浅谈慢病精准治疗平台下人工血管瘘管维护的技巧和效果体会

卢凤华 谭青敏

（南宁市第二人民医院，广西南宁，530031）

人造血管内瘘是继自体动静脉内瘘之后另一种新的血管通路方式，近年来在国内外开展逐渐增多[1-2]。人造血管内瘘具有血流量充足，穿刺方便的优点，成为血管条件差的患者血液透析的理想血管通路，在日常透析工作中，经过护士精心地血管通路管理，操作中围绕“保护人造血管，延长使用寿命”的护理理念，不仅减少了患者的痛苦和减轻经济负担，还为专业血液透析提供了借鉴作用[3-4]。文章就慢病精准治疗平台下人工血管瘘管维护的技巧和效果体会如下分析，现报道如下。

1 一般资料

回顾分析我院血液净化室自2018年1月至2020年4月收治的5 例维持性血液透析患者作为本次研究对象，其中男3 例，女2 例，年龄50～ 60 岁，平均（55.6±4.2）岁，原发病：糖尿病肾病2 例，高血压肾病2 例，肾病综合征1 例。其中右侧人工血管内瘘1 例，左侧人工血管内瘘4 例，该5 人均是U 型人造血管，每周透析3 次，每次4 小时，血流量在200-250mL/min通畅率均100%。

2 维护注意事项

（1）穿刺方法：首次使用人工血管内瘘前，应行 B 超检查与医生一起确定动、静脉的走向。铺无菌垫巾，暴露患者穿刺部位，评估内瘘，弹性内径大小，予 0.5%碘伏按无菌操作原则消毒，选择穿刺点距吻合口5 cm 以上，不宜在“ U”型转弯或弯曲处穿刺，与皮肤形成45°角进针，当有阻力时，稍用力穿刺过人造血管壁，此时落空感明显，进入血管后减少进针角度轻轻送入血管，回抽有血液，胶布固定后用10 mL 生理盐水静推无阻力，局部无肿痛，即穿刺成功45°角进针可使血管壁形成“ 皮片”效应，拔针时皮片起到减少穿刺点出血的效果。（2）首次穿刺时机：内瘘术后一般4-6 周瘘口成熟方可使用，其成熟的标准，临床上切口区皮肤、软组织无肿胀，触诊有震颤，超声检查，瘘口无狭窄(大于 2.5 mm)，通畅，无血栓，头静脉增粗，频谱动脉化，且血流流速增快(200～300 cm/s)。此时进行首次穿刺，血流量好，治疗顺利。穿刺时动作轻柔，术后避免加压时间过长，力量过大。对凝血机制差的患者,可适当延长时间，但不宜过长,否则容易形成血栓,导致内屡堵塞。（3）AVG 穿刺成功的标志 穿刺针进入血管时有明显的突破感后，再平行推进，打开夹子穿刺针可见搏动性回血。如果进针比较深，针头穿透人工血管管壁，必须拔针，压迫止血，同时选择另一侧肢体血管穿刺，不得在同一位置重复穿刺。文献建议形成血肿24 h 内用50%硫酸镁湿敷，24 h 后用木瓜酒热湿敷，结合红外线照射，以帮助吸收。（4）拔针护理 拔针时勿加压，穿刺针斜面朝下，以免损伤人造血管。在拔除穿刺针后，需在穿刺点上方 0.2 cm～0.3 cm 人工加压止血15 min～20 min，力量适中，以能触摸到近心端人造血管震颤、不出血为宜。不宜屈肘，时间不宜过长，避免血流阻断时间过长，造成血栓形成而闭塞。

3 护理的方法

（1）透析时的护理上机时严格无菌操作，用手触诊整个人工血管部位，可以感受到一种强而有力的“波动感”，这种波动感是一种皮肤下的持续震颤，与脉搏跳动不同。如果触诊不明显，可用听诊器听诊血液流过人工血管时的声音，以上方法来检查内瘘是否通畅。穿刺时最好找穿刺技术好的老师专人穿刺。上机后注意观察血流量，密切监测血压，超滤脱水量避免过大，防止低血压的发生。透析注意观察穿刺处有无渗血、肿胀，穿刺针是否固定妥当，防止穿刺针滑脱。注意反复向患者宣教透析的注意事项，经常询问病人自觉症状，及时发现异常及时处理。若透析中出现局部血肿，应立即拔针，重新穿刺。局部血肿形成后压迫止血，注意力度适中，24 小时后可以用红外线理疗或用喜辽妥药膏涂抹以帮助血肿吸收。拔针时严禁穿刺针在血管内摆动，以20 度角缓慢拔针，拔针后压迫住穿刺针进血管穿刺点，压迫时间15-20min 为宜，避免压迫时间过长。可用手指按压法，尽量不要用弹力绷带止血。压迫时注意以内瘘有搏动和震颤为宜，避免过度用力导致管腔闭塞或血栓形成。（2）并发症观察 在成功建立血液透析通路后，为了延长透析通路的使用寿命，不仅需要严密监测透析通路，更需要及时合适地处理并发症。①出血倾向的观察：患者术后手术区皮肤会有不同程度的淤斑，同时术后患者常规会使用抗凝剂和血管扩张药，因此术后每班都要观察伤口周围淤斑的情况及伤口局部有无红肿、渗血和患肢的血液循环情况，包括观看患者的手背皮肤颜色、温度及人造血管的搏动、桡动脉搏动及甲床毛细血管充盈度，并做好交接班；②有否动脉盗血现象的观察：定时观察手术侧手部有无变冷、疼痛及苍白现象，如有要及时通知医生并协助做相应处理。每班护士观察后做好记录及床边交接班；③瘘管通畅情况的观察 ：造瘘术后皮下触诊及听诊，可触及血管震颤及连续性杂音出现。如术后发生震颤和血管杂音减弱或消失，说明有血栓形成或因包扎过紧，应立即松开绷带；如震颤和血管杂音仍不恢复，应报告医生进行溶栓治疗或行手术取栓。（3）心理护理：由于尿毒症患者对透析治疗认识不足，其原发病及并发症带来的各种失调，加之家庭、社会角色的转变以及家庭经济负担，使他们产生恐惧、焦虑、绝望的心理变化。我们应当与病人建立良好的护患关系，多与病人及家属沟通，及时了解病人的心理变化，采取相应的心理干预措施。帮助患者克服病痛，关心、爱护、尊重患者，认真倾听患者的诉说，尽量满足患者的心理和生理需要，主动答疑解惑，做好解释工作，使患者保持愉快乐观积极的心态接受治疗，增强安全感，提高依从性。（4）卫生宣教：嘱患者术肢不能负重，避免硬物或外力碰撞，不宜用力，不宜穿紧身衣服，睡眠时避免压迫术肢，注意保持良好姿势，以防止血液循环不良导致瘘管闭塞。不使用以腋窝为支撑点的拐杖。教会患者及家属检测内瘘情况( 每日触摸、听血管震颤、血管弹性及杂音) 。嘱患者如出现术肢皮肤肿胀、痛痒，不宜用手抓，应立即就诊。专科医生排除闭塞、感染等并发症后，可抬高患肢，局部形成血肿时，24h 内用50 %硫酸镁冷湿敷，24h 后热敷人造血管周围血肿部位，用喜疗妥软膏按摩。养成良好的卫生习惯，用止血贴保护，保持术肢清洁卫生。

4 体会

血液透析是一个漫长的过程，人工血管内瘘是病人生命线最后的选择[5-7]。人工血管使用的寿命决定病人的生存质量，我们在人工血管内瘘的使用和护理就至关重要，做到合理规律有计划使用血管，尤其是动静脉内瘘围手术期护理，指导患者进行正确的功能锻炼，应用适宜的穿刺方法，正确使用和维护动静脉内瘘，可避免血管硬化、感染、抑制血栓形成等并发症的发生，以延长内瘘的使用寿命，提升透析效率，提高患者的生存时间。