的健康教育，帮助患者制订个体化的康复策略，促进患者康复。

3.1.4 精神心理因素跌倒恐惧和负性心理情绪是髋关节置换患者术后早期活动的重要阻碍因素。有研究显示，1.6%的患者手术后有过跌倒经历，主要发生在活动时［21］。患者跌倒恐惧发生率高达21%～85%，主要表现为下床活动前害怕跌倒，跌倒后害怕再次活动，形成恶性循环，这不仅会造成患者活动受到限制、日常生活活动能力下降、对他人的依赖增加，还会导致其抑郁、社会关系紊乱，严重影响其生活质量［22］。李乐翔等［23］调查结果显示，髋关节置换患者术后焦虑抑郁的发生率高达 46.26%。Sveinsdóttir 等［24］研究结果显示，采取一定措施缓解髋关节置换患者术后焦虑抑郁，有利于减轻患者术后疼痛，提高患者早期活动的依从性 。此外，有学者发现，髋关节置换患者消极的生活态度（如缺乏动力或目标、懒惰等）会显著影响其术后早期活动的开展［25］。一项质性研究结果显示，早期活动效果不佳的关节疾病患者往往对生活表现出一种听天由命的态度，缺乏早期活动的动力和目标，缺乏寻求适合自己运动方式的主动性［26］。因此，关注髋关节置换患者的精神心理状况对提高患者术后早期活动的积极性和主动性十分重要。

3.1.5 社会支持萧佩多等［27］研究显示，缺乏家庭支持是阻碍髋关节置换患者进行早期活动的主要因素，来自家人的关心和鼓励能够给予患者极大的康复动力。此外，应用同伴教育模式在关节置换患者术后早期活动阶段进行干预，能够使患者获取更多的早期活动信息、分享活动经历与感受、保持正向的态度和信念［28］。因此，采用多种途径调动患者社会支持系统，对促进髋关节置换患者术后早期活动有着重要意义。

3.2 医护人员层面

3.2.1 医护人员对术后早期活动的认知医护人员对髋关节置换术后早期功能锻炼的认知程度直接关系到患者术后康复锻炼是否系统规范，对促进患者早期活动、改善患者临床结局至关重要［29］。杨霞等［6］研究显示，骨科护士对全髋关节置换患者术后早期活动的认知度较低，只有9.3%的护士认为患者应该在术后24 h内早期下床活动，37.2%的护士表示自身对髋关节置换术后最新康复指南的认识缺乏是影响其落实患者术后早期康复计划的主要因素。一项骨科医护人员康复知识与技能知信行现状的多中心调查研究显示，骨科医护人员对康复相关知识和技能的培训需求度较高，93.04%的医护人员认为有必要开展相关培训［30］。因此，医院管理者要注重对医护人员的继续教育培训，以提高一线医护人员的临床治疗护理技能，进而促进患者康复。

3.2.2 医护人员对患者早期活动的态度医护人员对髋关节置换术后早期活动的态度能够影响患者早期活动的时机。髋关节置换患者术后早期活动是一个积极和前瞻性的过程，43%的护士认为自身的积极态度能缩短髋关节置换患者术后下床活动的时间［31］。Nicolson等［32］研究显示，医护人员对关节置换患者术后早期下床活动持认可和支持的态度，并期望在临床工作中能够有效落实，促进患者早期活动。骨科医护人员是推动加速康复外科应用的主要助力人群之一，其学习新知识、 积极向患者宣教是患者术后早期活动的重要促进因素，若医护人员对加速康复外科理念接受度和适应度低，可能会阻碍患者早期活动［33］。因此，医护人员要树立促进患者早期活动的意识，以积极的态度帮助患者早期进行术后活动。

3.2.3 医护人员对患者早期活动的指导医护人员在患者术后早期活动中发挥着重要指导作用，但在髋关节置换患者术后早期活动的临床实践中，医护人员对患者的指导尚待改善［34］。国外一项调查研究结果显示，仅有77%的医护人员按照最新证据指导髋部骨折患者术后进行早期活动［35］。医护人员应将促进患者早期活动纳入自己的职责范围，主动指导患者术后早期进行活动。

3.3 系统层面

3.3.1 缺乏针对性的早期活动方案科学、 安全的早期活动方案是髋关节置换患者术后早期活动的重要保障。Sosnowski 等［36］指出，早期活动的实施主要取决于有无科学、高效、可行的康复指南和专业策略。详细、可操作性强的早期活动方案不仅可为医护人员提供参考，也有助于提高患者对康复计划实施的依从性。然而目前，国内外关于髋关节置换术后早期活动的康复方案大多依附于围手术期管理指南，以髋关节置换术后早期活动为专题的康复方案尚待进一步探索。一项多中心的调查研究结果显示，77.80%的骨科医护人员认为我国骨科疾病患者术后缺乏系统、 完善的康复系统，针对患者具体情况为其制订个体化的康复方案更是缺乏［30］。因此，医护人员有必要结合自身医疗环境和患者具体情况，建立适合自身临床情境的、规范的髋关节置换术后早期活动康复方案，以指导临床进行合理决策。

3.3.2 术后早期活动存在一定风险尽管相关指南和专家共识推荐髋关节置换患者术后进行早期活动，但其活动还是存在一定风险，可能会对患者安全产生一定影响，如直立性低血压（orthostatic hypotension，OH）、直立不耐受（orthostatic intolerance，OI）等。OH 指患者体位改变（如从平卧位转向站立位）时，收缩压下降大于20 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）或舒张压下降大于10 mmHg［37］。OI 指患者在活动期间出现头晕、恶心、呕吐、视力模糊或晕厥等症状［38］。OH 和 OI 会增加患者术后不适，也会进一步影响患者进行早期活动。此外，关节置换术后患者肌力下降、 平衡能力受损和行走能力下降等导致患者容易发生跌倒等意外伤害。国外有学者对关节置换患者术后康复情况进行回访，发现患者术后跌倒发生率较高，这是导致患者再次入院的最主要原因，因跌倒而导致的假体脱位也成为关节置换术后最常见的并发症之一［39］。因此，医护人员在指导患者进行早期活动的同时，需要帮助其拟定早期活动风险预案，确保患者早期活动的安全。

3.3.3 护理人力资源不足科学、完善、充足的护理人力资源配置是落实髋关节置换患者术后早期活动计划的重要保障。一项多中心的调查研究显示，护理人力资源短缺是髋关节置换患者早期活动实施率较低的主要原因之一，参与调查的护士表示临床护理工作很繁忙，加之临床护士人员不足，进而导致其没有足够的时间来帮助和指导患者进行活动［5］。一项关于临床护士护理缺失的调查研究结果显示，住院期间协助患者早期活动缺失最主要的原因是护理人员不足［40］。因此，护理管理者要合理进行护理人力资源配置，不断优化相关制度和流程。

4 小结

髋关节置换患者术后早期活动还未充分落实到临床实践，了解影响患者术后早期活动的因素，制订针对性的早期活动干预方案对患者术后康复十分重要。未来有必要构建髋关节置换患者术后早期活动相关循证护理方案或指南，并从患者、医护人员和系统等层面促进循证知识向临床实践的转化。