基于络病理论探析慢性阻塞性肺疾病的中医药治疗

杨毅

(湖北省中医院肺病科，武汉 430061)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是一种常见的、可预防、可治疗的疾病，表现为持续呼吸道症状和气流受限，通常是暴露于有毒颗粒或气体引起的气道或肺泡异常[1]，并受到宿主因素如肺发育异常的影响。COPD的主要临床表现为反复咳嗽、咳痰、气短、喘促及呼吸困难，中医将COPD多归纳为“肺胀”的范畴[2]，随着对祖国医学的不断探究，医家们逐步发现了络病理论与COPD之间的联系，结合COPD发病机制，认为肺络不通、肺虚络瘀是导致COPD发病的基本病机。笔者结合叶天士《临证指南医案》中提到的“络以通为用”的络病基本治则，浅析“通络”法治疗COPD的原理，以期为COPD的治疗提供一些依据和新思路。

1 络病理论概述

络病学说的起源最早可追溯于《黄帝内经》。《黄帝内经》初步构建了络病的理论体系，包括病因病机、临床表现及诊疗方法，如《素问·痹论篇》云：“病久入深，荣卫之行涩，经络时疏，故不通”。而络病的临床证治则基于《伤寒杂病论》，书中所记载的诸多内伤杂病的治法及方药开启了络病证治的先河[3]。后叶天士在《临证指南医案》中提出了“初则气结在经，久则血病入络”的理论，使得络病学说得到了进一步发展，并逐步形成完整体系[4]。如今又以吴以岭[5]为代表的医家们系统总结了络脉的结构特点及生理功能，阐述了络病的病因病机，辨证论治等内容，这其中尤以肺络病的研究最为深入，对进一步完善络病理论体系的构建贡献了力量。

2 络病理论内涵

2.1络脉的生理功能 络脉循行于卫表肌肤之外，潜行于人体脏腑深处，包含别络、孙络、浮络、血络等。它具有运化水谷、输布津液、化生气血津液濡养周身、沟通内外经脉的生理功能[3]。体内气血津液亦可通过络脉输布周身以发挥濡养作用，即络脉贯通营卫，使营血行于脉中，卫气行于脉外，络脉通过沟通营卫将气血津液输布并濡养周身。络脉还可发挥固卫肌表、濡养脏腑、协调机体的整体平衡的作用[6]。

肺络理论是络病理论的分支，肺络是肺系的络脉，根据功能特点可将肺络分为肺气络、肺血络。肺络作为络脉的分支，也具有络脉的生理功能，故肺络也具有行血换气、滋养肺脏的作用。现代研究也表明，肺络符合现代医学中对肺生理结构的描述，肺络可泛指呼吸性细支气管、肺泡管、肺泡囊、淋巴管和肺泡毛细血管等结构[7]，是进行携氧通气、进行气体交换的场所。对应于中医络病理论，可认为肺络深入肺脏，也具有运行气血及宣发肃降的功效，并可散布精微于全身。而肺之气络与血络作为肺脏的有机组成亦能相互协同作用，从而有效进行肺通气、肺换气，帮助气体弥散并濡养全身经脉。

2.2络病的病理特征 络病不是独立的疾病，而是疾病发展过程中的一种病理状态。络病的病机初为络脉不通，使得络气瘀滞、络脉绌急，或因热毒阻络，络脉阻滞，随着病程发展，日久络脉损伤或络虚不荣，此时若外感邪气或因七情饮食伤及络脉，从而可发展为络病。

络病的发病一方面由于络脉管腔细小、结构迂曲，使得气血运行较缓慢，易成瘀滞状态，另一方面又因患者久病体虚，机体络气亏虚，络脉运行无力，血行瘀滞，致脏腑功能失调，并逐渐结成有形之邪，且胶痼难消。故络病发病后，病邪易稽留络脉，痰瘀易化毒生热，后期伤津耗气致气阴两虚，结合络病的发病的过程，医家们提出络病具有易滞易瘀、易入难出、虚实夹杂等病理特点[8]。

2.3肺络不通、肺虚络瘀是COPD的基本病机 肺络作为人体络脉的一部分，其病理变化同样具有络脉“易虚、易滞、易瘀”的共性。对应于现代医学，体现在肺信号传导通路失调，肺血管内皮细胞损伤，血小板凝血亢进，细胞外基质沉积，免疫炎性反应及活性氧自由基增多等方面[9]，即中医认为的肺气络、血络损伤，痰、瘀、热、毒等病理产物相互搏结。

中医认为肺胀发生的前提是肺气不足，外感六淫邪气是肺胀发病的外因，痰瘀内阻是肺胀发生发展的重要原因，故COPD早期因外感六淫邪气发病，肺宣降失司，致痰浊内生，并兼见气滞、水饮为患，后期痰瘀互结阻滞气道，肺脾肾三脏均虚[10]。这与现代医学研究相吻合，COPD早期是由于多种炎症因子的释放，内生之毒生成，血络受损，血行淤滞，后期致气道反复损伤，分泌细胞化生，细支气管扩张，纤维化形成，微循环障碍及血管重构等[11]，即肺络重构，肺气不通，气道痰瘀毒互阻，肺络不通，升降无力，而成肺胀。综上所述，COPD的发病过程也与叶天士提出“久病入络”的络病发病机制有极大的相似之处，COPD的发生乃“久病入肺络”，以致肺虚不通、肺络瘀阻、气血不通，临床上可出现喘促、呼吸困难、咳嗽、咳痰等症状[12]。

3 基于络病理论COPD的辨证治疗

因络病的病理特点为血行瘀滞，络脉痹阻，结合肺络不通，肺虚络瘀是COPD的基本病机，治疗以应以“通络”为主，即叶天士所言“络以通为用”。然通络之法，又因痰、热、瘀、虚等病理因素的不同，可分为化痰通络、清热通络、逐瘀通络、补气通络等变化。

3.1化痰通络 肺为储痰之器，因外邪袭肺，致肺气失宣，故气滞津停、痰饮阻络，使痰毒内生，故祛痰通络尤为重要。研究表明，COPD患者接触有害气体、粉尘颗粒或感染病原体后，炎症相关细胞释放大量的肿瘤坏死因子-α、白细胞介素8( IL-8)，引起中性粒细胞趋化聚集至小气道，产生的大量氧自由基、蛋白水解酶等产物，对小气道造成不可逆的损伤。这与中医痰毒阻滞气血运行、致病强烈、败坏形体的描述相似，可归属中医“痰毒”的范畴[13]。

治疗上应合理运用化痰通络药物，例如祛风痰通络药如白附子等；祛痰湿通络药如半夏、白芥子、天南星等；祛热痰通络药如丝瓜络、瓜蒌皮等；利湿通络药如泽泻、茵陈等。临床上经常使用的代表方剂如二陈汤可燥湿化痰、理气和中；苏子降气汤可降气化痰；三子养亲汤可温肺化痰；瓜蒂散可涌吐痰涎；导痰汤可燥湿豁痰、行气开郁。若有痰毒内生，胸满不能平卧的患者，可酌情增加葶苈子、莱菔子泻肺平喘；有肺脾气虚，汗出，神疲乏力及少痰者，加党参、黄芪、防风健脾益气固表；若外感风寒，痰从寒化为饮，症见喘咳，痰多质黏，咳白泡沫痰的患者，治拟小青龙汤散寒化饮；饮郁化热，症见烦躁而喘，脉浮，方用小青龙加石膏汤清郁热。

3.2清热通络 热毒易伤正气，影响脏腑运化功能，又因患者情志郁怒、气机不畅，致气血津液运行失常，日久痰瘀郁久化火，从而导致脉络瘀阻等病证，治法重在疏解壅滞火毒，并兼以养血安络。常用的清热解毒药有连翘、黄芩、黄连、栀子、苦参等。现代药理研究表明，连翘成分复杂，具有抗氧化、抗肿瘤、抗炎、抗病毒、保肝等多种药理作用[14]。黄芩的主要成分为黄酮类，具有抗炎、抗肿瘤、降血压等多种现代药理活性[15]。清热通络的代表方剂为越婢加半夏汤或桑白皮汤化裁，前方可用于饮热郁肺，外有表邪，症见喘咳上气，目如脱状，身热，脉浮大者；后方用于痰热郁肺，喘促胸满，咳吐黄痰者。此外，痰热壅盛，痰黏稠不易咳吐者，可加鱼腥草、金荞麦、瓜蒌皮、海蛤粉清热化痰。痰鸣喘息，甚不得平卧者，可加葶苈子泻肺平喘；痰热内盛，伤津耗气，致口干舌燥者，可加天花粉、知母、芦根及玄参以生津润燥；阴液大伤而干咳少痰者，酌减苦寒之味，加用沙参、麦冬等养阴润肺药物。而温病热入血分，易耗血动血，治拟凉血解毒，加用水牛角、牡丹皮、生地黄等凉血之品，或黄连解毒汤加减。

3.3逐瘀通络 COPD患者肺气虚损，呼吸不利，则宗气不足，血脉运行不利而为瘀，《灵枢·刺节真邪篇》云：“宗气不下，脉中之血，凝而留止”。随着病势发展，久咳伤肺，肺气亏虚无力行血而终致瘀血。COPD患者由气入血，肺络瘀滞运行失常，如叶天士云：“血流之中，必有瘀滞，致病情缠绵不去”。故肺络瘀阻贯穿COPD病程的始终，而肺与心脉相通，肺辅心行血，久病肺虚治节失司，血行瘀滞，血瘀肺络，可由肺及心，临床症见心悸征忡、唇甲发绀、水肿、舌质暗紫等症。

瘀血是COPD久病入络的基本病理产物，现代研究表明，COPD患者体内血红蛋白的含量增高，血液黏稠度升高，故临床上使用逐瘀通络法治疗COPD多有效。临床上常用红花、桃仁、赤芍、丹参及三七等中药，并佐以行气活血的川芎、枳壳、当归等药物行气活血，使得气行则血行。药理研究发现，桃仁-红花所含的三油酸甘油酯具有抗凝血活性，此外，其水提物还具有一定的抗炎作用，所含蛋白能够抑制肿瘤坏死因子的产生，对炎症引起的血管通透性亢进具有一定的抑制作用[16]。COPD患者长期低氧、慢性炎症反应导致血管内皮受损、凝血功能异常、血浆纤维蛋白原升高等导致机体处于高凝状态，活血药物的运用在改善血液高凝状态及血气分析方面都具有一定疗效[17]。

此外，张仲景最先运用虫类药逐瘀通络，作为活血药中的峻烈之品。虫类药为破血逐瘀消癥的良药，具有祛除脉络中陈旧瘀邪等优势，如土鳖虫、水蛭、地龙等。现代研究显示地龙提取物能够有效抑制肺泡上皮细胞的间质转化和肺成纤维细胞的活化，从而抑制肺纤维化的形成和进展[18]。如有皮肤黏膜出血，或咯血，或便血色鲜者，佐以清热凉血止血药，如水牛角、生地、发珠草等。若水肿势剧，血瘀甚，发绀明显，加泽兰、丹参、益母草、北五加皮化瘀行水。

3.4补气通络 COPD的中医病机为本虚标实，肺气虚是COPD发病的根本因素。疾病早期以肺气虚为主，久病迁延不愈则致“久病及肾”“久病必虚”，终致肺脾肾三脏均虚。正如《杂病源流犀烛·咳嗽哮喘源流》提出：“盖肺不伤不咳，脾不伤不久咳”，且当COPD进行性发展时，由于脾肾亏虚也会进一步加重肺气虚，终致肺气阳虚。肺气虚也直接影响着COPD的发生和发展，贯穿于COPD的整个病程中。肺不能纳清吐浊，清气不足而浊气有余，肺气胀满不能宣降，故胸满憋闷，滞留于肺，后痰瘀阻结肺络，张缩无力，而成肺胀。而喘咳日久，经年不愈，由肺及肾，必致肺肾俱虚，症见呼吸浅短，声低气怯，甚则张口抬肩，不能平卧，咳嗽，咳痰白如泡沫，舌淡或黯紫，脉沉细数无力等。

对于肺络亏虚者应采用补气通络之法，临床常用的补气药为黄芪、白术等。黄芪乃补气圣药，临床上常采用黄芪与白术的配伍，相关药理研究证实[19]，黄芪白术配伍在COPD的运用中有改善炎症反应、氧化应激反应、血管新生的作用，是治疗COPD的关键机制之一。

补气通络法的代表方有平喘固本汤合补肺汤加减，临床研究表明[20]，平喘固本汤联合补肺汤治疗稳定期效果显著，能够显著改善COPD患者的肺功能、增强患者的免疫功能、减轻患者的临床症状。补肺汤[21]具有明显的抗炎作用，下调血清纤维化指标的含量，抑制成纤维细胞的活化，改善其肺组织纤维化和肺泡炎症情况。根据临床经验可加减变化，若肺虚有寒，舌质淡者，加肉桂、干姜温肺散寒；或兼有阴伤，低热盗汗，舌红苔少者，加麦冬、玉竹、生地养阴清热；气虚瘀阻，面唇发绀明显者，加当归、丹参、苏木活血通脉；如见喘脱危象者，急用参附汤送服黑锡丹回阳固脱。

4 结束语

COPD乃本虚标实之证，久病入络，肺虚络瘀是本病的基本病机。缓解期以本虚为主，本虚为肺、脾、肾三脏均虚，但以肺气虚为根本，发作期以标实为主，标实主要指外邪、痰浊、血瘀、热毒等病理因素。而本虚与标实互为影响，痰浊、血瘀、热毒又相互兼夹，使得病程迁延难愈。久病入络，肺虚络瘀也是形成气道壅塞的基础，因此，将“通络”法作为COPD的治则是改善患者症状的关键，又因痰浊、热毒、瘀血、气虚等病机的不同，可进一步细化为化痰通络法、清热通络法、逐瘀通络法及补气通络法。故以“通络”法为纲，合理采用化痰通络法、清热通络法、逐瘀通络法及补气通络法，可有助于清利络脉，通畅气血运行，对防治COPD反复急性发作有重要临床意义。