血液透析中低血压是怎么回事?

文/攀钢集团总医院密地院区肾内科 潘玉霞

血液透析是终末期肾脏病患者维持生命、改善生活质量的主要治疗措施。然而据不完全统计，30%的血液透析患者发生过至少一次透析中低血压现象，尤其好发于老年人、糖尿病或有心血管疾病的患者。在血液透析中，低血压是常见的临床表现之一，常由低钠血症、超滤引起。透析中低血压发生速度快，常常中断血液透析，造成患者心肌受损、冠心病及动静脉内瘘血栓形成等不良后果，严重者可有呼吸困难、黑蒙、肌肉痉挛、一过性意识丧失，甚至死亡。因此，及时发现和防治透析中低血压十分重要。

什么是透析中低血压

关于透析中低血压尚无统一的定义。美国肾脏病基金会发布的肾脏疾病患者生存质量指南中，将透析中低血压定义为：收缩压相较于透析前下降不小于20 毫米汞柱或平均动脉压下降不小于10 毫米汞柱，并伴有头昏、眩晕、腹部不适、冷汗等低血压相关症状。目前在血液透析过程中，普遍以血压低于90/60 毫米汞柱和血压下降幅度大于20 毫米汞柱为透析低血压诊断标准。

透析中低血压的诱因

目前比较公认的是，有效循环血容量减少、外周血管阻力降低是导致透析中低血压的主要诱因。其他因素几乎都是通过影响这两方面导致透析中低血压发生的。

1.有效循环容量减少

患者对自身的干体重评估不准确，且在透析开始时需要一定量的血液灌注血液管路及透析器，部分患者对失水不耐受，导致体内循环血量突然减少，使得血压下降，如初次透析的肾友、年老体弱的肾友或心功能不全的肾友及其他血压偏低的肾友。另外透析过程中超滤过多、过急也容易导致有效循环血量的急剧减少，而导致低血压的发生。

2.植物神经功能紊乱

研究发现，透析患者的植物神经功能障碍发生率在60%以上，主要原因之一是患者在透析后期交感神经张力的异常降低，降低了血管对交感神经刺激的反应性，而迷走神经兴奋，使得血管扩张，患者不能在短时间内适应减少的有效循环血容量，从而表现出心慌、乏力等低血压症状。

3.疾病因素

外周血管收缩功能障碍、自主神经病变、动脉硬化及心血管病变（如左心室肥大、扩张性心肌病等）均可导致透析中低血压的发生。在维持性透析过程中，心室重塑与透析中低血压相辅相成，即心室重塑（特别是左心室肥大）是透析中低血压发生的重要机制，但同时透析中低血压也可进一步加重心室重塑，从而陷入一个恶性循环。

4.其他因素

部分患者合并高血压患者，在透析前服用降压药物，或部分心脏的功能障碍患者，出现心力衰竭、心包积液等症状，以及血液透析中血膜生物相容性差导致患者体内补体活化产生过敏毒素等。

如何处理血液透析中发生的低血压

1.一旦发现患者血压下降、症状明显（如脉搏细速、脸色苍白、出冷汗、抽搐、神志不清等），应立即通知医生，暂停超滤，同时快速静脉输入高渗钠、高渗葡萄糖、生理盐水，调整患者超滤量。

2.如果呼吸功能允许，立即置患者于屈氏体位（Trendelenburg 体位），即头低足高位，如患者出现神志不清、呕吐，应立即让其平躺，头偏向一侧，保持呼吸道畅通，必要时吸痰，防止窒息。

3.吸氧测血压，待血压回升平稳后，重新设定超滤率。

4.血压下降但症状较轻者，可减少超滤量，按医嘱静脉注射高糖或生脉（参麦）注射液。

5.按照医嘱静脉注射胶体溶液。

6.严密观察患者的情况，观察患者有无打哈欠、便意、腹痛、腰背酸痛等。加强血压监测，对于经常发生透析低血压者，使用心电血压监测。如发现患者有低血压先兆症状，可使用高渗药物（如50%葡萄糖、10%氯化钠）。

7.遵循高蛋白、高热量、低钾、低磷的饮食原则。少吃动物内脏、蛋黄、动物油脂等，多吃蛋清、瘦肉、鱼、牛肉等优质动物蛋白。透析患者要严格控制钠、钾、磷盐的摄入。避免食用橘类、葡萄、香蕉、榨菜、花生、胡桃、可可饮料、香菇等高钾食物。少喝菜汤，绿叶蔬菜适宜泡浸半个小时以上再食用，根茎类蔬菜应去皮。