肾移植伴颈内静脉透析导管相关右心房血栓患者1 例护理

郭 超

（天津市第一中心医院，天津 300192）

慢性肾功能衰竭（chronic renal failure，CRF）是各种原发性和继发性慢性肾脏疾病持续进展的结局，肾移植是其最好的治疗方法，但由于肾源短缺，很多患者只能通过肾脏替代治疗来维持生命［1］。血液透析是肾功能衰竭患者肾脏替代治疗的主要方式，在延长患者生命、 提高生活质量及促进患者回归社会等方面发挥着重要作用。中心静脉置管是血液透析的重要血管通路之一，具有安全、方便等优点，导管置入部位有锁骨下静脉、颈内静脉和股静脉，但颈内静脉长期置管容易引发血流量不足或感染等并发症，给患者预后带来不利影响［2］。2019 年 1 月，我院收治 1 例慢性肾功能衰竭尿毒症期患者，既往经颈内静脉置管行血液透析治疗，此次入住我院拟行肾移植手术治疗。1 月21 日，患者在全麻下行肾移植手术治疗，术后转入复苏室（postanesthesia care unit，PACU）进一步观察和治疗。肾移植术后第12 d，拟拔除颈内静脉透析导管，发现拔除困难，CT 检查结果显示：上腔静脉透析管路+右心房血栓机化。2 月3 日，患者在全麻体外循环下行“上腔静脉异物取出术+右心房血栓取出术”，经过精心治疗和护理，患者最终痊愈出院。现将护理经验报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料患者女，44 岁，8 年前出现无明显诱因的乏力、恶心呕吐、泡沫尿，伴血压升高，外院诊断为“慢性肾功能衰竭尿毒症期”，并经右颈内静脉置管行血液透析治疗。2019 年1 月20 日，患者于门诊拟“慢性肾功能衰竭尿毒症期”收治入院，拟在我院行肾移植手术治疗。

1.2 治疗及转归在完善各项术前检查及准备工作后，患者于2019 年1 月21 日在全麻下行肾移植手术治疗，手术过程顺利，术后转入PACU 进一步观察、治疗。术后，患者留置肾周引流管1 根、导尿管1 根。术后遵医嘱予患者一级护理，予以双侧鼻导管吸氧及心电监护，氧流量3 L/min。术后24 h 内记录每小时尿量，并嘱其禁食，待排气、肠蠕动恢复后方可进食，鼓励患者多饮水。患者肾周引流液量逐渐减少，于术后第5 d拔除肾周引流管，并遵医嘱拔除导尿管。术后第12 d，遵医嘱拔除患者右颈内静脉导管，发现导管拔除困难，查胸部CT 结果显示：上腔静脉透析管路+右心房血栓机化。导管不可强行拔除，需行开胸手术治疗。2 月3日，患者在全麻体外循环下行“上腔静脉异物取出术+右心房血栓取出术”，手术顺利，术后继续在PACU 进一步观察、治疗。术后遵医嘱予患者一级护理、持续心电监护。患者术后生命体征平稳，术后6 h 顺利拔除气管插管，遵医嘱予以双侧鼻导管吸氧，氧流量3 L/min。术后第2 d 8:30，患者出现能自主复律的短暂房颤心电图改变，立即通知医师，遵医嘱予以可达龙0.3 g+5%葡萄糖溶液24 mL 以3 mL/h 的速度持续静脉输注，艾司洛尔1 g+0.9%氯化钠溶液40 mL 以5 mL/h 的速度持续静脉泵注。同日16:30，患者主诉呼吸不畅，查体：患者呼吸浅快，频率 38～44 次/min；血氧饱和度下降，最低达85%；双肺听诊呼吸音低、可闻及湿啰音。急查动脉血气分析结果显示：pH 7.53↑、 二氧化碳分压（PCO2）25.3 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）↓、氧分 压 （PO2）38.0 mmHg↓，患者发生急性呼吸窘迫综合征，立即通知医师，予以气管插管，并予以呼吸机辅助通气。呼吸机辅助通气期间遵医嘱予以芬太尼、 丙泊酚等静脉泵入，每2 h 评估患者疼痛情况及镇静效果。2 月8 日19:00，遵医嘱停止呼吸机辅助通气，并于气管插管处予以持续高流量加温加湿氧气治疗，氧流量30 L/min，氧浓度30%，血氧饱和度维持在在97%以上。2 月11 日，患者神志清楚、自主呼吸稳定、肌力正常，予以拔除气管插管，遵医嘱予以鼻导管持续高流量加温加湿吸氧，氧流量30 L/min。2 月12 日，患者病情稳定，转入移植外科进一步观察，并于2 月20 日痊愈出院。

2 护理

2.1 病情观察肾移植手术创伤大，并发症多。该患者又于肾移植术后第13 d 在全麻体外循环下行“上腔静脉异物取出术＋右心房血栓取出术”。因此，患者在PACU 住院期间，病情观察至关重要。病情观察主要围绕以下2 个方面。①生命体征：肾移植术后多尿期，患者排尿增多，加上手术应激，患者容易出现液体失衡，有发生休克的可能；开胸行“上腔静脉异物取出术+右心房血栓取出术”后，患者极易发生房颤和呼吸窘迫综合征，故两次手术后均行持续心电监护直至病情平稳。②心、肾功能监测：遵医嘱予以强心、营养心肌等稳定心功能的治疗，予以适当利尿剂以减轻心脏前负荷，避免诱发心力衰竭，并持续监测肾功能。

2.2 血栓预防及护理患者行肾移植手术治疗后，一般需要卧床休息3～4 d，且患者在多尿期排尿增多，机体循环血量减少，这些都会引起下肢静脉血流速度减慢，容易引发下肢静脉血栓 （deep venous thrombosis，DVT）。采用Wells 评分法对患者DVT 危险因素进行评估，得分为 3 分，是 DVT 高危人群。此外，患者“上腔静脉异物取出术+右房血栓取出术” 后第2 d 发生房颤，血液容易在心房内淤滞，心房再次血栓形成风险增高。因此，血栓的预防及护理是该患者住院期间需要持续关注的重点。①肾移植术后早期，责任护士每日对患者进行DVT 风险评估，卧床期间每2 h 翻身1 次，每天2 次体外反搏治疗，以促进下肢静脉血液回流，预防血栓形成。②患者发生房颤后，遵医嘱予以低分子肝素4 250 IU 皮下注射，每天1 次，持续3 d。用药期间加强观察患者有无出血倾向，如皮下出血、瘀斑，并定期进行凝血相关实验室指标检查。此外，责任护士每4 h 观察患者瞳孔，以辅助判断有无血栓脱落阻塞脑血管。患者住院期间无下肢静脉血栓形成，房颤发生后全身无血栓栓塞症状。

2.3 呼吸系统强化护理低氧血症是经全麻体外循环下行心脏直视手术后较为常见的肺部并发症，一方面，体外循环使得肺间质水分增多，肺顺应性降低；另一方面，炎症因子对肺血管内皮细胞造成损害，也增加了患者肺部并发症发生风险，这些均直接影响患者的康复及预后［3］。患者行“上腔静脉异物取出术+右心房血栓取出术”后第2 d，发生急性呼吸窘迫综合征，予以气管插管+呼吸机辅助通气，给呼吸系统护理提出了新的挑战。强化患者呼吸系统管理，促进其肺功能恢复是该患者护理的重点和难点。

2.3.1 维持氧供，缓解心肺负荷患者术后发生急性呼吸窘迫综合征，行第2 次气管插管。气管插管并辅以呼吸机辅助通气期间，遵医嘱定期行动脉血气分析检查，密切监测患者氧分压变化，根据结果调节呼吸机氧浓度参数，维持患者血氧饱和度在95%以上。低氧血症可增加心肌耗氧量，加重心肺负担，患者一旦出现血氧饱和度降低，立即反馈给医师，并做好抢救准备［4］。患者呼吸机脱机后，根据其自主呼吸恢复和动脉血氧分压变化情况选取合适的给氧方式，依次为高流量湿化吸氧、储氧面罩吸氧、鼻导管面罩双通路吸氧、双侧鼻导管吸氧，维持患者血氧饱和度在95%以上，以缓解患者心肺负荷。

2.3.2 湿化气道，减轻痰液黏稠责任护士要实时评估患者痰液黏稠度并反馈给医师，选择合适的治疗方案及气道湿化方式。患者行气管插管及呼吸机辅助通气期间，痰液为Ⅲ度黏稠，遵医嘱予以呼吸机加湿给氧，并辅以无菌注射用水、布地奈德混悬液、异丙托溴铵溶液、 乙酰半胱氨酸溶液等每6 h 1 次雾化吸入，每次20 min。气管插管拔除后，痰液为Ⅰ～Ⅱ度黏稠，遵医嘱予以氧气湿化瓶加湿给氧，并辅以生理盐水、布地奈德混悬液、异丙托溴铵溶液每8 h 1 次雾化吸入，每次20 min，以湿化气道，减轻痰液黏稠。

2.3.3 促进排痰，保持呼吸道通畅气管插管期间，定时为患者翻身拍背，每2 h 1 次密闭式吸痰。气管插管拔除后，患者痰液较多且黏稠，指导患者进行有效排痰，并遵医嘱予以体外震动排痰机辅助排痰，每天2 次，每次15 min。此外，责任护士指导患者进行呼吸功能锻炼，如腹式呼吸、缩唇呼吸、胸廓扩张运动等。

2.4 感染预防及护理患者行肾移植手术治疗后需要长期使用激素及免疫抑制剂等药物，是感染的高危人群［5］。①医护人员要严格执行无菌操作，且每日用消毒剂擦拭患者用具。②妥善固定肾周引流管、导尿管及气管插管，保持管路通畅，并密切观察肾周引流液及尿液的色、质、量。③每日予以腹部伤口处消毒换药，保持敷料清洁干燥。④每天2 次会阴护理，预防尿路感染。⑤完善各项实验室检查，特别是细菌及病毒学检查,根据检查结果合理使用抗生素。患者住院期间，未发生感染。

2.5 ICU 获得性衰弱预防及护理ICU 获得性衰弱（intensive care unit acquired weakness，ICU-AW） 是一种获得性神经肌肉功能障碍疾病，患者在PACU 接受治疗10 d，其中呼吸机辅助通气8 d，是ICU-AW 高危人群［6］。患者行呼吸机辅助通气期间，在病情稳定的情况下，每班交接时唤醒患者，评估患者意识。在患者可进行主动运动的前提下，指导其配合进行康复训练，如进行关节及四肢屈曲运动，同时鼓励患者做抗重力和阻力运动，并进行呼吸机脱机锻炼。患者呼吸机脱机后，责任护士协助其每日2 次变换卧位，由平卧位变换为端坐位，每次至少20 min。气管插管拔除后，责任护士指导并协助患者进行行走练习。患者在PACU 住院期间，未出现ICU 获得性衰弱症状。

2.6 心理护理患者因治疗需要行气管插管辅以呼吸机辅助治疗，期间患者不能用言语表达自己的需求，表现出明显的焦虑情绪。责任护士采用语言沟通和非语言沟通相结合的方式，每次查体及进行各项操作前告知患者治疗目的，并运用护理提示卡片及时了解患者的需求及感受。此外，适当延长家属探视时间，鼓励并安抚患者，以缓解其焦虑。患者肾移植术后再行开胸手术，且治疗期间患者病情危重，发生房颤及急性呼吸窘迫综合征，家属悲伤情绪十分明显。责任护士在治疗、 护理患者的同时要及时告知其家属患者的病情及治疗方案，安抚家属并提供心理支持。

2.7 健康教育责任护士为患者提供疾病管理指导，并发放健康教育手册。①嘱患者遵医嘱用药，切勿自行停药、加药或换药。②准确记录每天尿量，做好自我监测。③指导患者低盐、低脂、适量优质蛋白饮食。④外出至公共场所时注意保暖、戴口罩，预防感染。⑤进行适量的有氧运动，劳逸结合，避免劳累。⑥定期复查，术后 3 个月内，每半个月复查 1 次；4～6 个月，每月复查1 次；7～12 个月，每 2 个月复查 1 次；1 年后，每 3 个月复查1 次。

3 小结

目前，国内关于上腔静脉透析导管留置时间长短尚缺乏统一的标准，且缺乏有效预防上腔静脉透析管路相关右房血栓形成的指南。本文着重探讨了1 例肾移植术后中心静脉导管相关右心房血栓机化患者的护理，包括病情观察、血栓预防及护理、呼吸系统强化护理、 感染预防及护理、ICU 获得性衰弱预防及护理、心理护理等，尤其围绕血栓预防及护理、呼吸系统强化护理、感染预防及护理展开了重点讨论。通过精心治疗和护理，该患者取得了良好的转归，患者在PACU 住院22 d 后，转入移植外科病房进一步观察，最终痊愈出院。