老年肱骨近端骨折的诊治现状与进展

司元龙 冯康虎 申建军 陈志伟 张津 陈海 张亚楠 赵兴龙 王冠德

一、肱骨近端骨折 （ proximal humeral fractures，PHFs ） 的流行病学

PHFs 的流行病学研究对本病的预防以及在预测其患病率上至关重要。然而，关于 PHFs 的中远期流行病学研究的相关报道较少[1]。据文献报道，PHFs 的发病率占全身骨折的 4%～9%，与老龄化程度成正相关，呈逐年上升的趋势，具有明显的季节性变化，冬季高发[2-3]。在年龄 ＞ 65 岁的老年人中，其发病率仅次于髋部及桡骨远端骨折，是老年人中第三常见的骨折类型[4]。PHFs 的发病年龄呈双峰分布，30 岁左右的青年和 60 岁以上的老年人[5]，而老年人为发病的高危人群，这与老年人钙量丢失、骨质疏松及低能量损伤等因素有关[6]。其中老年女性发病风险高于男性，比例为 2.4∶1[7]。随着人口老年化的逐步进行，流行病学研究预测，在未来 30 年，PHFs 发病率可增至现在的 3 倍[8]。

二、PHFs 的临床分型

PHFs 的临床分型对于治疗具有指导性的意义。目前最常用的分型是 Neer 或 AO 分型[9]。肱骨近端分为肱骨头、大结节、小结节及肱骨干 4 个部分骨块。1934 年，Codman 提出肱骨近端骨折是发生在 4 个主要骨块之间的骨折，其描述了 16 个基本骨折类型，但该分型并未区分外科颈与解剖颈的骨折以及未说明骨折移位情况[10]。因此，Neer 于 1970 年在 Codman 分类基础上提出经典的肱骨近端骨折分型，其依据四部分骨折块移位的数目、部位及骨折移位程度等提出四部分骨折概念和六型分类法，这是对肱骨近端骨折认识的第二次重大进展[11]。Neer 分型[8]是基于肱骨近端的一个或几个节段的骨块移位 ＞ 1 cm或骨端成角 ＞ 45° 为标准。Ⅰ 型包括肱骨近端一处或多处骨折，但骨折移位均 ＜ 1 cm，骨端成角 ＜ 45°，属于轻度移位骨折，其骨折块仍然与软组织连接，称为“一部分骨折”；Ⅱ 型属于解剖颈骨折，骨折移位 ＞ 1 cm 或骨端成角 ＞ 45°，其骨折块与其它三部分有明显移位，称为“二部分骨折”；Ⅲ 型属于外科颈骨折，主要为骨干移位骨折 ＞ 1 cm 或骨端成角 ＞ 45°，其中若单一骨干发生移位，仍属“二部分骨折”；如合并 1 个结节骨折，近端骨块分为三部分，为“三部分骨折”；如合并 2 个结节骨折，肱骨近端骨块分为四部分，则为“四部分骨折”；Ⅳ 型属于肱骨大结节骨折，大结节移位 ＞ 1 cm；Ⅴ 型属于小结节移位骨折，移位 ＞ 1 cm 或单纯小结节撕脱性骨折；Ⅵ型属于肱骨近端骨折合并关节脱位[12]。AO 分型是在原始Muller 分类的基础上，确定了三种主要骨折类型，其中 A型骨折为关节外单骨折，B 型骨折为关节外双骨折和 C 型骨折为关节内且累积肱骨外科颈骨折[8]。但对于肱骨近端粉碎性骨折，Hertel 分类[10]是一种更可靠的分类系统。也有研究报道，Neer 和 AO 分类在 PHFs 中仍有不足之处，最重要的是在 Neer 分类中没有内翻和外翻的区分，在 AO分类中也没有明确定义骨块的移位程度[13]。

三、非手术治疗

近年来，PHFs 的手术治疗正在增加。但文献报道，没有证据显示手术治疗优于非手术治疗[14]。有研究表明，对于累及外科颈的 A2、A3 及 B1 型 PHFs 的患者，与锁定钢板治疗比，非手术治疗的老年患者有较高的机会恢复到运动前的独立性水平[15]。Launonen 等[16]研究报道，Neer二部分移位骨折的老年人，手术治疗与非手术治疗的临床疗效无显著差异，并强调对大多数 Neer 二部分移位骨折的患者，手术治疗不是很有益。相关学者就非手术治疗Neer 二部分骨折 136 例、三部分骨折 158 例及四部分骨折97 例的老年患者进行长期随访，发现近 66% 的患者远期功能预后良好，只有 10% 在日常生活中出现残疾[17]。Rabi等[18]也研究了老年肱骨近端三、四部分骨折的患者，发现非手术与手术治疗在短期和长期的功能上没有显著差异。因此，非手术治疗也是老年 PHFs 的一种选择，虽然不能获得稳定的骨折固定和早期功能活动，但它可以使肩关节功能满意[19]。

四、锁定钢板内固定

生物力学研究表明，锁定钢板已成为治疗老年肱骨近端合并大结节移位骨折的金标准选择，但其并发症高达 49%，包括螺钉切出或把持力不足，肱骨头内翻畸形或缺血性坏死等并发症[20-21]。老年人肱骨头中的骨质几乎为空，形似“蛋壳”征。研究发现，骨量的丢失和内侧支撑不足是锁定钢板固定缺乏稳定性的两个最重要因素[22]。因此，有效重建内侧支撑可提高肱骨近端骨折内固定的力学稳定性，降低其并发症[23]。目前，临床最常用肱骨距螺钉、骨水泥填充、异体骨移植来增强内侧支撑[24]。尤其在Neer 四部分骨折、内侧壁粉碎性骨折、严重外翻和内翻移位骨折中的使用价值更大[25]。

1. 肱骨距螺钉技术：肱骨近端内侧支撑又称肱骨距，是指肱骨头内下方解剖颈至外科颈弯曲处的一段密骨质，具有支撑肱骨头、防止其内翻塌陷的作用[24]。生物力学发现，充分的内侧支撑对于肱骨近端骨折锁定钢板内固定的成功至关重要，而肱骨距是内侧支撑急需的一个重要固定点[26]。徐鹏等[27]报道，距螺钉可使肱骨头获得良好的内侧支撑，增强肱骨头的稳定性，有效降低肱骨头内翻、螺钉穿出等并发症。肱骨距螺钉在内侧支撑上的重要性已被证实，但距螺钉的最佳位置仍不明确，研究报道，距近端可量化阈值为 12 mm 或在肱骨头底部 25% 范围内，作为防止固定失败的措施，因此较小的距螺钉距离和较小的距比率是避免固定失败的必要条件[28]。Mehta 等[26]发现，将螺钉固定在肱骨距远侧较固定在近侧与中间更具有结构稳定性。

2. 同种异体腓骨移植：对于内侧壁不完整的肱骨近端粉碎性骨折，锁定钢板联合异体腓骨结构性植骨可提高钢板螺钉固定系统的失效载荷，有效改善术后复位丢失和内翻塌陷，减少术后并发症。Walch 等[29]率先将异体骨移植物应用于肱骨外科颈骨折不愈合中。Gardner 在 2008年首次报道了同种异体腓骨移植在 PHFs 中的应用，他将6～8 cm 的一段异体腓骨置于肱骨近端髓腔内，并尽量推进内侧皮质，实现内侧支撑[24]。生物力学研究表明，同种异体腓骨植入通过将压缩力传递到修复区域增加了破坏载荷和初始刚度[30]。当施加弯矩时，骨桩起着支柱的作用，它在轴和肱骨头之间传递压缩载荷，从而防止它们之间的相对运动。腓骨髓内插入不仅重建了内侧柱，还具有髓内固定的生物力学特性，同时也提高了螺钉 - 骨界面的应力及抵抗肩袖收缩所致的持续性内翻应力。另外，腓骨植骨具有最终骨性融合的生物力学特点，并能改善骨质疏松患者肱骨近端骨量，长远增加肱骨头内螺钉把持力及抗内翻能力，从而有效预防肱骨头内翻、塌陷及螺钉切除等并发症[31]。因此，同种异体腓骨的优势在于有效提供肱骨头内侧区域，重建内侧柱，对抗肱骨头的内翻应力；填充骨缺损，提高骨量，使螺钉把持力更强。Chen 等[21]学者发现，锁定钢板联合同种异体腓骨移植治疗 PHFs 在内翻畸形、螺钉穿出、复位丢失 ＞ 5 mm 的发生率明显低于单纯使用锁定钢板组。作者还发现，锁定钢板联合同种异体腓骨移植治疗 Neer 四部分骨折在肩关节功能和并发症上优于半肩关节置换术[32]。韩巍等[33]回顾性研究了53 例 Neer 三部分和四部分的患者，其中移植组 36 例和人工肱骨头置换组 17 例，末次随访时移植组的 UCLA 评分与 Constant-Murley 评分均高于置换组，但移植组 3 例出现肱骨头坏死，患者自觉症状较轻，未行人工肱骨头置换术。综上，同种异体腓骨移植在肱骨近端粉碎性骨折中疗效显著，明显降低术后并发症，前景广阔，值得进一步大量生物力学研究。

3. 骨水泥增强技术：近年来，聚甲基丙烯酸甲酯（ polymethyl methacrylate，PMMA ） 在 PHFs 中得到了广泛的应用，特别是在改善头钉固定方面，具有良好的生物力学和临床效果[34]。但研究发现，PMMA 在生物反应方面表现最差，因为它不被宿主骨吸收，还可能存在与骨水泥相关的热损伤[35]。与 PMMA 相比，磷酸钙骨水泥 （ calcium phosphate cement，CPC ） 的主要优点是被宿主骨完全吸收并被新的松质骨替代，具有良好的生物相容性、骨传导性、固化温度低和较低的机械故障率，成为骨质疏松性骨折的生物替代物。生物力学研究显示[36]，CPC 可显著改善三叶草钢板、角稳定钢板和克氏针固定三种方式的机械性能，有助于稳定种植体与宿主松质骨之间的界面，并有助于克服骨质疏松对固定稳定性的不利影响。Gradl 等[37]研究标本发现，骨水泥增强标本比未增强标本能抵抗更高的载荷 [ （ 1936±609 ） Nvs.（ 1373±590 ） N ]。也有研究报道，CPC 增强较单纯锁定钢板治疗 PHFs 可减少肱骨头的沉降，显著减少螺钉的穿透率[38]。

五、髓内钉固定

经过 40 年的发展，肱骨髓内钉不再局限于治疗简单的肱骨外科颈骨折，而对于复杂肱骨近端骨折亦可使用，成为严重骨质疏松性骨折的理想固定物。生物力学研究显示，相对于锁定钢板的偏心固定，髓内钉的中心固定能够抵抗肩袖和附着肌肉产生较大的内翻力，可降低肱骨头内翻畸形、骨把持力不足及螺钉松动或切出等并发症[4]。前两代髓内钉由于自身的缺陷 （ 缺乏安全的机械锁定和弯曲的设计 ），出现较高的并发症。而现代髓内钉的设计具有长度短，直径小，设计平直，采用锁定螺钉技术等优势，主要用于治疗肱骨近端二、三部分骨折，而在四部分骨折的使用中存在争议[39-40]。王宇等[41]报道，髓内钉与锁定钢板治疗肱骨近端二、三部分骨折，发现在肩关节功能、手术时间、术中出血量和住院时间上髓内钉优势更明显，若术后抗骨质疏松治疗，肩关节功能更佳。研究报道，髓内钉治疗肱骨近端四部分骨折 40 例，其中 35 例获长期随访，29 例愈合，平均绝对常数积分为 57.7 分，6 例出现完全性肱骨头缺血性坏死，1 例出现深部感染[42]。

六、半肩关节置换术 （ hemi-arthroplasty，HA ）

对于严重骨质疏松或极度粉碎的 Neer 三部分及四部分骨折，保头治疗会出现严重并发症，因此，HA 具有内固定不可替代的优势。安庆等[43]研究了 HA 的老年肱骨近端 Neer 三、四部分骨折的患者，Constant-Murley 评分（ 81.2±5.7 ） 分，肩关节平均活动：前屈上举 （ 113±15 ） °，外展 （ 97±4 ） °，内旋 （ 50±13 ） °，外旋 （ 39±12 ） °，后伸 （ 42±14 ） °，术后无神经损伤、异位骨化及感染等并发症。柴益民[44]研究了肱骨近端 HA 的远期效果，末次随访采用 Neer 评分，优良率达 83.0%，并发症发生率为13.2%，返修率 7.2%，远期效果良好。但 HA 治疗老年复杂 PHFs 成功的关键因素在于大小结节的解剖复位、肩袖的修复、假体高度的准确放置及后旋角度的准确判断[45]。

七、反向肩关节置换术 （ reverse total shoulder arthroplasty，RTSA ）

RTSA 的流行源于它在继发袖带撕裂性关节病中的成功应用[46]。研究报道，近 10 年间 65 岁以上的患者，HA越来越少，而 RTSA 却越来越多[47]。2009～2016 年期间，RTSA 应用率从 4.5% 上升到 67.4%，在 2015 年 RTSA 的利用率首次超过 HA。与 HA 比，RTSA 的不良事件更少，临床疗效评分也更好，并且 RTSA 的优势在于几乎不依赖于大结节是否愈合及肩袖功能是否正常[48-49]，是治疗三、四部分骨折的首选方法[50]。但值得注意的是当大结节复位与重建时，在主动前举和内外旋转方面有显著优势，还可降低继发性并发症[51]。

综上所述，PHFs 已是严重危害老年人群健康的疾病，随着世界人口老龄化的来临，其发病率呈逐年上升趋势，给家庭和社会带来沉重负担，其防治措施及最佳治疗手段已成临床研究重点。PHFs 的治疗方法较多，但治疗尚无统一标准。因此，PHFs 最佳治疗方式的研究有重要意义，不仅可以改善患者生活质量，还可减轻经济负担，未来可期，有待对其进一步的深入研究。