充血性心力衰竭中西医结合治疗的研究进展

袁齐，赵萍，冯家银

(恩施自治州中心医院中医部名医堂，湖北 恩施 445000)

充血性心力衰竭(congestive heart failure，CHF)病因复杂，呼吸道感染、心律失常、体力消耗等均可能是诱发CHF的重要因素[1]。CHF多发于有心血管疾病患者及高龄人群，早期CHF表现不明显，随着疾病不断进展，患者常出现气促、乏力、下肢水肿等临床症状，降低患者生活质量[2-3]。因此，对CHF患者实施安全有效的治疗方式至关重要。CHF的治疗主要以祛除诱因、针对病因、对症支持治疗等综合方案为主，以缓解患者临床症状，延缓疾病进展，降低住院率及病死率，提高患者生活质量[4-5]。目前，西医治疗CHF的药物及非药物干预方法较为完备，药物主要包括利尿剂、硝酸酯类药物等，非药物干预主要包括吸氧、限制钠盐摄入量、手术治疗等，经上述方案干预后患者症状得到缓解，但不良反应多，患者生活质量仍处于较低水平，在改善CHF远期预后方面仍存在不足[6]。随着医学的不断发展，中医治疗被应用于CHF患者中，中医要求根据患者病因、身体状况等综合情况采取针对性治疗措施，主要手段包括中成药、穴位贴敷等[7]。但单独应用中医或西医治疗CHF效果欠佳，研究显示，中西医结合治疗CHF可快速缓解患者病情，提高患者心脏功能[8]。现就CHF中西医结合治疗的研究进展予以综述。

1 CHF的发病机制

1.1西医发病机制 既往认为，CHF的发病机制主要为“心-肾”异常，即心功能障碍、肾血流灌注不足，临床治疗多以强心、利尿为主[9]。但大量应用利尿剂会引起痛风，增加电解质紊乱的发生风险，进而导致心律失常。20世纪80年代，学者认为CHF发生的主要机制为心循环障碍，其发生发展不仅与钠、水潴留有关，还与外周血管收缩密切相关[10]。因此，在强心、利尿的基础上，联合使用血管扩张剂治疗能在短期内改善患者症状，但在促进患者长期预后方面效果不佳，病死率仍处于较高水平。临床认为，CHF是各种原因导致的心脏结构及功能发生变化，心室重构参与CHF的发生，血流动力学异常是CHF的主要表现，临床治疗应以改善短期血流动力学转为长期修复心肌生物学为主[11]。近年来研究证实，炎症反应参与CHF的发生、发展，患者体内各种炎症细胞因子的释放导致疾病不断进展及恶化[12]。在过度炎症反应下，机体内发生心肌重构，损伤心肌细胞及组织，进而激活神经体液调节，最终促使心力衰竭的发生及发展[13]。

1.2中医发病机制 中医认为，CHF属于“胸痹”“心悸”“喘证”等范畴，疾病的发生与劳伤过度、复感外邪有关，形成的根本原因为心脏脏器受损，心脏气血阴阳衰竭，危及五脏六腑，进一步导致内生邪实(瘀血痰浊、寒湿凝滞等)，为本虚标实之证，本虚为气虚，常伴有阴虚、阳虚；标实为血瘀，常伴有水阻、痰、饮等，多在劳累时加重，治疗应以活血化瘀、益气养阴为主[13]。研究认为，CHF的病机为痰、瘀、虚，其中痰责于脾，瘀责于心肺，虚责于正气不足，可见CHF的发生与心、肺、肾等关系较为密切，而肾阳不足是CHF的根本病机[14]。

2 CHF的中西医结合治疗

西药治疗CHF利于减轻患者临床表现，但药物本身存在不良反应，长期单独应用效果不佳[15]。郁正菊[16]研究发现，在西医常规治疗的基础上，联合中医治疗不仅可有效改善患者水肿、胸痛、乏力等症状，还可逆转心肌重构，疗效显著优于单纯西药治疗。可见，中医在CHF治疗中具有重要作用。

目前，中医治疗CHF尚无统一标准，治疗方法主要包括中成药、针灸、穴位贴敷等[17]。张革萍和苗迎春[18]采用复方真武汤治疗CHF患者，结果发现，真武汤组患者的治疗效果优于常规西医治疗组，且治疗后脑钠肽水平低于常规西医治疗组。可见，与常规西医治疗相比，中医治疗CHF可加强心肌收缩，对减轻炎症反应具有一定作用，治疗效果更佳。分析其原因可能为，真武汤中具有人参、丹参等中药，其中人参具有保护心肌、抗心肌缺血等作用；丹参具有活血化瘀、安神除烦等功效，可改善血液循环，具有抗凝血、抗氧化及抗血栓形成等作用[19]。但该研究也存在一定的局限性，如仅对气虚血瘀型CHF患者治疗，未观察真武汤治疗其他证型CHF患者的效果，故其结论尚待证实。

2.1汤剂结合西药 传统西药在明确CHF的病理基础上，为患者治疗提供客观依据，但单独应用后效果不佳，不良反应多，且患者住院率仍较高[20]。而中医治疗CHF历史悠久，治疗效果显著，具有多途径、多靶点等优势，目前已广泛应用于CHF的治疗[21]。近年中西医结合成为CHF治疗的一种重要模式，在中医治疗的基础上，同时实施西医治疗，不仅可促进中西医药效同时发挥，快速改善患者病情，还可有效缩短患者治疗及住院时间，提高患者生活质量[22]。中医治疗手段多样，临床对中西医结合的规范化治疗提出新要求，应根据CHF不同病因、心功能分级、诱因及病变部位等情况制订中医治疗方案，以提高两者联合治疗的效果。

汤剂是我国独特的疾病治疗手段，注重整体调治，可从多靶点干预CHF的发病机制，延缓疾病进展。汤剂不仅可平衡各脏腑阴阳，协调脏器之间关系，且注重个体间差异，根据患者的不同病因、症状等采取个性化治疗措施；此外，汤剂治疗的关键在于辨证施治，可在改善患者临床症状的基础上调理体质，改善患者长期预后[23]。据报道，汤剂在治疗CHF过程中，与常规西药结合后可发挥协同作用，不仅利于减少药物使用量，还可缩短病程，减少不良反应，改善患者预后[24]。张人之和陈民[25]将加味四逆汤用于治疗心肾阳虚型CHF患者发现，与单独西医治疗相比，中西医结合效果更确切；治疗后，结合组的射血分数和中医证候积分均低于西医组。提示加味四逆汤与西医结合治疗CHF，更利于提高患者心功能，减轻临床症状。分析原因可能为，加味四逆汤包括附子、红参、桂枝、丹参、当归、茯苓等药物，其中附子可增加心排血量，发挥强心作用；红参可补元气、补脾肺，善于通血脉，具有强心、扩张周围血管等作用；桂枝温经通脉，可增加冠状动脉供血，改善心肌供血及供氧；丹参活血通经，利于改善缺血再灌注损伤等[26]。但目前关于中医辨证缺乏统一性，上述研究的样本量及观察时间有限，同时中药成分复杂，为研究作用机制带来难度，故具体结论需进一步证实。

2.2中成药结合西药 CHF的发病涉及神经内分泌、微血管、血液等多种因素，因此寻找有效的中医治疗方式具有重要意义。随着中医的不断发展，中成药不断被临床应用于CHF的治疗中，中成药是以中药材为原料制成的各种片剂、胶囊等，在中医理论下，用于治疗疾病的中药制品。近年研究发现，中成药联合西医治疗CHF效果理想，可改善患者临床症状，提高心功能[27]。如王学武和杨爱萍[28]选取99例CHF患者作为研究对象，其中44例接受常规西医治疗，剩余患者接受通心络胶囊联合西医治疗；结果显示，治疗后联合治疗组患者的心功能、血管内皮功能指标均优于单独西医治疗组。可见，通心络胶囊与西医联合治疗CHF，心功能改善更为明显，效果显著。分析其原因可能为，通心络胶囊属于中成药，主要由人参、水蛭、赤芍、土鳖虫等组成，其中人参可补脾益肺，水蛭活血化瘀，赤芍活血祛瘀，土鳖虫破血逐瘀，全方配伍可活心血、通心络。研究显示，通心络胶囊可降低血液黏稠度，同时可抗血小板聚集；此外，该药物还可保护血管内皮功能，抑制血管重构，改善重构造成的病理变化[29]。但上述研究也存在局限性，如未对CHF患者辨证施治，且观察时间为12周，故关于通心络胶囊联合西医治疗CHF的远期预后还需进一步研究证实。

2.3针灸结合西药 针刺是中医特色的疾病治疗手段，因与艾灸相辅相成，故常以针灸并用，具有活血通络的功效。温针灸以针刺为基础，利用艾灸的温热作用，将针刺与艾灸联合使用，具有活血化瘀、痛经活络、补气等功效[30]。据报道，针刺腧穴可维持经络、脏腑功能的稳定；针刺血海可利湿消肿、活血健脾；针刺足三里可燥化脾湿；诸穴合用，可养心活血[31]。针灸与西医联合应用于CHF效果显著，可提高患者日常生活能力[32]。如郭雪峰等[33]为观察温针灸与西医联合治疗CHF的效果，选取60例患者进行研究，结果发现，治疗后中西医结合组效果更为显著，且中西医结合组的6 min步行距离长于西医组，左心室射血分数高于西医组。分析原因可能与温针灸将针刺刺激与艾灸热力相结合，通过多途径调节机体神经内分泌水平，进而改善患者血流量、纠正心律失常等机制有关[34]。但目前关于针灸治疗CHF还存在一定问题，如临床研究大多采用随机对照原则，但随访时间普遍较短，可靠性不高；此外，针灸治疗时选穴尚缺乏统一标准，医师操作手法不一，可能影响效果；未来的临床研究应延长随访时间，建立统一规范的选穴及操作标准，以增强疗效。

2.4穴位贴敷结合西药 穴位贴敷是中医治疗疾病的经典方式之一，以中医经络学说理论为基础，将中药制成丸、散、膏等贴敷于相应穴位，使得药物透过肌肤表面，传到经络、脏腑等，药物经皮吸收发挥药效，起到舒经通络的作用[35]。穴位贴敷具有副作用小、应用便捷、容量负荷小等优势。与口服药物相比，穴位贴敷治疗CHF可较大程度地减少多余液体摄入，且该种方法在药物吸收、穴位刺激的共同作用下，不仅可提高治疗效果，还可减少对肝、肾功能的损伤，不良反应少[36]。此外，穴位贴敷直达病处，能够弥补内治法的不足，且可减少药材浪费，具有较高的经济效益。黄火剑等[37]研究发现，与常规西医治疗相比，穴位贴敷联合西医治疗CHF患者，各项心功能指标改善更为明显，且患者生活质量评分显著升高。可见，在西药治疗的基础上，联合穴位贴敷治疗CHF可进一步改善患者心功能，利于提高患者生活质量。分析原因可能为，穴位贴敷将温热刺激、经络穴位传导、药物透入功能等相互结合，可调节静脉，起到行气血、调阴阳等作用[38]。但该研究未观察穴位贴敷治疗CHF的不良反应发生情况，其安全性尚需进一步验证。

2.5其他中医方式结合西药 穴位注射是中医的治疗手段之一，其可将经络、穴位、药物结合，提高临床疗效。穴位注射是指在适当穴位上注射小剂量药物，可在短时间内产生强力的药效，达到治疗疾病的目的[39]。穴位注射用于治疗CHF患者可有效保护心肌细胞结构，促进能量代谢，提高心功能[40]。马文苑等[41]研究发现，在常规西医治疗的基础上，联合参附注射液穴位注射用于CHF患者效果确切，可改善心功能、提高运动能力。可见，穴位注射利于提高CHF患者的心功能，改善患者的日常活动能力。这可能与穴位注射参附注射液利于减少心力衰竭药物对血流动力学的影响，提高西药在CHF中的应用效果有关。除穴位注射外，近年中药浴足也被用于CHF的治疗中，因足部有足阴经及足阳经，与人体组织及器官对应，故中药浴足成为中医治疗的重要手段。中药浴足中水温较高，温度刺激及药物相互作用，可扩张患者外周血管，增加排汗量，达到增加脏器血供量的目的，对改善患者心功能具有积极意义[42]。郭灵娟[43]研究报道，中药浴足给药途径较为安全有效，治疗CHF具有一定的应用价值。但中药浴足治疗CHF的远期效果还需进一步证实，且临床仍应挖掘其他可治疗CHF的中医方式，以为今后CHF的中西医治疗提供更多选择。

3 小 结

西医单独治疗CHF效果有限，而中医是临床治疗各种疾病的重要手段。中医具有整体思维，可协调脏器之间关系，注重个体间差异，能够采取个性化治疗措施，用于治疗CHF具有一定优势，不仅可改善临床症状，还可促进长期预后。中医治疗CHF的主要手段包括汤剂、中成药、针灸等，各种方案与西医常规治疗结合后，可发挥协同作用，既能减少药物用量及不良反应，还能提高患者生活质量，近年被广泛用于心力衰竭的治疗中。随着中医学研究的深入，相信中西医结合治疗CHF会使患者有更大获益。但今后仍应加强中医对CHF的大样本、多中心试验研究，建立一套合理的中医疗效评价系统，对中医治疗效果进行客观评价，并延长随访时间，观察中西医结合治疗CHF的远期效果。