最后区综合征1例报道并文献复习

刘贤俊，唐妍妍，尹顺雄，文茂婉，周玲，占克斌

最后区综合征（area postrema syndrome）是视神经脊髓炎谱系疾病（neuromyelitis optica spectrum disorders，NMOSD）的6 大核心症状之一，常表现为发作性恶心、呕吐、呃逆[1]，在临床上并不多见，容易误诊。本文回顾1 例以顽固性恶心、呕吐为首发症状的女性NMOSD 患者的诊治经过，并结合国内外文献复习，探讨最后区综合征的临床表现及诊疗方案，提高临床医生对此病的认识。

1 资料与方法

1.1 病例资料

患者，女，43岁，因“发作性恶心呕吐10年，加重1 周”入院。患者10 年前无明显诱因突发恶心、呕吐，无明显发热、头痛、肢体乏力等不适，在广州某医院就诊，行头颅MRI等检查，诊断为“脑干脑炎”，予以抗病毒、糖皮质激素冲击治疗后好转出院。8年前上述症状再发，并伴有双眼视力下降，在湘雅医院住院治疗，行视力、头颅+脊髓MRI 等检查，诊断为“视神经脊髓炎”，予以糖皮质激素冲击等治疗后，患者恶心、呕吐症状好转，遗留右眼视力下降。出院后逐步减量“泼尼松片”，于3年前自行停用。1周前患者无明显诱因突发频繁恶心呕吐，伴呃逆，呕吐物为胃内容物，1 d 呕吐10～20 次，无明显肢体乏力等不适。患者遂至我院消化内科门诊就诊，检查幽门螺杆菌阴性，胃镜示“非萎缩性胃炎”，予以抑酸护胃、止呕等对症治疗后症状无好转，遂收治我科。体格检查：四测正常，神志清楚，言语流利，右眼视力下降，双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏，双眼可见水平眼震，四肢肌张力、肌力大致正常，四肢深浅感觉大致正常，双侧腱反射++，双侧病理征（－），脑膜刺激征未引出。辅助检查：三大常规、血生化、糖化血红蛋白、凝血功能、风湿三项、甲功三项、抗核抗体谱、血管炎五项未见明显异常；心电图、胸片大致正常。头颅+颈椎+胸椎MRI示：延髓内小片状稍长T2信号，C5/6、C6/7椎间盘突出，胸椎未见明显异常，见图1。腰穿：脑脊液压力120 mmH2O，脑脊液常规：潘氏试验弱阳性，脑脊液生化、三大染色、培养阴性。外送金域检验脑脊液寡克隆带分析（oligoclonal band，OCB）阴性，血清水通道蛋白4（aquaporin-4，AQP4）-IgG 阳性，见图2。入院后予以甲泼尼龙1 g×5 d 静脉滴注，并逐渐减量为500 mg×3 d、240 mg×3 d、120 mg×3 d、再改为泼尼松片60 mg qd 口服，并予以硫唑嘌呤50 mg qd 口服调节免疫，同时予抑酸护胃、维持水电解质平衡、防治并发症等对症支持治疗。患者恶心、呕吐、呃逆症状好转，无明显肢体乏力麻木等不适，予以出院，并告知患者逐步减量泼尼松片，出院后定期随访复查。

图1 头颅+颈椎MRI

图2 AQP4-IgG结果（免疫荧光染色，×200）

1.2 方法

搜索中国知网，输入关键词“最后区综合征/极后区综合征”，Pubmed 数据库，输入关键词“area postrema syndrome”、“neuromyelitis optica spectrum disorders and nausea vomiting”，收集所有相关文献（检索时间截止2021年6月30日），得到NMOSD首发症状为最后区综合征的相关病例报道。采用描述性统计学方法对临床表现、辅助检查、误诊、治疗及复发情况进行分析。

2 结果

共检索出NMOSD首发症状为最后区综合征的相关病例71 例。临床表现：女60 例（84.5%），男11例（15.5%）；起病年龄为13～74岁，平均38.11岁。症状：71 例均有最后区综合征表现（恶心、呕吐、呃逆），其中27例合并视神经炎（38%），37例合并脊髓炎症状（52.1%）。血清AQP4-IgG 检测结果：46 例AQP4-IgG 为阳性（64.8%），6 例为阴性（8.5%），19例未报告结果（26.8%）。MRI 检查结果：64 例MRI存在延髓最后区病变（90.1%），1 例有视神经病变（1.4%），32 例有脊髓病变（45.1%），1 例为其他部位病变（1.4%）。误诊情况：54 例存在误诊，误诊率达76.1%，平均治疗延误时间为9.1 月。治疗方案：56 例报告了治疗方案，其中有37例接受激素治疗（66.1%），16例接受激素和免疫抑制剂联合治疗（28.6%），有2 例接受激素和血浆置换治疗（3.6%）。复发情况：有9例经历至少一次复发（12.7%）。

3 讨论

视神经脊髓炎（neuromyelitis optica，NMO）是一种免疫介导的以视神经和脊髓受累为主的中枢神经系统（CNS）炎性脱髓鞘疾病[2,3]。NMO的病因主要与AQP4-IgG有关，是区别于多发性硬化（multiple sclerosis，MS）的独立疾病谱[4,5]。传统观念认为，NMO病变仅局限于视神经及脊髓，但随着不断的深入研究发现，NMO的临床症状更加丰富，包括一些非视神经及脊髓表现。2007年Wingerchuk等[6]提出NMOSD，将NMO融入更广谱的NMOSD疾病范畴中，定义它是一组主要由抗原-抗体介导的CNS炎性脱髓鞘性疾病谱。

NMOSD首次发病见于各年龄段，以青壮年居多，女性发病率高于男性，复发率及致残率高[7]。AQP4-IgG 是NMOSD 所特有的生物免疫标志物，具有高度特异性[8,9]。复习文献，64.8%的患者AQP4-IgG阳性。AQP4-IgG诊断方法较多，细胞传染免疫荧光法（cell based transfection immunofluorescence assay，CBA）是目前国内外公认的灵敏度、特异度均较高的方法。

NMOSD有6大核心症状，包括视神经炎[10]、急性脊髓炎、延髓最后区综合征、大脑综合征、急性间脑综合征和急性脑干综合征。最后区是位于第四脑室底、延髓背侧面及孤束核上方的一种V 形结构[11]，呕吐反射中枢正位于此区[12]。由于此区缺乏有效的血脑屏障保护，因此局部神经元和神经胶质细胞容易遭受AQP4-IgG的免疫攻击。延髓最后区综合征患者的首发症状或某一阶段中突出表现为顽固性呃逆、恶心、呕吐等消化道症状，多就诊于消化内科，很容易误诊。文献报道中，71 例最后区综合征患者误诊率达76.1%。最后区综合征影像学表现为延髓背侧病变为主，主要累及最后区域，MRI呈片状或线状长T2信号，部分病例可与颈髓病变相连续[1]。

NMOSD的诊断参考2015年国际NMO诊断小组（IPND）制定的NMOSD诊断标准[13]。该标准采用CBA法检测AQP4-IgG，将结果进行分层，分为AQP4-IgG 阳性组、AQP4-IgG 阴性组。AQP4抗体阳性组需具备至少1项核心症状；AQP4抗体阴性或未确定组需至少2项核心症状，并提出更加严格的MRI附加条件。此病例以最后区综合征（顽固性恶心、呕吐）为首发表现，复发过程中合并视神经炎症状（视力下降），血清AQP4-IgG阳性，头颅MRI 提示延髓背侧异常信号，符合AQP4-IgG 阳性的NMOSD的诊断标准。

最后区综合征的治疗遵循NMOSD 的治疗原则。NMOSD的治疗分为急性期治疗、序贯治疗（免疫抑制治疗）、对症治疗和康复治疗[1]。急性期治疗的目标主要为控制急性期症状、防治并发症、缩短病程等，包括糖皮质激素冲击、大剂量免疫球蛋白、血浆置换法、激素联合免疫抑制剂治疗。后期序贯疗法目的在于预防复发、改善残疾程度，一线药物有硫唑嘌呤[14,15]、利妥昔单抗、吗替麦考酚酯等，二线药物有他克莫司、环磷酰胺等。此病例通过甲泼尼龙冲击治疗、硫唑嘌呤免疫抑制治疗后好转，并逐步减量糖皮质激素，后期需定期复查随诊。

综上所述，临床若遇到以顽固性恶心、呕吐、呃逆为首发或突出症状，排除消化系统等疾病，应想到最后区综合征可能，及时完善AQP4-IgG、头颅+颈椎MRI 检查避免误诊，明确诊断后及时予糖皮质激素及综合免疫治疗，旨在控制症状及减少复发。