罗 艳,尹 恒
(湖北省妇幼保健院产科,湖北 武汉 430070)
医学上将分娩时年龄达到或超过35岁的孕产妇称为高龄产妇(包括高龄初产妇与高龄经产妇)。近年来,随着我国经济水平的不断提高,大众对传统婚育观念的转变,以及生殖医学、辅助生殖技术的发展,导致晚婚晚育情况大量出现,高龄孕产妇所占比例逐渐增高,其中接受过高等教育的女性以及职场女性居多[1]。相关研究表明,女性最佳生育年龄为25~30岁,随着年龄增长,女性生育功能逐渐衰退,而辅助生殖技术并不能代偿年龄对其生殖功能不足的影响[2]。另有研究认为,与适龄妇女相比,高龄孕产妇妊娠并发症的发生概率更大,病理妊娠亦更多,进而在很大程度上会影响妊娠结局[3]。尽管当前医疗技术在早产儿、出生缺陷儿救治方面取得重大突破,但仍无法完全避免高龄产妇的不良妊娠结局。基于此,本研究回顾性分析我院2016年11月至2018年3月分娩的136例高龄产妇的临床资料,旨在了解影响高龄产妇妊娠结局的因素,以为孕期保健提供科学依据。
选择2016年11月至2018年3月于湖北省妇幼保健院分娩的136例高龄产妇及138例非高龄产妇为研究对象。选取病例均排除病毒性心肌炎、先天性心脏病、肝肾肺等重要脏器器质性病变、严重原发性疾病、精神失常等。高龄组:年龄36~47岁,平均年龄(41.69±6.17)岁;初产妇41例,经产妇95例;有自然流产史6例,人工流产史34例。非高龄组:年龄22~34岁,平均年龄(28.13±5.49)岁;其中初产妇121例,经产妇17例;有自然流产史3例,人工流产史23例。所有研究对象均知情同意自愿参与研究。
回归性分析高龄组与非高龄组产妇临床资料,比较两组妊娠并发症、妊娠结局差异,并对导致高龄产妇不良妊娠结局的高危因素进行Logistic回归分析。本次研究中的主要妊娠并发症包括妊娠期高血压疾病、妊娠期糖尿病、双胎妊娠、贫血、子宫肌瘤、胎盘粘连、前置胎盘、胎盘早剥、胎位不正、胎儿窘迫、脐带绕颈、会阴裂伤、产程停止、羊水异常。不良妊娠结局包括围产儿死亡、新生儿畸形、早产、新生儿窒息、巨大儿、过期产、产后出血、剖宫产。
①高龄产妇:年龄在35岁及以上的产妇;②早产:孕周≥28周但不足37周;③巨大胎儿:新生儿出生体重超过4.0kg;④贫血:血红蛋白(hemoglobin,Hb)低于100g/L;⑤妊娠期高血压疾病、妊娠期糖尿病、前置胎盘、胎儿窘迫、胎盘早剥等均参照高等医学教材《妇产科学(第7版)》相关诊断标准[4];⑥产后出血:胎儿娩出后24h内产妇阴道出血量超过500mL;⑦围产儿死亡:妊娠满28周(或出生体重超过1.0kg)至出生后7d内的死亡;⑧新生儿窒息:出生后1分钟Apgar评分<7分;⑨子宫肌瘤:经B超检查发现,后由病理组织学检查证实。
高龄组妊娠期高血压疾病、妊娠期糖尿病、贫血、子宫肌瘤、前置胎盘、会阴裂伤发生比例明显高于非高龄组(χ2值分别为7.309、6.104、5.828、4.726、6.765、4.748,P<0.05),而双胎妊娠、胎盘粘连、胎盘早剥、胎位不正、胎儿窘迫、脐带绕颈、产程停止、羊水异常发生比例比较差异无统计学意义(P>0.05),见表1。
表1 两组妊娠并发症发生情况比较[n(%)]Table 1 Comparison of pregnancy complicationsbetween the two groups[n(%)]
高龄组136例产妇共分娩新生儿141例,非高龄组产妇共分娩新生儿144例。高龄组新生儿出生体重、早产、窒息、巨大儿比例及产妇产后出血、剖宫产比例均明显高于非高龄组(t/χ2值分别为2.013、4.788、5.776、6.729、4.419、29.337,P<0.05),其他妊娠结局指标组间比较差异无统计学意义(P>0.05),见表2。
表2 两组妊娠结局比较[n(%)]Table 2 Comparison of pregnancy outcomesbetween the two groups[n(%)]
将上述筛查出的具有统计学意义的单因素作为自变量纳入Logistic回归分析,结果显示,妊娠期高血压疾病、妊娠期糖尿病、贫血、子宫肌瘤、前置胎盘均为高龄产妇不良妊娠结局出现的高危因素,其OR值及95%CI分别为1.999(1.039~3.846)、3.198(1.869~5.471)、3.317(1.142~9.635)、4.367(2.573~7.411)、7.864(4.915~12.584),P<0.05,见表3。
表3 影响妊娠结局的多因素Logistic回归分析Table 3 Multivariate Logistic regression analysis of influencing factors of pregnancy outcome
近年来,由于社会经济发展、产科技术进步以及人们生育观念转变等多方面因素影响,导致女性生育年龄不断延迟,高龄产妇的人数逐年增加,也使得高龄分娩受到社会与妇产医学的重视。相关研究报道称,高龄产妇妊娠并发症的发生概率增加,面临的妊娠风险会更高[5]。基于此,本研究对高龄产妇妊娠并发症及妊娠结局影响因素进行调查分析。
本研究结果显示,高龄组妊娠期高血压疾病、妊娠期糖尿病、贫血、子宫肌瘤、前置胎盘、会阴裂伤发生率与对照组比较差异具有统计学意义。≥35岁高龄产妇多合并妊娠期高血压疾病,这是由于随着女性年龄的增加,血管内皮细胞损伤逐渐加重。当血管内皮受损时血管活性物质平衡失调,舒张血管物质如一氧化氮与前列环素等分泌减少,收缩血管物质如内皮素生成量增加,引起血管平滑肌张力增加,血管收缩,子宫与胎盘血流减少,从而致妊娠期高血压发生。高龄产妇合并妊娠期糖尿病明显增加,其原因之一为整个家庭把关注力放在高龄产妇身上,易导致营养过剩;原因之二为担心流产,因缺乏运动而使孕期过胖。有研究发现,高龄产妇合并子宫肌瘤的概率是非高龄产妇的4倍左右[6]。而在本研究中,高龄组产妇合并子宫肌瘤占比为5.15%,是非高龄组0.72%的7倍,比上述研究更高,可能原因为人群选择、样本量不同。高龄产妇发生前置胎盘的风险性较高,主要原因为女性随年龄增加,子宫肌层动脉血管硬化,导致动脉血管管腔扩张受限,胎盘局部缺血,引起的血管萎缩性病变可造成蜕膜血管生长缺陷,从而发生前置胎盘[7]。高龄产妇与非高龄产妇相比更易合并会阴裂伤,这是因为高龄产妇骨盆、韧带等功能退化,软产道组织伸展性较差,软产道因无法充分扩张而易导致会阴撕裂、损伤[8]。另外,贫血亦是高龄产妇的妊娠并发症之一,这与高龄产妇本身的生理因素相关。其他妊娠并发症如胎盘粘连、胎盘早剥、胎位不正等两组间比较未见明显差异,其关系仍需后续大样本调查验证。
本研究结果显示,高龄组新生儿出生体重、早产、窒息、巨大儿比例及产妇产后出血、剖宫产比例均明显较非高龄组高。有研究表明,高龄产妇生殖功能逐渐衰退,可增加新生儿畸形发生率[9]。但本研究结果显示,两组产妇新生儿畸形发生率比较差异无统计学意义。这可能与规律产检、及时发现胎儿畸形并采取有效补救措施有关。找到影响高龄产妇妊娠结局的高危因素,对改善高龄产妇分娩结局具有指导意义。本研究结果显示,妊娠期高血压疾病、妊娠期糖尿病、贫血、子宫肌瘤、前置胎盘是影响高龄产妇妊娠结局的危险因素。
3.2.1妊娠期高血压疾病及妊娠期糖尿病
有报道称,高龄产妇妊娠期高血压疾病越严重,对其妊娠结局的影响越大[1]。妊娠期高血压疾病易诱发早产,且有研究表明,高龄孕产妇合并妊娠期高血压疾病后,其主要病理变化为全身小动脉痉挛,可使其子宫、胎盘血液循环障碍,致胎儿氧气与营养物质供应不足,从而对胎儿正常发育造成不利影响,甚至死胎[10]。提示产前应对既往有高血压史的高龄产妇予以评估,对存在妊娠期高血压疾病的患者,应开展健康教育,嘱其适当锻炼,避免劳累等,必要时给予系统治疗。
巨大儿是妊娠期糖尿病最为常见的一种并发症,这是由于孕产妇血糖异常升高,可经由胎盘使胎儿处于高血糖状态,继而刺激其胰岛素大量分泌,致使胎儿生长速度加快,从而形成巨大儿。同时,妊娠期糖尿病也可使胎儿在宫内窘迫、新生儿窒息的发生率大大提高。有研究表明,妊娠期糖尿病本身并非剖宫产的绝对指征,但妊娠期糖尿病引起的巨大儿、胎儿窘迫等结局从而使孕妇不得不选择剖宫产[11]。故建议应于产妇妊娠中期(24~28周)行糖尿病筛查,而对于存在肥胖、有糖尿病家族史等糖尿病高危因素的孕妇,则应于首次产检时进行,以便及早发现,并通过饮食控制、运动疗法、胰岛素治疗等,将血糖控制在正常水平。
3.2.2子宫肌瘤、前置胎盘及贫血
有关研究表明,合并子宫肌瘤的孕产妇更易发生流产[12]。若子宫肌瘤生产位置较低,还可妨碍胎先露下降,使妊娠后期胎位不正,胎儿宫内生长受限等,并增加产后出血风险。故合并子宫肌瘤的孕产妇应定期接受产前检查,密切观察肌瘤生长部位、生长速度,及早发现异常情况并做好预防、治疗工作,以避免流产等情况的发生。
前置胎盘附着于子宫下段,随孕周增加,子宫下段逐渐伸展,附着处的胎盘无法随之伸展,导致前置部分的胎盘自其附着处剥离,使血窦破裂出血,从而可导致胎儿宫内环境变差,引起宫内窘迫、发育迟缓,甚至新生儿窒息。另外,有研究指出,产妇孕早、中期贫血时,胎儿易窘迫、早产[13],提示还应加强对前置胎盘、贫血高龄孕妇的监控与干预。
综上所述,妊娠期高血压疾病、妊娠期糖尿病、贫血、子宫肌瘤、前置胎盘均会对高龄产妇妊娠结局造成严重影响,故应做好孕期筛查,及早发现,并实施针对性的产前保健。