混合水溶性维生素对新生儿肠外营养稳定性的影响及临床疗效分析

黄贞仪，郭 林，罗珠河

(1.惠州市第一人民医院药学部，广东 惠州 516001；2.惠州市中心人民医院药学部，广东 惠州 516001)

新生儿脱离母体后独立存在，经历了宫内外环境的急剧转换，需要比成人更高比例的碳水化合物、氨基酸、微量元素与维生素等来维持生理功能。当无法耐受胃肠道营养时，可以采取肠外营养支持的方式来满足生长发育所需的各种营养素[1-3]。肠外营养液是由葡萄糖、氨基酸、微量元素、脂肪乳、维生素等成分按比例混合后得到，经静脉输入的方式供给机体能量与营养，但混合之后的营养液属于非均匀相的分散体系，热力学性质不稳定，其中某一组分的改变均会影响营养液的稳定性[4-5]。其中水溶性维生素在人体中储存较少，但对维持机体的生长发育十分重要[6]。不同厂家的成分、制作工艺等存在差异，可能影响肠外营养液的稳定性[7]。本文主要探讨了添加和未添加抑菌剂的两种水溶性维生素对新生儿肠外营养液稳定性的影响及临床效果，现将其报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选取2018年7月至2019年7月于惠州市第一人民医院接受肠外营养液治疗的96例新生儿作为研究对象。纳入标准：胎龄在29～36周之间，出生后24～48h内使用肠外营养液，且持续一周以上。排除标准：患有先天性疾病、消化道畸形与遗传代谢疾病的患儿；临床资料不完整患儿。所有研究对象的监护人均知情同意自愿参与研究。

根据使用营养液的不同分为A组(n=47，使用含抑菌剂的水溶性维生素)与B组(n=49，使用不含抑菌剂的水溶性维生素)。A组男性22例，女性25例，胎龄为(31.13±1.92)周，其中低体重儿(<2.5kg)22例、新生儿肺炎15例、动脉导管未闭者9例、颅内出血1例。B组男性25例，女性24例，胎龄为(30.95±1.85)周，其中低体重儿23例、新生儿肺炎17例、动脉导管未闭者7例、颅内出血2例。两组患儿的性别、胎龄及疾病类型比较差异无统计学意义(P>0.05)，一般资料具有可比性。

1.2处方组成

两组的处方组成=基础处方+脂溶性维生素+水溶性维生素。基础处方：中/长链脂肪乳注射液(即力能，国药准字H20041101)15mL、多种微量元素注射液(来维，国药准字H20110522)1.5mL、8.5%复方氨基酸注射液(乐凡命，国药准字H10980032)45mL、10%葡萄糖注射液(国药准字H51020633)50mL、50%葡萄糖注射液(国药准字H51020633)10mL、浓氯化钠注射液(国药准字H20013006)2mL、10%氯化钾注射液(国药准字H12020518)2mL。

A组：①低剂量(以水溶性维生素临床平均使用量1.5mL作为低剂量)：125.5mL基础处方+1.5mL脂溶性维生素注射液(维他利匹特，国药准字H32023138)+1.5mL注射用水溶性维生素(生产厂家A，含抑菌剂对羟基苯甲酸甲酯)；②高剂量(以水溶性维生素临床最高使用量3mL作为高剂量)：125.5mL基础处方+3mL脂溶性维生素注射液+3mL注射用水溶性维生素(同低剂量)。

B组：①低剂量(以临床平均使用量1.5mL作为低剂量)：125.5mL基础处方+1.5mL脂溶性维生素注射液+1.5mL注射用水溶性维生素(生产厂家B，不含抑菌剂对羟基苯甲酸甲酯)；②高剂量(以水溶性维生素临床最高使用量3mL作为高剂量)：125.5mL基础处方+3mL脂溶性维生素注射液+3mL注射用水溶性维生素(同低剂量)。

1.3配制方法

严格按照无菌操作进行配制，①根据组方在乐凡命中加入来维；②在10%葡萄糖注射液中先后加入50%葡萄糖注射液、浓氯化钠注射液、10%氯化钾注射液；③用脂溶性维生素注射液溶解注射用水溶性维生素后，加入力能；④将步骤①与②中液体混合均匀后再加入③中。

1.4稳定性检查

以下检查分别在配制0h、12h、24h、48h各进行一次，每份营养液均平行取样三份，每份重复测量三次取平均值。①外观与pH：取5mL营养液于室温下采用pH计测定pH值，观察溶液的外观形态，有无分层、沉淀、挂壁或变色等现象；②乳粒粒径大小：取0.1mL的营养液，稀释100倍后采用纳米粒度仪测定乳粒粒径大小与分布情况，记录平均粒径大小与聚合物分散性指数(polymer dispersity index，PDI)，PDI<0.2表示乳粒的单分散性好；③不溶性微粒：取5mL营养液采用显微镜观察不溶性微粒数；④细菌生长情况：取0.2mL营养液在血琼脂平板培养基上37℃培养72h，观察有无菌落。

1.5临床疗效观察

分析治疗前后新生儿生长指标(包括出生体质量与日均体质量增长率)与营养相关生化指标[包含白蛋白、总蛋白、丙氨酸氨基转移酶(alanine aminotransferase，ALT)、天冬门氨酸氨基转移酶(aspartate aminotransferase，AST)]的变化，统计住院时间、并发症发生情况(包括低血糖、电解质紊乱、坏死性结肠炎、胆汁淤积等)。

1.6统计学方法

2结果

2.1两组肠外营养液配制后外观与pH值的变化

两组配制48h内在外观上均未见明显改变；不同剂量之间pH值比较，差异无统计学意义(P>0.05)；两组在配制48h内pH值随着时间推移差异无统计学意义(P>0.05)，pH值均稳定在5.8左右，见表1。

表1 两组肠外营养液配制后pH值的变化Table 1 Changes of pH value of parenteral nutrient solution after preparation in each

2.2两组肠外营养液配制后乳粒粒径大小及分散性的变化

同组高剂量平均乳粒粒径大小高于低剂量，差异有统计学意义(P<0.05)，但两组同剂量之间比较差异无统计学意义(P>0.05)；两组在配制48h内乳粒粒径大小随着时间的推移而有所升高，差异均有统计学意义(F值分别为20.315、14.412、10.143、11.362，P<0.05)，且均未超过1μm，见表2。

表2 两组肠外营养液配制后平均乳粒粒径大小的变化Table 2 Changes of average milk particle size of parenteral nutrient solution after preparation in each

同组不同剂量之间PDI值比较差异无统计学意义(P>0.05)，同剂量之间A组PDI值高于B组(P<0.05)；两组在配制48h内PDI值随着时间的推移而有所升高，差异均有统计学意义(F值分别为4.730、4.833、5.541、4.550，P<0.05)，见表3。

表3 两组肠外营养液配制后PDI值的变化Table 3 Changes of PDI values of parenteral nutrient solution after preparation in each

2.3不溶性微粒检查及微生物生长情况

在调配后48h内>25μm的不溶性微粒不超过2粒，而>10μm的不溶性微粒不超过13粒，均符合《中国药典》(2015年版)[8]中的要求；在调配后的0h、12h、24h与48h进行细菌培养，结果均为阴性。

2.4两组新生儿的营养液使用情况与生长情况比较

两组患儿营养液使用量与时间、新生儿生长情况与住院时间比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表4。

表4 两组新生儿的营养液使用情况与生长情况比较Table 4 Comparison of nutrient solution usage and growth of the two groups of

2.5两组新生儿生化指标比较

两组营养液使用后生化指标比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；同组内血糖水平、蛋白含量使用后均较使用前有所升高，AST较使用前均有所降低(P<0.05)，见表5。

表5 两组新生儿的生化指标比较Table 5 Comparison of biochemical indicators between the two groups of

2.6两组新生儿并发症发生情况比较

两组新生儿均存在一定的并发症，但并发症发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表6。

表6 两组新生儿并发症发生情况比较[n(%)]Table 6 Comparison of the incidence of neonatal complications between the two groups[n(%)]

3讨论

肠外营养液的稳定性主要是指营养液在配制、储存与输注过程中能保持在相同的状态，组分保持在一定的生物活性与化学结构中，脂肪乳剂的直径大小与分布情况不发生变化，外观上不存在明显改变等[9-10]。

3.1混合水溶性维生素对新生儿肠外营养稳定性的影响

本文选用了添加与未添加抑菌剂对羟基苯甲酸甲酯的两种水溶性维生素作为研究组，同时每种又选用了两个剂量：以临床常用剂量1.5mL的水溶性维生素作为低剂量，以最高使用量3mL作为高剂量，实验室测定配制肠外营养液48h内的稳定性。结果显示，两组不同剂量之间pH值比较无差异，两组在配制48h内pH变化不明显。pH需要维持相对稳定才能维持营养液的稳定性，当酸性增大时会中和部分乳剂表面负电荷导致稳定性被破坏，当碱性增大时则会破坏多种维生素(尤其是维生素C)的结构[11-12]。本文中使用的两种水溶性维生素剂量对pH的影响不大，两种液体在48h内的pH变化较小且均稳定在5.8。

乳粒粒径大小与PDI是衡量乳剂稳定性的重要指标。两组同剂量之间平均乳粒粒径大小比较差异无统计学意义，同组高剂量平均乳粒粒径大小高于低剂量，两组在配制48h内乳粒粒径大小随着时间的推移而有所升高，但均未超过1μm。新生儿毛细血管直径约3～5μm，在乳粒粒径过大时可能堵塞血管而威胁生命，因此乳粒粒径一般需低于1μm[13-14]。同组不同剂量之间PDI比较无明显差异，同剂量之间A组PDI值高于B组，说明添加抑菌剂的A组营养液单分散性相对于未添加的B组较差，两组在配制48h内PDI值随着时间的推移而有所升高，溶液均匀性逐渐变差，但均<1，仍符合要求。对羟基苯甲酸甲酯是一种难溶于水、易溶于有机溶剂且沸点高的一种有机物，添加到营养液中也会对溶液的稳定性造成一定的影响，结果显示其增大了混合营养液中分子分布宽度，降低了聚合物的均匀性。

《中国药典》(2015年版)中指出通过显微计数法测定不溶性微粒，要求10μm及以上的不溶性微粒数应低于20粒，而25μm及以上的不溶性微粒数应低于5粒[8]。本研究在调配后48h内不溶性微粒均符合要求。同时48h内细菌培养均为阴性，亦符合无菌要求。

3.2混合水溶性维生素对新生儿的临床疗效观察

本文第二部分选用了96例使用混合了上述两种水溶性维生素的肠外营养液的新生儿作临床观察，结果显示，两组治疗前后患儿营养液使用量与时间、新生儿生长指标、住院时间与并发症发生率比较无明显差异；营养液使用后血糖水平、蛋白含量均较使用前有所升高，天冬氨酸氨基转移酶较使用前有所降低。结果表明两种水溶性维生素用于配制新生儿肠外营养液的临床效果无明显差异，均能纠正血糖水平，改善新生儿机体营养状态。但有文献指出在注射剂中添加抑菌剂可能存在安全性问题，应重视并严格控制其使用[15]，因此在临床使用时仍需对其进行不良反应的监测。

综上所述，含有或不含抑菌剂的混合水溶性维生素配制肠外营养液稳定性相当，均能改善新生儿的营养状况。