B超定位下骶神经调节治疗下尿路功能障碍患者的围术期护理

陈小芹 罗 蒙 凌 青

骶神经调节术(sacral neuromodulation，SNM)是利用介入技术将低频电脉冲连续施加于特定骶神经，以此兴奋或抑制神经通路，调节异常的神经反射弧，进而影响并调节膀胱、尿道括约肌、肛门括约肌、盆底等骶神经支配靶器官的功能，从而达到治疗效果的一种神经调节技术[1]。骶神经调节治疗分为两个阶段，包括第一阶段(体验阶段)骶神经调控电极植入术和第二阶段骶神经永久刺激器植入术[2]。目前SNM在国内越来越普及，被广泛应用于治疗各种难治性下尿路功能障碍，包括膀胱过度活动综合征(overactive bladder，OAB)、非梗阻性尿潴留和大便失禁，我国专家将SNM探索性应用于神经源性下尿路功能障碍、间质性膀胱炎/膀胱疼痛综合征及其他排便功能障碍的患者中[3]。自我国引进骶神经调节技术以来，进行骶神经调节治疗的患者越来越多，骶神经调节治疗相关护理随之不断发展，现将2016年7月-2018年12月在笔者所在科室进行骶神经调节治疗下尿路功能障碍的103例患者的围术期护理总结如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

2016年7月-2018年12月笔者所在科室共收治103例行B超定位下骶神经调节术的患者，其中男41例，女62例，年龄24～67岁；平均年龄(37.3±5.8)岁；膀胱过度活动症37例，特发性膀胱逼尿肌收缩无力42例，间质性膀胱炎4例，慢性盆腔疼痛20例。103例下尿路功能障碍的患者经骶神经调节治疗及护理，其中89例患者体验良好，接受永久性骶神经调节器置入，14例患者经体验治疗后由于经济原因未行二期治疗，拔除临时骶神经调节测试器。103例患者住院期间均未出现明显并发症。术后103例患者排尿客观评价指标均得到明显改善，排尿次数改善率68%～78%，每次排尿量改善率300%～600%，残余尿量改善率70%～87%。患者排尿症状，如尿频、尿急、尿失禁、排尿困难及下腹部疼痛这些主观感受，都有不同程度改善，且能掌握自我常规护理。

1.2 手术方法

应用Microray 9300型便携彩色多普勒超声系统对患者进行超声检查，超声探头选用直型高频探头，B超位于患者左侧，手术床尾部，方便主刀医生观察定位情况。第一步：应用B超寻找到尾骨尖及骶尾韧带。第二步：骶尾韧带平开2～3 cm处寻找骨皮质不连续处即S4骶后孔。第三步：沿S4骶后孔向患者头侧寻找临近的骨皮质不连续处即S3骶后孔；应用B超定位S3骶后孔，在超声引导下进行穿刺套针穿刺。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理

患者由于病程长、治疗效果不佳，生理和心理上遭受着巨大痛苦，骶神经调节术是治疗慢性下尿路功能障碍的新方法，患者相关知识缺乏，既想接受手术解决现状问题，又害怕手术无效而更加无助。国外研究[4]表明，疗效在很大程度上取决于患者对治疗的期望和依从性，有心理障碍的患者治疗的失败率更高[5]，因此有必要对患者进行心理评估，了解并指导其有合适的期望值，必要时治疗前进行心理干预。医务人员主动与患者交谈，详细介绍医疗护理知识，告知此方法具有创伤小、疗效明显、康复快等优点，鼓励患者与已做过此种治疗的患者进行交流，向患者展示手术相关图片，讲解手术流程，增强患者的安全感和信任感，减轻患者焦虑恐惧的情绪，同时争取良好的家庭支持，使患者能积极配合医护人员进行术前术后的各项检查和护理。

2.1.2 完善各项辅助检查

除血常规、心电图、X线等一般常规检查外，还需完善泌尿生殖系统和神经系统的体格检查、尿路及骶尾部的影像学检查、尿动力学检查等专项检查。

2.1.3 准确记录排尿日记

告知患者准确记录排尿日记的重要性，指导患者在骶神经调节术前及术后5～7 d详细、准确记录每次排尿时间、排尿量、尿急感及有无漏尿症状，记录每日饮水量以便评估出入液体量。对于单次尿量较少的患者可借助于带刻度的用具，如50 mL注射器等测量尿量。对患者或陪护进行首次排尿记录示范培训，直至记录者完全掌握正确记录方法。

2.1.4 术前饮食

避免食用油炸及辛辣刺激性食物，以免引起胃肠道不适。根据患者平常生活习惯，适量饮水，以免饮水过多，加重尿失禁及尿频、尿急，而饮水过少会产生尿液浓缩和便秘。

2.1.5 体位训练

术前体位训练有助于术中患者顺利配合。术前1～2 d，指导患者进行模拟训练。告知患者取俯卧位，臀部抬高，在下腹部及小腿部位放置枕头，使臀部和膝盖呈30°夹角，悬空双脚，使其尽可能感到舒服放松。每天训练2～3次，每次从30 min开始逐渐增加至1 h。

2.1.6 抗生素的应用

术前1 d及术晨遵医嘱给予三代头孢抗生素静脉滴注[6]，预防围手术期感染。

2.2 术中护理配合

由于术中需要患者准确表述电刺激时的感受，故采取局部麻醉，患者处于清醒状态，难免紧张、焦虑，因此巡回护士应陪伴在患者身边，主动关心、安慰患者，使其放松，积极配合手术。协助患者取俯卧位，臀部抬高，在下腹部及小腿部位放置枕头，使臀部和膝盖呈30°夹角，悬空双脚，使其尽可能感到舒服放松。测试电极强度，观察刺激反应时，指导患者正确表述主观感觉。注意观察患者会阴部和足趾运动，协助医生找到有效的S3神经应答，准确定位。

2.3 术后护理

2.3.1 运动指导

一期术后平卧1～2 h即可下床活动，注意避免做一些可能导致电极移位的动作，嘱患者侧卧或起床时动作宜轻，可进行一般日常活动，但勿行跳跃、举重物、跑步等剧烈活动，勿过度弯腰、扭腰、过度伸腰，拉伸电极线，以免拉脱电极或电极移位。二期患者可根据医生建议，重新开始积极的生活，像平时一样进行走路、慢跑、骑自行车、游泳等活动。

2.3.2 饮食指导

因手术为局部麻醉且未涉及肠道，术后无特殊不适即可进水进食，鼓励患者正常进食水，以便准确评估术前、术后排尿功能状态，评估疗效。

2.3.3 切口敷料的观察与护理

测试期间禁止沐浴、淋浴和热水桶浴，可适当擦洗身体，注意保持切口敷料、电极线和调节器干燥，若切口敷料浸湿污染或松脱，及时通知医生换药，妥善固定敷料。永久刺激器植入术后24 h可以淋浴，但不可盆浴或浸泡。

2.3.4 程控

依据标准程控步骤，进行阻抗检查和参数设置/调整。在电刺激有效的前提下，以患者症状改善为首要考虑因素，兼顾最佳感觉应答，调节至最省电的电刺激模式。

2.3.5 缓泻药物应用

骶神经调控在一定程度上能改善患者的便秘症状[7]，术后配合缓泻剂的应用，可避免术后严重便秘的发生，从而减少因排便困难引起的心理及生理的变化[8]。

2.3.6 并发症的预防及护理

2.3.6.1 疼痛

护士根据视觉模拟疼痛评分(visual analogue scale/score，VAS)[9]评估患者切口疼痛程度，及时给予相应止痛措施，缓解患者不适；若患者出现骶尾部疼痛明显，一般是由于电极刺激参数过大，指导患者及时告知医护人员疼痛感受，调整刺激参数，兼顾最佳舒适度与治疗效果。本组术后有4例患者出现不同程度的疼痛不适，其中3例VAS评分为1～2分，给予心理安慰、转移其注意力后，患者逐渐适应；1例VAS评分为4分，医生重新调整刺激参数后患者疼痛缓解。

2.3.6.2 感染

术后常规监测体温，观察切口局部是否出现发热、红肿等感染征兆。治疗期间若患者出现发热感染，经积极抗感染治疗无效，需拔除整个电极；永久性骶神经调节器植入后发生感染，需移除装置，行抗生素治疗，6周后重新进行体验治疗。本组有1例患者术后第1天体温为37.8℃，切口局部无红、肿、热、痛等症状，遵医嘱给予物理降温并使用抗生素治疗后，未再次出现发热。

2.3.6.3 电极移位

若患者出现电刺激感突然消失或电刺激感位置异常，可能是电极移位。部分电极移位，可通过重新设置参数和正负极组合进行补救，完全电极移位需行外科干预。本组患者均未出现电极移位并发症。

2.3.6.4 电极折断及损坏

指导患者术后活动时注意保护骶后的电极和下腹部的神经刺激器，避免剧烈运动导致电极移位和损坏神经刺激器。避免对植入部件施加不适当的压力，包括突然、过度或反复弯曲、扭身、跳跃或伸展动作，勿经常揉搓或深触刺激器的植入部件。不可进行热透疗法。过安检时可出示体内刺激器植入识别卡，要求过人工安检通道。本组患者均未发生电极折断及损坏情况。

2.3.7 出院指导及术后随访管理

2.3.7.1 出院指导

骶神经调节系统植入后，会对心脏装置、电灸、除颤器、超声设备、放射治疗、核磁共振、防盗检测器等装置造成影响，需权衡利弊。活动时注意保护骶后的电极和下腹部的神经刺激器，避免发生电极移位和损坏神经刺激器。刺激参数禁止随意调节，若有排尿异常或不适，及时与医护人员联系，在医护人员的指导下对刺激参数进行调节。指导患者若出现骶尾部刺痛，电极移位、折断或感染等情况，及时回院复诊。

2.3.7.2 随访及延续服务

登记出院患者信息建立随访档案，术后第2周、3个月、6个月各随访1次，之后每6个月随访1次。每次随访包括体格检查、排尿日记、程控刺激参数及调整。除此之外，还需关注患者的心理状况，必要时进行心理评估和干预。建立骶神经调节病友微信平台，对特殊患者开展居家服务及志愿者服务，定期开展健康教育病友联谊会，通过信息平台的建立及开展丰富多彩的活动，增进骶神经调节患者的沟通交流，促进患者康复，提高生活质量。将“互联网+护理服务”的模式应用于骶神经调节的延续服务中更有利于患者的治疗和康复。

3 体会

超声成像具有无创、无辐射、成本低、实时成像以及空间分辨率高等优点，在医学领域的应用范围不断拓展。与传统X线透视下十字定位法相比较，B超定位法有其明显优势。传统X线透视下十字定位法借助骶骨骨性标记点，只能确定穿刺针进入骶孔，不能判断穿刺针与骶神经的走行方向是否贴合。对于骶孔狭窄及骶尾椎变形的患者，X线对骶孔难以做出准确的判断，需要反复X线透视确定穿刺针的位置及深度，使患者及医务人员暴露在大量射线环境中。B超定位法无射线暴露风险，可应用于备孕期妇女。钟家雷等[10]的研究发现，术中超声引导下骶孔精准穿刺技术明显减少了C臂透视次数及皮肤穿刺进针次数，缩短了穿刺时间，提高了术中测试效率。

骶神经调节是近年发展起来的一种微创治疗技术，为常规治疗无效的难治性下尿路功能障碍患者带来希望。相关护理也在不断探索和发展，通过对本组病例的护理，我们总结以下几点注意事项：(1)强调认真准确做好24 h排尿日记的重要性，指导患者或家属掌握正确记录方法，使用膀胱症状跟踪表进行疗效评估，将术前术后症状进行对比，一般50%症状改善即为有效；(2)仔细评估患者心理状况，既要鼓励患者，增强其治疗信心，也要沟通和管理好患者的合理期望值，期望值过高往往容易造成医患纠纷，术前一定要耐心解释和疏导，使患者保持平和的心态配合治疗和护理，必要时可请专业心理咨询师介入；(3)全面、细致地做好健康教育和出院指导，使患者掌握术后注意事项和骶神经调节器基本参数调控，提高自我护理能力；(4)建立患者信息档案，加强随访和延伸服务，通过“互联网+护理服务”的模式加强护患联系，当患者出现突发问题能及时寻求帮助，得到专业的指导和处理。