改良封闭负压引流技术治疗腰椎内固定术后早期深部感染

王建超，高延征，廖文胜，盛伟超

(河南省人民医院，郑州大学人民医院脊柱脊髓外科，河南 郑州 450003)

腰椎内固定术是治疗多种腰椎疾病的常用术式，其手术操作较为复杂，手术时间较长，术后切口发生感染的风险较高[1]。据报道脊柱术后切口感染发生率为0.7%～11.9%，而内固定术后感染率增加3%～6%[2]。一旦发生感染且不能及时、有效的处理，可能导致内固定失效、假关节形成或残留神经功能障碍等。当前，早期彻底清创、闭式冲洗引流及全身应用敏感抗生素已成为治疗脊柱手术部位感染的共识。封闭负压引流装置(vacuum sealing drainage，VSD)具有促进伤口闭合、充分引流、减轻组织水肿及促进肉芽组织形成等优点，广泛应用于脊柱外科深部感染的治疗。既往腰椎术后感染清创后，VSD常置于切口深部行负压冲洗引流，更换或拆除需在无菌手术室条件下进行，存在清创手术次数多、住院时间长等不足。在临床应用中，我们对其进行了改良，即感染切口清创后，切口内交叉放置常规冲洗管与引流管，皮肤缝合后切口表面留置VSD行持续负压吸引，取得了良好的临床效果。本研究目的是通过对2016年1月至2020年6月期间收治的42例腰椎后路内固定术后切口早期深部感染患者资料进行分析，通过比较改良VSD和常规闭式冲洗引流治疗腰椎后路内固定术后切口深部感染的效果，观察改良负压封闭引流技术治疗脊柱后路内固定术后切口深部感染的可行性，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入标准：(1)符合脊柱内固定术后早期深部感染标准；(2)行清创冲洗引流手术，且术后随访时间>12个月以上；(3)非腰椎原发感染患者。排除标准：(1)年龄<14周岁；(2)有抗生素过敏史；(3)严重营养不良或合并免疫功能低下等疾病。

依据引流方式不同分为两组。观察组：采用改良VSD治疗20例。其中男12例，女8例；平均年龄(56.0±7.9)岁。其中腰椎间盘突出症8例，椎管狭窄6例，退变性侧弯4例，腰椎骨折2例。14例细菌培养阳性，其中甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌5例，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌2例，大肠埃希菌3例，铜绿假单胞菌2例，阴沟肠杆菌1例，粪肠球菌1例。对照组：采用常规闭式冲洗引流技术治疗22例。其中男15例，女7例；平均年龄(58.0±4.6)岁。其中腰椎间盘突出症9例，椎管狭窄8例，退变性侧弯4例，腰椎骨折1例。15例细菌培养阳性，其中甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌8例，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌2例，大肠埃希菌2例，肺炎克雷伯杆菌1例，阴沟肠杆菌1例，粪肠球菌1例。

1.2 手术方法 一旦诊断术后早期深部感染，先留取分泌物行细菌培养及药敏试验，及时经验性使用抗生素治疗，后期根据细菌培养结果及时调整抗生素使用。沿原手术切口进入，术中再次留取标本行细菌培养及药敏试验，检查内植物是否出现松动或不稳。彻底清除感染部位的脓液、炎性坏死组织、污染的植骨块，以及附着于内固定物表面的脓苔、肉芽组织。稀释络合碘及大量生理盐水反复冲洗切口。对照组清创后切口内头端两侧置入2根冲洗管，尾端两侧置入2根引流管，冲洗管与引流管交叉放置，间断缝合肌肉、腰背筋膜及皮肤。观察组冲洗管及引流管参照对照组同样方法放置，间断缝合肌肉、腰背筋膜及皮肤，皮肤缝合后切口表面留置VSD。对照组及观察组切口内2根冲洗管接生理盐水24h持续冲洗，切口内2根引流管均接抗反流引流袋行常压持续引流。观察组皮肤切口表面VSD接床头负压装置持续引流。

1.3 术后处理 术后定期复查血常规、C反应蛋白(C-reactive protein，CRP)、血沉(erythrocyte sedimentation rate，ESR)等实验室指标。根据细菌培养及药敏实验结果及时调整抗生素治疗。为避免切口内引流管堵塞，每日上午及下午调整冲洗速度，全速冲洗2 min，后调整正常冲洗速度每分钟60～80滴。冲洗时间一般为2周左右。待感染指标持续下降、引流液连续2次培养阴性后，对照组直接拔出冲洗管，观察组拔出冲洗管并拆除VSD装置。两组拔出冲洗管切口观察1～2 d后再拔出引流管，若拔出引流管3～4 d后切口无红肿及渗出可拆除缝线。静脉使用敏感抗生素2～4周，出院后继续口服4～6周。

1.4 观察指标 观察两组一般资料(性别、年龄等)、炎症指标(CRP、ESR)、清创次数、切口愈合时间及住院天数。

2 结 果

术后两组患者均获得随访，随访时间为12～24个月，平均(16.4±2.4)个月。两组患者年龄、性别等一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)。观察组患者清创次数、切口愈合时间及住院天数均少(短)于对照组，差异有统计学意义(P<0.05，见表1)。两组CRP、ESR结果在清创术后3d均明显下降，术后1个月均持续下降，术后3个月均降至正常范围内(见图1～2)。末次随访时两组均未发生感染复发、内植物松动断裂等并发症。

表1 两组一般资料比较

图1 两组CRP变化趋势图

图2 两组ESR变化趋势图

3 讨 论

脊柱内固定术后早期感染尚缺乏统一的诊断标准，但一般认为早期感染可有以下表现[3-7]：(1)切口红肿、渗出增多，甚至切口裂开；(2)切口压痛明显，局部甚至出现神经根刺激症状；(3)体温升高，常>38.5℃，部分可表现为菌血症或脓毒血症；(4)白细胞、C-反应蛋白、血沉等炎症指标达高峰后不下降反而急剧升高；(5)MRI是目前检测脊柱内固定术后感染的可靠方法，早期可以显示硬膜外脓肿，可表现在T1加权序列中产生低或中等强度信号，在T2加权序列中产生高或中等强度信号、增强后信号强化特点；(6)分泌物细菌培养学阳性结果。脊柱手术多常见于老年患者，常合并糖尿病、泌尿系及肺部感染等疾病，内固定术后早期感染临床上并不少见。因感染后需要长期卧床，增加褥疮、静脉血栓、坠积性肺炎等并发症的发生，严重时需要拆除内固定装置，不仅增加了患者住院时间和经济费用，而且给患者带来严重的心理负担[8]。因此，早期准确诊断、及早进行干预有着重要意义。

脊柱外科术后感染常规治疗一般包括营养支持治疗、抗生素治疗和清创术。特别对于脊柱内固定术后感染的患者，由于内植物的存在，感染控制变得更加困难[9-10]。有研究发现致病菌更倾向附着于无活性的物体表面如手术内植物、死骨等坏死组织表面，并分泌多糖类物质形成生物膜保护自身，抵御机体内抗体、巨噬细胞以及体外抗生素。由于巨噬细胞无法发挥吞噬作用，在攻击致病菌的同时释放大量的溶酶体酶还会损伤周围正常的组织造成炎症反应的扩大。此外，附着于内植物表面的细菌还会大量增殖并向周围释放致病菌造成感染播撒，此过程持续不断造成伤口难以愈合。所以部分感染难以控制的脊柱内固定术后患者需将内植物取出。但对于某些脊柱内固定术后患者，取出内植物会影响脊柱稳定性或矫形丢失造成手术失败。所以脊柱内固定术后感染患者如何保留内植物的同时控制感染是脊柱外科医生面临的难题。Kalfas等[11]报道51例脊柱内固定术后感染的患者中，2例迟发感染内固定松动的患者需要取出，其余通过多次清创和抗生素使用，内植物均可保留并最终控制了感染。Lall等[12]研究建议脊柱术后早期切口深部感染可以保留内固定物，同时及时进行清创及抗感染治疗，可避免内固定取出后出现的脊柱失稳和畸形；但在出现清创和抗生素难以控制的感染和内固定松动时，建议去除内固定物。在本研究两组患者内固定均未取出，表明及时清创、彻底充分引流及敏感抗生素治疗，可以最大程度减少内植物取出的风险。但对于出现内植物松动、反复清创后仍难以控制的感染，推荐积极取出内固定，如出现脊柱失稳或畸形进展，后期再行翻修手术[13]。

VSD技术是利用负压吸引装置与特殊创面敷料连接，间歇或持续地在创面处产生低于大气压的压力，通过一系列的作用机制促进创面愈合的治疗方法。最初该技术应用于四肢软组织创面感染的治疗并取得良好效果，此后广泛应用于骨科、烧伤、整形等各类创面，均得到临床医生的认可。VSD技术用于治疗脊柱内固定术后切口感染是有效的[14-15]，其具有以下优点[16-19]：(1)通过负压吸引及时排除感染物质，清除病原菌增生繁殖的环境；(2)兼具闭式持续或间歇冲洗功能，“流水不腐”及时将病原菌、炎性组织通过引流管排出；(3)具有减轻水肿、促进血管再生、细胞增殖及肉芽组织生长功能，从而加速创面愈合；(4)与常规闭式冲洗引流相比，减轻频繁换药给患者带来的痛苦，也减轻了医护人员的工作量，更避免了换药时交叉感染风险。对于感染切口，彻底清创创造一个相对清洁、能充分引流的闭合切口是控制感染、促进切口愈合的前提，VSD可创造一个符合上述标准的切口愈合条件，故适用于腰椎内固定手术切口早期感染的治疗。本研究中，观察组于清创后切口内常规置入冲洗管和引流管，皮肤缝合后切口表面留置VSD行持续负压吸引，后期无需到手术室可以在病房直接去除，减少了手术次数。对于术后脑脊液漏、清创后活动性出血、厌氧菌感染、恶性肿瘤造成坏死创面等患者无禁忌症，可以安全应用。

改良封闭负压引流技术治疗要点：(1)感染切口需彻底清创，直至所有创缘渗血为止，清创后使用大量生理盐水冲洗以稀释局部细菌浓度；(2)为避免冲洗管及引流管堵塞，每天2～3次全速冲洗2 min左右，其余时间保持每分钟60～80滴慢速冲洗。根据切口大小及感染情况，每日所需生理盐水总量约为6 000～9 000mL；(3)VSD负压较大时其周围皮肤可出现张力性水疱，建议其负压值设定在-100～-80 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)较为合适，水疱可用注射器穿刺抽取其内液体保留表皮完整而不暴露水疱创面，降低二次感染的风险；(4)若冲洗管及引流管一直通畅，尽可能保持冲洗时间至少2周，中间不需要更换VSD，期间根据实验室炎性指标(白细胞、C-反应蛋白、血沉)及细菌培养结果再决定拆除VSD。

综上所述，腰椎内固定术后切口深部感染是临床上较为严重的手术并发症，早期诊断、规范治疗对脊柱术后切口深部感染的治愈非常重要。改良封闭负压引流技术能够减少清创手术次数、缩短住院治疗时间、减轻患者经济负担，是治疗腰椎后路内固定术后切口深部感染的有效方法。不足之处是本课题为回顾性研究，尚需要更高级别的循证医学研究为临床治疗方案的制定提供依据。