双腔中心导管穿刺置管治疗心包积液在急诊中的应用

张志权

（1.大同市第五人民医院急诊科，山西大同 037009；2.山西大同大学附属第一医院，山西大同 037009）

心包腔积液在心内科急诊急救中是常见的疾病之一。及时引流积液以消除对心脏的压迫，进一步改善呼吸循环功能，消除或减轻临床症状，对下一步诊疗具有重要的意义。治疗心包积液的常规方法有心包穿刺术、心包穿刺置管术、剑突下心包开窗术、经皮球囊心包扩开术、经心包部分切除术和胸腔心包开窗术等。在急救心包积液致心包填塞中，应用心包穿刺引流术是解除心脏填塞的最重要方法。以前最常使用传统的尾端连接橡皮管的穿刺针，行心包穿刺过程中，容易发生心脏损伤、各种恶性心律失常、冠状动脉损伤、心包填塞、气胸等严重并发症甚至造成患者死亡，主要原因是进针的深度不容易掌握[1]。随着诊疗方法的不断进步，后来多采用单腔中心静脉导管穿刺置管术治疗心包积液，因其价格便宜、操作方便、创伤小等优点，在临床诊疗中得到了广泛应用，但其易发生管腔阻塞或折叠致引流失败等情况。为了进一步找到治疗心包积液更加有效的方法，我院心胸外科、急诊科、呼吸科、心内科、ICU 在2014 年1 月-2019 年8 月采用SeIdinger 穿刺法，使用双腔中心静脉导管经皮穿刺心包腔并留置中心静脉导管术，对心包积液进行抽吸及引流，对心包腔冲洗，并进行药物治疗，使得心包积液的诊断及治愈率较传统心包穿刺方法和单腔中心静脉导管穿刺置管术有了显著的提高，且无并发症发生，进一步提高了患者的生活质量，延长了患者的寿命。

1 资料与方法

1.1 一般资料

入选心包积液患者32 例，男19 例，女13 例。患者年龄28～73 岁，平均42.35±4.76 岁。全部患者心脏超声确诊为中到大量心包积液。导管留置时间4～31 d。按心包积液来源的性质分类：结核性心包积液12 例，肿瘤性心包积液9 例（均为肿瘤转移，其中肺癌4 例、胃癌2 例、白血病2 例、淋巴瘤1 例），风湿性疾病引起心包积液4例，甲状腺功能减低导致心包积液2 例，癌症化疗致心包积液1 例，病毒感染致心包积液1 例，细菌感染致心包积液1 例，原因不明的心包积液2例。患者均有气短等症状,体格检查均有叩诊心浊音界扩大、听诊心音遥远等体征。

1.2 材料

双腔中心静脉导管全套装置（广东百合医疗科技股份有限公司产品）。

1.3 方法

患者在手术前须化验凝血指标以及血常规，确定患者无凝血障碍以避免出血风险增加。在手术前首先向患者及其家属详细说明采取心包穿刺的必要性以及在穿刺期间可能发生的情况及该手术的方法及效果，使患者积极配合穿刺手术以减轻患者紧张情绪，有效地配合手术。特别紧张的患者可术前30 min前给于地西泮5 mg 口服。患者术前尽量空腹，排大小便，去除假牙。取半卧位。穿刺点均选取超声定位点(剑突下穿刺点为剑突左肋弓会合点下方1 cm处，心尖部位穿刺点一般在左第5 肋间心浊界内侧2 cm 左右)。病情危重的患者需超声引导下穿刺。均行吸氧，心电、血压监护，建立静脉通道，并准备好急救药品及器械。常规消毒铺巾，2%利多卡因局部麻醉后采用改良Seldinger 法穿刺，用穿刺针针尾接注射器，进针时使穿刺针与胸壁成30°角，轻度负压缓慢进针，边进针边回抽。有积液抽出及注射器抽吸阻力明显下降提示穿刺针已进入心包腔内，停止进针。如果是血性液体，需要明确是否为心包腔积液，以避免穿刺针进入心脏：将抽出液体滴在干净纱布上，如果中心为深红色沉积物，而其周围为蟹足样淡红色渗液，考虑为心包积液。从注射器Y 形乳头旁孔送入导丝（必须保留一部分导丝在体外以免全部送入）,沿着J 型导丝小心拔出穿刺针，然后切开导丝周围皮肤及皮下组织，将中心静脉导管沿导丝送入10～15 cm 左右（插入时必须注意导丝露出引流管尾端10 cm 以上），然后小心拔出J 型导丝，用注射器测试导管通畅后接引流袋。如导管不通畅可以向前或向后稍作移动。用缝合线将导管上的固定孔和皮肤缝合以便固定导管,然后再次用爱尔碘皮肤消毒后用贴膜固定导管。放液时需缓慢，密切观察观察患者的生命体征，一般首次放液不超400～500 mL。如果放液快或量大可导致急性肺水肿，加重患者的病情。对结核性心包积液患者可以通过导管向心包腔注入地塞米松注射液并用生理盐水反复冲洗治疗，可以使心包粘连的发生率降低。每次引流操作完成后取生理盐水20 mL 左右冲洗管腔，再取2 mL 肝素封管，这样可减少心包积液中的纤维蛋白、血液等物质对静脉导管的堵塞。手术中应严格坚持无菌操作，手术结束后将入口导管游离端接肝素帽，防止血液凝固堵塞导管。常规肝素帽消毒并用无菌纱布包裹，固定于胸前。当患者行心脏超声显示无心包积液或心包积液量很少时，结合患者的临床症状及体征，直接拔出静脉导管,常规消毒创口处，无菌纱布覆盖固定。拔掉中心静脉导管时都要常规行导管尖端微生物培养。

2 结果

32例手术均一次成功，手术时间10～30 min,引流量400～6 000 mL,中心静脉导管留置时间4～31 d，结果所有患者临床症状消失或明显改善。1例发生导管堵塞，经肝素生理盐水冲洗后再通；1例癌性心包积液患者引流液体800 mL 后出现低血压、气短等症状，经强心升压等治疗后好转；1 例结核性心包积液患者在穿刺过程中出现血压降低心率降低，应用静滴阿托品、多巴胺病情好转，心率血压恢复正常，考虑原因可能为心包反应神经介导性晕厥[2]。

3 讨论

心包积液可由病毒、自身免疫、细菌、化学、物理等多种原因引起。国外研究的数据及资料表明非特异性的心包积液是最常见的类型，在国内研究资料表明以结核性心包积液最多，急性心肌梗死、恶性肿瘤引起的心包积液有明显增多趋势。如果心包积液进展快可导致心包填塞，进一步影响心脏舒缩功能，危及患者生命。及时行心包穿刺引流术解除心包填塞是治疗心包积液的首选措施[3]。慢性心包积液则可能形成心包纤维化，限制心脏的收缩及舒张功能。

以前治疗心包填塞，常规将穿刺针进入心包腔后直接引流积液,一般有以下缺点:①不容易控制抽液的速度，从而引起回心血量增多导致肺部充血水肿，引起患者低血压、气短、休克等症状，危及生命。②诊疗中可能需要反复行心包穿刺，随着积液量的逐渐减少，穿刺针容易靠近心脏，极有可能引起休克、心肌冠状动脉损伤、血气胸、严重心律失常、感染、心包膜反应、心包粘连等情况。后改为单腔中心静脉导管穿刺置管术治疗心包积液，由于操作简单、损伤小、效果显著，在临床上曾广泛使用，但经常出现因管腔阻塞或导管折叠等情况影响治疗。

相比较以上两种诊疗方法，双腔中心静脉导管穿刺置管术的优势在于：

(1)双腔中心静脉导管管径大、韧性强，不易受压变形或折叠。中心静脉导管有侧孔可以作为备用管路使用，可降低堵管的发生几率，避免由于积液过于黏稠或存在絮状物质而导致堵塞。可以进一步补充单腔导管在临床上的不足。

（2）双腔中心静脉导管由于多一个备用通路，方便向心包腔重复注射药物、抽取积液。引流不畅时还可从侧腔冲管引流。双腔导管较单腔导管增加了硬度，不易造成导管的扭曲折叠，而且双腔中心静脉导管前端为3孔，进一步减少了前端堵塞发生率。使用双腔中心静脉导管治疗心包积液明显优于单腔中心静脉导管。

（3）该方法穿刺针进入心包腔很浅，针尖不易接触损伤到心脏。另外中心静脉导管质柔软、有韧性，不容易损伤心肌组织，减少了穿刺并发症的发生。当穿刺针到达心包腔后，可以直接从穿刺针的尾端插入指引导丝,不必拧下针管再插入指引导丝，有效地防止了针头移位对心肌的损伤。该操作简便，无需重复穿刺，减少了医生工作量。

（4）该手术局部损伤小，置管期间疼痛轻,不受体位限制，患者可以自由活动，极大地改善了患者的生活质量。且采取闭式引流的方法可减少心包腔感染的机率，增加临床效果和患者的满意程度。

（5）留置导管容易控制引流速度，可连续抽液和心包腔内给药，导管可长期保留，此种穿刺法可明显减少大量心包积液和顽固性心包积液患者需反复进心包穿刺的痛苦。

心包内注入药物可预防心包积液的再次发生，且全身副作用小。此方法可最大限度地将积液引流出来，减少心包腔浆膜局部粘连肥厚对心脏收缩和舒张功能的影响，而且可以减少浆膜粘连对心包腔内注射药物治疗的影响，获取送检标本也更加方便。对于肿瘤患者而言，可明显提高其阳性诊断率。此外还可使患者的心包积液尽量实现分次排尽，从而使患者心包腔内残留的液体减少量最大化，帮助患者缓解症状，提高药物的局部浓度；此方法更加适合癌性心包积液的姑息治疗,可进一步减轻患者的经济、思想负担[4]。该导管易于携带，对患者生活的影响不大，可显著改善生活水平，又能有效延长患者的生命。

对32 例心包积液患者使用双腔中心静脉导管，借助Seldinger 插管技术在心包腔留置导管，均取得满意的治疗效果。

双腔中心静脉导管留置置管引流术应注意以下问题:①术前必须超声定位，寻找最佳穿刺点。②当积液少时,则需采用45°角半卧位。如患者出现出汗心率减慢考虑为迷走神经反应，所以准备好阿托品等抢救药品。③引流开始时不宜太快,避免包腔内压力骤降大量血液回心导致肺水肿。④指引导丝输送过程中不能存有阻力感，避免强行送入。⑤该手术必须由有心包穿刺操作经验的医师进行操作治疗[5]。⑥加强护理工作者对留置导管的管理和护理，保证中心静脉导管引流通畅及防止导管脱落，并加强对患者的整体护理。⑦心包穿刺置管是急诊内科高风险诊疗操作技术之一，尽可能在超声引导下进行以提高给操作的安全性。⑧如果患者有时可能合并有不同程度的肝淤血，剑突下穿刺置管时要紧贴肋骨(或胸骨)进针，并注意进针方向。如果肝脏明显肿大及肥胖患者可考虑心尖部穿刺。控制心包积液的引流量和速度是避免发生血流动力学并发症的关键[6]。⑨心包穿刺期过程中，需有专人看管心电监护动态变化情况，从而便于在出现问题时可及时解决。如果引流液出现黏稠或有絮状物，可能出现引流不畅现象，可采用生理盐水和尿激酶进行反复冲洗。如果出现引流液没有增多的现象，应采取B超检查等检查明确是无法引流的原因。

双腔中心静脉导管留置置管引流术是目前治疗心包积液最安全有效的方法，同时也适用于各基层医院急诊抢救中，还可以考虑应用到胸膜腔腹膜腔等其他浆膜腔积液急诊急救诊疗中。