透析患者内瘘穿刺点渗血的预防及护理进展

卢霞

（南宁市红十字会医院，广西 南宁，530012）

血液透析是治疗慢性肾功能衰竭、尿毒症主要方式之一，近年来，我国血液透析患者高达42 万以上，且呈逐年上升趋势[1]。而血液透析顺利进行的前提为建立有效的血管通路，目前最为有效、安全的血管通路为动静脉内瘘，内瘘穿刺为建立体外循环的基础，但长期、反复、多次穿刺，加之疾病、抗凝药物使用等因素影响，可造成穿刺点渗血，若未及时、有效止血，可增加贫血、慢性失血风险[2]。

故针对血液透析内瘘穿刺渗血需尽早采取有效的预防、护理措施，以降低穿刺渗血发生率[3]。故本文就血液透析患者内瘘穿刺点渗血的预防与护理进展开展综述，本文旨在为日后临床预防、护理血液透析患者内瘘穿刺点渗血提供有效的理论依据。

1 内瘘穿刺点渗血相关因素

1.1 患者因素

慢性肾功能衰竭、尿毒症患者常伴高血压、糖尿病等病症，若患者血压、血糖等控制不佳，可导致血管压力上升、皮肤愈合差等，而使血液透析结束后压迫止血困难引发渗出；而对于老年患者而言，因其机体生理功能逐渐衰退、皮下脂肪减少、血管脆等因素，常会造成内瘘穿刺渗血[4]。

1.2 治疗因素

在血液透析过程中，若超滤量过大，通过长时间的超滤脱水后，极易造成容量负荷迅速降低，以此进一步减轻水肿，促使组织张力下降，极易引起穿刺点渗血[5]。同时在治疗过程中常会使用抗凝药物，对血小板功能造成影响，干扰凝血机制，促使血液不易凝固，引起内瘘渗血[6]。

1.3 护理人员因素

反复、多次来回穿刺血管，可对皮肤、血管造成损伤，导致血管壁受损，扩增针眼，引发渗血现象[7]；或因护理人员责任心、巡视不到位，护理人员未能依据要求巡视患者与穿刺针眼情况，无法及时发现渗血，造成血液丢失。或因动静脉内瘘穿刺后，胶布粘贴不牢，造成针柄松动、滑脱等，引起渗血[8]。

2 动静脉内瘘穿刺点渗血的预防

2.1 循证护理

循证护理方式：（1）成立循证护理小组：组建循证护理小组，小组成员通过查阅文献，分析血液透析动静脉内瘘渗血因素。（2）循证问题与支持：血液透析过程中常见问题包括患者自护能力、动静脉瘘渗血等。（3）循证护理干预：①多维度健康宣教：通过个体教育、集中教育、健康宣教以及网上教育等途径，向患者讲解血液透析动静脉内瘘护理相关知识[9]。②护理人员操作前后需严格遵照“七步洗手法”，洗手，每次透析治疗前应密切关注穿刺点皮肤，评估血管，避免在同一部位反复穿刺；并指导患者好个人卫生，确保局部清洁干燥[10]。郑玉婷[11]研究显示，对140 例血液透析患者分别给予常规性护理，以及循证护理干预，结果显示，干预后观察组局部渗血发生率1.43%低于对照组12.86%。

2.2 优质护理

优质护理方式：（1）落实护理责任制:责任护士应严格履行职责，参与患者从接诊至透析结束的整体护理工作。（2）健康教育：建立档案，发放健康宣传手册，向患者解释血液透析、动静脉内瘘渗血相关知识[12]。（3）心理护理：掌握患者心理情绪变化，并给予一定的疏导。（4）内瘘护理：提升患者对内瘘认知，指导其按压针眼，透析过程加强巡视，30min～1h 巡视1次，巡视时若发现出血，应及时处理，以减少不必要失血，确保血液透析顺利进行；同时护理人员应增强其自身穿刺技术，提高穿刺成功率；在穿刺过程中应尽量避免同一针眼反复穿刺，建议使用绳梯穿刺法。（5）透后护理：透析结束24h 后，应对穿刺部位进行热敷，并在穿刺处涂抹喜辽妥软膏，以促进针眼愈合，保护血管；（6）饮食指导：嘱患者以清淡、易消化、低盐低脂等食物为主。（7）用药指导：密切关注患者病情变化，并对其用药进行指导。针对反复穿刺部位渗血者，应对抗凝剂使用剂量进行调整，或将肝素转换为低分子量肝素。（8）生活护理：对室内温湿度进行调整，并协助患者做好防寒保暖工作[13]。李一蔡、红芳[14]等人研究显示，对100 例血液透析动静脉内瘘患者分别给予常规护理、优质护理，结果显示，观察组渗血发生率6%低于对照组16%。

3 动静脉内瘘穿刺点渗血的护理

临床常用的内瘘止血方式为加压法，其主要是将渗血的穿刺部位清理干净，随后将无菌棉球覆盖于出血部位上方，随后使用2～3 条胶布加压固定。固定时应将两侧皮肤向穿刺部位收紧，以尽量减少针栓与皮肤间空隙。因棉球主要是由纤维组成，可堵塞针、皮肤之间的空隙，促使血液不能渗出，进而起到止血作用。

张丽萍、付阿丹、王希婧[15]等人研究显示，在动静脉内瘘穿刺渗血中使用无菌棉线止血，结果显示，观察组止血效果优于对照组。将无菌棉线应用于瘢痕处，因棉线向上提拉时刻给一牵拉，此时针眼能够与皮肤紧密相连，针眼处棉线因被血浸湿后可迅速膨胀并凝固，进而将皮肤与穿刺针之间空隙堵塞，防止血液继续渗出。钱鹏[16]将旋钮式压迫止血器应用于动静脉内瘘穿刺点止血中，结果显示，试验组出血量少于对照组。

旋钮式压迫止血器是一种简单、便于患者自我护理的内瘘穿刺点止血方式，主要由调压旋帽、粘贴扣带以及透明软垫等部件组成，主要是经过粘贴扣带将止血器固定在患者前臂，经过对旋钮进行调节，将软垫垂直压迫桡动脉穿刺点止血[17]。

4 小结

动静脉内瘘渗血是血液透析患者常见并发症，其发生的主要因素包括患者因素、治疗因素、护理人员因素等，针对上述因素，可采取循证护理、优质护理等，以预防动静脉内瘘渗血发生，而针对已发生动静脉内瘘渗血者，可采取旋钮式压迫止血器、无菌棉线等护理措施进行止血，以改善预后，提升患者生存质量。