叙事护理在慢性呼吸系统疾病中的研究进展

沈悦好，原志芳，刘素彦，李 静，林 梅

（天津医科大学总医院，天津 300052）

慢性呼吸系统疾病是全球“四大慢病”之一，其中以慢性阻塞性肺疾病和哮喘最为常见[1］。根据《2017年中国卫生和计划生育统计年鉴》数据显示，慢性呼吸系统疾病位列我国居民慢性病死因第3 位[2］。 长期慢性呼吸疾病会导致患者产生消极情绪，不仅影响其身心健康，而且给其家庭和社会带来沉重负担。 因此，积极探究有效的疾病管理方式至关重要。研究显示，叙事疗法能将患者的心理问题外化，缓解其焦虑、抑郁等负性情绪，进而提高患者的主观幸福感[3］及改善身心健康。近年来，国内外学者对叙事护理的研究已从关注层面逐渐转向干预层面，并期待将其成功运用于慢性呼吸疾病患者中，以达到改善患者负性情绪、促进积极情感体验、提高生活质量的目的。 基于此，本文就叙事护理在慢性呼吸系统疾病中的应用及挑战加以综述，以期为后续相关研究提供参考。

1 叙事护理的概念及意义

1.1 叙事护理的概念20 世纪末，国外学者将叙事疗法引入护理领域，并将其视为一种帮助抛弃既往消极经验，重新塑造为新的、具有积极经验的护理干预手段[4-5］。 近年来，随着优质护理在国内的开展，叙事护理也逐渐引起国内学者的关注。 黄辉等在综合国外学者研究基础上，将其定义为护理人员在倾听和消化吸收患者的故事后，采取特殊的方法帮助患者将已有的消极体验和故事进行重构，并从中发现护理要点，继而对患者提供针对性的护理干预[6-8］。

1.2 叙事护理在慢性呼吸系统疾病中应用的意义慢性呼吸系统疾病患者长期遭受疾病的困扰，身心双重疲惫使患者存在焦虑、抑郁等不良情绪，因此改善该类人群的心理健康是叙事护理重要的应用领域之一。 叙事护理的受益人群为患者、护理人员及护理管理者。首先，患者可借助叙事护理的方式向护理人员倾述自己的经历和体验，这有助于其从自身角度出发，发现自身潜在力量，并寻找积极的方法应对疾病，进而改善身心健康。其次，护理人员借助叙述护理的方式发现患者的症结，并根据症结制订针对性的护理措施，帮助患者释放不良情绪，进而提高护理工作效率。 最后，护理管理者借助叙事护理的方式了解患者的经历体验，并将患者的故事总结升华后运用到类似患者的引导教育方面，进而更好的开展临床工作。

2 叙事护理在慢性呼吸系统疾病中的应用程序

目前关于叙事护理的应用程序，国内尚无统一标准。 黄辉等[6］将其归纳为3 个步骤，即进入患者的故事、正向回馈以及总结反思。 李春等[8］将其归纳为7 个步骤，即准备、制订计划、问题外化、解构、改写、见证、注意事项。下面就准备、制订计划、问题外化、改写及见证等步骤进行详细阐述。

2.1 准备叙事护理属于质性研究的范畴，是一种重要的人文关怀实践[9-10］。充足的准备是实施叙述护理的基础及保证。护理人员进行叙事护理前，需具备丰富的临床基础，充分掌握患者病情，以便预测患者可能会出现的心理问题[11］。 李爽等[12］将个性化叙事护理应用于老年慢性阻塞性肺疾病中，研究开展初期，先建立个性化叙事护理小组，并对小组成员进行系统的培训，培训完成后所有小组成员不仅具备丰富的临床知识，还掌握了叙事护理的基本技能，为后期顺利开展叙事护理奠定了基础。因此，建议临床开展叙事护理时先建立专业的叙事护理队伍，并对成员进行系统培训，培训过程可按照由浅入深的原则，分3 个阶段进行。 ①熟悉阶段：此阶段通过自主学习相关课程、书籍、文献，对叙事护理形成初步了解；②基础阶段：此阶段将叙事护理的概念划分到日常的护理工作中，通过不断的练习，在实践中夯实叙事基础；③系统培训阶段：此阶段主要是邀请相关领域的专家对护理人员进行系统化培训，并进行考核，考核合格后方可开展叙事护理工作。

2.2 制订计划在制订叙事护理计划时，应根据慢性呼吸系统疾病的特点，合理安排实施叙事护理的频率。李爽等[12］根据老年慢性阻塞性肺疾病患者症状的控制阶段将叙事护理计划持续时间制订为1 个月，结果显示，观察组患者的心理状态以及对护理人员工作满意度均显著提升。

2.3 问题外化外化问题是指将问题与人分开，鼓励患者将疾病具体化、拟人化的治疗方式[13］。研究者在实施叙事护理时，在充分倾听患者的主线故事和支线故事的基础上，对困扰患者的问题进行梳理和辩证，并引导患者将问题外化。 如慢性呼吸系统疾病患者常见的症状是咳嗽、咳痰、喘息等，护理人员应围绕患者的常见症状，引导患者将症状拟人化，如将长期的喘息症状称为“喘不停”，将咳痰症状称为“痰小虎”等，从而达到将患者和问题分离的目的。

2.4 改写改写是指实施者根据患者的叙述，为患者制订行动计划，并以积极的事件为主线，帮助其重塑自我，以更加饱满的热情应对疾病。 陈德芝等[14］研究得出，每个患者都是一个复杂的社会体，具有多元的社会观、人生观和价值观，而改写可以帮助患者重塑生命的价值和意义[15］。如慢性呼吸系统疾病，实施者在认真倾听患者故事的基础上，帮助梳理问题，并引导患者筛选出内心存在的积极内容，并加以提炼概括，通过扩大积极内容来改善消极内容对患者的影响。

2.5 见证 见证是指在获得患者知情同意的前提下，允许其家属或其他相关人员参与到叙事护理中，共同见证患者的进步。有学者[14］指出，有种改变是需要外力见证和促进的，正是这种见证使得患者压抑的情感得到合理的表达，进而增进患者战胜疾病的信心和勇气[15］。如慢性呼吸系统疾病导致的长期呼吸道症状使患者易出现恐惧、焦虑、自卑、压抑甚至抑郁等负性情绪，而适当的家庭支持，有助于缓解患者的焦虑情绪，使患者重塑信心，积极应对疾病[16］。

3 叙述护理在慢性呼吸系统疾病中的应用效果

3.1 有助于改善不良情绪，增进身心健康慢性呼吸系统疾病患者因长期遭受咳痰、喘息等症状的困扰，多伴有消极情绪[17-18］，而护理人员采用叙事护理的方法，鼓励患者将问题表达出来，帮助其找到问题症结，并以积极事件为主线，为患者绘制叙事蓝图，有助于改善患者的负性情绪，增进健康。李爽等[12］采用叙事护理的方法对40例老年慢性阻塞性肺疾病患者研究发现，叙事护理有助于凸显患者的主体地位，帮助患者对不良情绪进行自我认知和主动修正，进而缓解、削弱患者的不良情绪。 谢霖等[19］成功的将叙事护理应用于老年慢性阻塞性肺疾病患者自杀危机干预中，结果有效缓解了患者的不良情绪。

3.2 有助于延缓病程，提高生活质量慢性呼吸系统疾病患者因疾病的影响，使患者不愿或不能外出，导致活动耐力明显下降，严重影响患者的生活质量。尽管医疗水平在不断提高，治疗慢性呼吸系统疾病特效药逐渐被研制出，一些非药物治疗对慢性呼吸疾病也有一定的疗效。 但对患者的健康宣教和疾病管理仍是防治该疾病的关键环节。 张鲁敏等[20］将叙事护理应用于慢性阻塞性肺疾病患者中，结果显示叙事护理能显著改善患者的生活质量。 另外，有研究显示照护是护理关注的中心，而叙事护理能帮助患者正视疾病遭遇、重建生活信心、直面苦难甚至死亡，最终提高患者的生活 质量[21］。

4 叙事护理在慢性呼吸系统疾病中的挑战和机遇

4.1 叙事护理在慢性呼吸系统疾病应用中面临的挑战

4.1.1 实施者缺乏叙事技巧目前，临床上实施叙事护理多由护理人员担任，而其多数未接受过专业的培训，缺乏扎实的理论指导与实施技巧。而叙事技巧的缺乏是阻碍叙事护理发展的关键因素之一。因此，建议在实施叙事护理前，要注重保护患者的隐私，尊重患者的意愿，并与患者建立平等的互信关系，使患者能够以平和心态叙述自身感受；在实施叙事护理过程中，尽可能由同一名实施者担任，若实施者不同，则应详细填写叙事护理记录单，并施行班班交接。 此外，对于慢性呼吸系统疾病患者，其照顾者的情绪也会对患者的情绪产生严重影响，建议对患者及其照顾者同时进行叙述护理，以期达到事半功倍的效果。

4.1.2 人员、时间和场所的限制目前，叙事护理的应用场所多集中于医院，且多由临床护理人员担任实施者，而护理人员因工作繁忙、时间有限制，导致叙事护理的实施效果可能会受到影响。另外，实施者若由不同的护理人员担任，因其实施水平参差不齐，导致叙事护理的质量无法得到保障，这不仅影响患者与护理人员之间信任感的建立，而且对患者生活事件的重构也造成一定的影响，进而削弱叙事效果，与此同时，也增加临床护理人员的工作负担，影响优质护理服务。 鉴于此，建议未来可基于互联网医院这种新型的医疗媒介，成立叙事护理门诊，克服场地、时间等条件的限制，并由专业的护士对患者进行叙事护理。

4.1.3 文化差异的限制叙事疗法于1993年被提出后，逐步引起学者的关注，至2015年发展至高峰。马宛贞等[22］基于PubMed 数据库对叙事护理相关文章进行热点分析，结果显示，从建库至2016年12月，已有19 个国家开展了叙事护理方面的研究，而发文量前10 名均为欧美发达国家，且研究对象多局限于老年痴呆、精神障碍及癌症患者，而对其他慢性病患者的研究则较少，分析原因可能为不同的社会形态背景下，患者的文化理念、人生观、世界观、价值观以及健康观不同，导致叙事护理在实施过程中受到影响。另外，研究显示，因受文化背景的影响，国外对叙事护理的认知和接受程度较国内高，故实施叙事护理较顺利[23］。

4.2 叙事护理在慢性呼吸系统疾病应用中的机遇近年来，随着优质护理的发展，心理护理逐渐得到临床医护人员的关注和认可，而叙事护理作为心理护理的主要组成部分，也日益引起医护人员的重视。 另外，有研究发现[23］，叙事护理与中国文化能较好的契合，而其又因治疗的有效性和实践的便捷性，成为近年来最受重视的心理治疗干预方法之一。与此同时，叙事护理面临的机遇还体现在研究场所、 研究对象及实践方式等方面。 ①研究场所。 叙事护理的应用范围可延伸至家庭、社区、团体、企业等多个场所，弥补了传统医疗护理的不足，也为延续化护理提供了保障。 ②研究对象。 随着人们预期寿命的延长以及人们生活方式的改变，慢性呼吸系统疾病的发病率呈上升趋势，以上因素均促使对叙事护理的需求越来越高。另外，加上叙事护理的实施对象有一定的局限性，使得叙事护理在未来的临床护理实践中仍有广阔的应用前景。③实践方式。传统的心理治疗是由相对专业和独立的心理咨询师在相对安静和隐匿的环境中进行，最大程度保证了咨询者的隐私，而叙事护理则采用焦点访谈的方法以小组方式进行，并在获得患者知情同意的前提下，允许患者家属或者其他相关人员参与到叙事护理中。既往研究表明[24］，以叙事为基础的团体心理干预能帮助患者更好的解决个体问题，而治疗师、家庭成员以及其他相关人员的共同参与，则有助于患者产生有力的叙事，并帮助其重构美好的生活片段。

5 小结

叙事护理尽管在国内起步较晚，但因其具有操作便利、效果显著等特点，得到学者的普遍认可。 但叙事护理在发展过程中仍存在一定的局限性，建议建立完善的培训体系，并加强叙事护理实践的开展，以促进叙事护理的蓬勃发展。