中西医治疗尿酸性肾结石的研究进展

王世麒，黄政凯，林志健，张冰

(北京中医药大学中药学院，北京 100029)

尿酸性肾结石是指由尿液中的尿酸盐析出结晶沉积于肾及尿路而形成的泥沙样、砂砾样或更大体积的泌尿系结石。目前我国痛风的患病率为0.03%～10.47%，且男性高于女性，并向低龄化发展[1]。痛风患者的增加导致尿酸性肾结石的发病率也不断升高。尿酸性肾结石直径较小，且一般为中等硬度，大多可通过输尿管排出[2-3]。其常伴有肾绞痛、血尿，反复发作可诱发尿道梗阻及泌尿系感染；此外，尿酸性肾结石长期刺激黏膜还可能引起尿道鳞状上皮癌(肾盂癌、膀胱癌等)，给人们的工作生活带来极大困扰。西医治疗尿酸性肾结石以体外冲击波碎石、输尿管镜碎石等方法为主，并辅助服用秋水仙碱、非甾体抗炎药、类固醇皮质激素、非布司他等药物治疗[3-4]。但西医手术治疗易诱发感染且药物不良反应较多，因此不适用于需要长期治疗的患者。中医认为，尿酸性肾结石是由饮食不节、情志失调、劳倦过度等引起的肝、脾、肾三脏功能失调，应采用“健脾益肾、清热利湿解毒、排石通淋通络”的治疗原则，以降低血尿酸水平、保护肾功能、减少尿蛋白，且不良反应少[5-6]。中西医结合治疗尿酸性肾结石具有显效、价廉、安全等特点，且术后残石少，已广泛应用于临床[4-5]。现就中西医治疗尿酸性肾结石的研究进展予以综述。

1 中西医对尿酸性肾结石的认识

1.1中医 传统中医虽无尿酸性肾结石的病名，但历代医案中均有关于尿酸性肾结石病症的描述。早在《五十二病方》中就有“石癃”之名；《黄帝内经》中将肾结石称为“淋证”；《金匮要略》中将肾结石称为“淋秘”；唐朝《备急千金要方》中始载“五淋”之名，将淋证分为不同类型；《外台秘要》将五淋详细分为“气淋、膏淋、劳淋、石淋、热淋”。结合尿酸性肾结石的临床症状及传统中医文献记载，学者们认为尿酸性肾结石属于“腰痛”“石淋”“肾劳”“水肿”“砂石淋”“尿血”“虚损”及“关格”等范畴[7-12]。

中医认为肾主水，尿酸性肾结石的主要病机为肾和膀胱气化失司，积热煎熬，炼水为石。有学者认为，尿酸性肾病是由于脾肾亏虚、三焦气化失调，导致痰湿瘀浊阻滞[12]。还有学者认为，尿酸性肾病由脾肾衰败、湿浊瘀滞、浊瘀毒邪阻络所致[13]。另有学者认为，痛风是由三焦运化及脾肾肺升清降浊功能失常所致[14]。临床上尿酸性肾结石患者多伴有饮食劳倦或湿热侵袭导致的肾虚或膀胱湿热的症状，古文献中也有类似记载，如《诸病源候论·淋病诸候》中记载：“肾主水，水结则化为石……肾为热所乘则成淋，肾虚则不能制石 ”；《外台秘要》中记载：“石淋者，淋而出石也……砂石从小便道出……”。可见，尿酸性肾结石的病因病机主要为肾虚以及肾和膀胱气化失司，导致湿热成石。中医药治疗尿酸性肾结石经验丰富，且疗效确切、不良反应少、患者接受度高，具有广阔的临床应用前景。

1.2西医 尿酸盐在肾脏沉积形成结石的主要原因包括尿液中尿酸水平高、尿pH值降低和尿量减少。尿酸作为一种弱酸，其在尿中的溶解度与pH值密切相关。当尿液pH=7时，尿酸的溶解度为200 mg/dL(1.2 mmol/L)；当尿液pH=5时，尿酸的溶解度为15 mg/dL(0.09 mmol/L)[15]。研究发现，当尿液pH<5.5时，尿液中尿酸的浓度则易超过其溶解度，导致尿酸结晶沉淀，形成尿酸性肾结石[16]。因此，尿液中的尿酸水平升高、持续性尿液低pH值、尿量减少均可增加尿酸性肾结石的患病率。

西医认为，尿酸性肾结石患者血尿酸水平升高可能与以下因素相关：①长期不合理饮食，过量摄入嘌呤类物质；②机体代谢缺陷，内源性尿酸代谢紊乱及排泄障碍；③饮食及生活方式不合理导致尿量减少、尿液pH值及尿电解质组成改变，最终导致尿酸排泄紊乱[17]。临床流行病学研究发现，代谢综合征、糖尿病、高尿酸血症、高血脂、肥胖、高血压等疾病因素可显著增加尿酸性肾结石的发病率[18-20]。有研究发现，ZNF365基因与尿酸性肾结石发生密切相关，并认为尿酸性肾结石不单纯是一种独立的尿酸代谢异常性疾病，还是一种与遗传因素及代谢因素均相关的复杂疾病[21]。尿酸性肾结石可严重损伤人体，体积较小的结石会因体位改变卡嵌于肾盂输尿管连接处或输尿管等处，引起腰部剧烈疼痛，并向下腹部、腹股沟放射，疼痛剧烈时可伴有泌尿系感染、发热、呕吐等症状[22-23]；较大的肾鹿角形结石移动性较差，若未引起尿路梗阻、感染，可长期无明显症状，而当尿酸性结石固定于肾盏时，也可无临床症状[24-25]。

西医临床诊断尿酸性结石有4种方法。①超声法：超声安全、无辐射风险，且具有较好的重现性，可鉴别位于双肾、输卵管和膀胱处的结石，但对于小结石鉴别的准确率较低[24]。②尿路非对比度增强CT：可检测任何类型的结石，是目前诊断急性尿石症的标准[25]。③腹部X线平片射线照相法：检查输尿管结石的灵敏度和特异度分别为44%～77%和80%～87%[26]，有助于区分辐射不透性与辐射可透性的结石。④尿液样品试纸斑点试验[27]。然而，超声、CT和X线等影像学诊断均难以判断结石的类型，无法确切的诊断，故尿酸性肾结石的诊断常需借助影像学与结石成分分析共同完成。

2 尿酸性肾结石的中西医治疗

2.1中医治疗

2.1.1单味中药治疗 单味中药在促进尿酸排泄、减少尿酸盐沉积、保护肝肾等方面作用显著。针对尿酸性肾结石“湿热成石”的病机，中医主要采用健脾益肾、清热利湿、排石通淋的治疗原则。许多中药对于尿酸性肾结石有较好的疗效，具有良好的应用前景。

中药治疗尿酸性肾结石的药理机制主要包括：①促进尿酸排泄。陈光亮等[28]发现，萆薢总皂苷具有促进尿酸排泄的作用，并可抑制黄嘌呤代谢，进而保护肾脏，达到治疗尿酸性肾结石的目的。另有研究发现，菊苣能够干预尿酸转运体，促进尿酸排泄[29]；土茯苓可升清降浊、健脾除湿，促进尿酸排泄[30]；车前草具有清热利尿、祛痰、凉血、解毒之功，其所含的总黄酮可增强膀胱的排泄功能，促进尿酸的排泄，对泌尿系统结石具有较好的治疗作用[31]。②抑制尿酸生成。研究发现，土茯苓、薏苡仁、当归、秦皮、栀子、鸡矢藤、菊苣、大黄等药物可抑制肝脏黄嘌呤氧化酶活性、降低体内尿酸水平，同时改善肾功能，抑制尿酸肾结石的形成[32-33]；牛蒡子水煎剂具有较好的降尿酸作用，可显著减少高尿酸引起的肾脏损伤，其作用机制可能与抑制黄嘌呤氧化酶活性有关[34]。③减少尿酸盐沉积。林凤平等[35]研究表明，威灵仙可减少痛风性肾病大鼠肾小管中的尿酸盐沉积，抑制肾组织核因子κB的活化，下调趋化蛋白-1的表达，进而保护肾脏组织。④减轻结石对人体的损害。研究发现，活血通络补肾药莪术、水蛭、雷公藤、淫羊藿等提取物及活性成分均可抑制细胞增殖活化、调节基因表达、改善机体尿酸代谢紊乱、干预氧化应激反应、调节机体免疫功能，从而降低尿酸性肾结石对肾脏的损害[36-37]。以上研究表明，单味中药可通过降低尿酸水平、干预尿酸合成、防止肝肾损害和尿酸盐沉积等多种途径治疗尿酸性肾结石，具有广阔的临床应用前景。

2.1.2中药复方治疗 中药复方治疗尿酸性肾结石具有独特优势，临床多采用中药汤剂、丸剂以及中药配方颗粒剂等。针对尿酸性肾结石患者不同的临床证候表现与兼并杂证，中医辨证论治采用清热利湿解毒、排石通淋通络等加减治疗，对于水湿内阻者给予加味猪苓汤(猪苓、茯苓、泽泻、苍术、滑石、车前子、阿胶、枳壳、白芍、炙甘草、女贞子、旱莲草)；对于湿浊明显者采用以金银花、蒲公英、土茯苓、大黄为主的清热泄浊通淋方；对于湿热内蕴者加黄柏、薏苡仁、川牛膝、萆薢、苍术；对于脾肾两虚证的患者加党参、白术、茯苓、熟地黄、山药、泽泻；对于肝肾阴虚者加枸杞子、女贞子、旱莲草、山茱萸；对于气阴两虚者可加黄芪、山药、山茱萸、当归等[38]。亦有医家认为，尿酸性肾结石宜采用病证结合的诊疗思路。如有学者采用排酸护肾汤治疗尿酸性肾结石，方中用熟地黄、山药、茯苓、郁金、女贞子、鸡内金、海金沙、金钱草、滑石粉、鱼腥草共奏利尿排石之功，对于血尿酸过高导致的肾结石疗效显著[39]。樊克涛等[40]认为，应从疾病的病理基础出发，通过降低尿酸水平治疗尿酸性肾结石，并认为二妙丸可促进尿酸排泄、改善肾功能，对尿酸性肾结石具有较好的疗效。高碧珍等[41]发现，四妙散可抑制动物模型肝脏的黄嘌呤氧化酶活性，进而抑制尿酸生成，对尿酸性肾结石有较好的疗效。

在尿酸性肾结石的诊断与治疗方面，中医药的效果显著，通过抑制体内尿酸生成、促进肾脏和肠道的尿酸排泄、减少尿酸盐沉积、减轻结石对人体的肝肾损害以及缓解平滑肌痉挛等途径治疗尿酸性肾结石，具有较好的临床应用前景。

2.2西医治疗

2.2.1药物治疗 西药治疗一般用于尿酸性肾结石的早期，通过控制人体内的尿酸水平，防止病情加重或减轻病情，对于中后期尿酸性肾结石患者，单纯的药物治疗效果不佳，需要配合手术治疗。目前，用于治疗尿酸性肾结石的药物主要包括以下几类：①促进尿酸排泄的药物，如苯溴马隆和丙磺舒，可选择性抑制肾小管尿酸的重吸收、促进尿液中尿酸排出、降低血尿酸水平[42]。但促进尿酸排泄的药物也可改变尿的电解质水平，增加尿路结石的风险，因此应用促进尿酸排泄的药物时应注意多饮水，同时配合使用碱化尿液的药物。②尿酸合成抑制剂，如非布司他，可通过抑制黄嘌呤氧化酶的活性，减少尿酸合成，降低血尿酸水平，通常用于有痛风症状的高尿酸血症患者的长期治疗[43]。别嘌呤醇可有效抑制黄嘌呤氧化酶活性，减少尿酸的生成，且降尿酸作用强、耐受性好，性价比高[44]。③非甾体抗炎药，如秋水仙碱可缓解尿酸盐诱导的炎症和疼痛反应，是痛风类关节炎急性发作的首选药物，但用量过大可导致肝肾功能损害、骨髓抑制等不良反应；美洛昔康能够抑制环加氧酶的生成，具有解热镇痛、抗炎等作用，对结石引起的急性炎症具有一定疗效。④钙通道阻滞剂，如硝苯地平、氨氯地平等，可抑制钙离子在心肌细胞和平滑肌细胞的转运以及钙离子在细胞内的释放，缓解输尿管平滑肌痉挛，同时可有效保持输尿管节律蠕动的功能，对输尿管结石具有一定的治疗作用[45]。⑤α受体阻滞剂，高选择性α受体阻滞剂坦索罗辛通过抑制输尿管上的α1胆碱能受体，达到松弛平滑肌、降低尿道压迫的目的，进而有效舒张输尿管、缓解输尿管痉挛，还可保持输尿管平滑肌自身的收缩功能，有助于结石排出[46]。

2.2.2手术治疗 手术治疗主要用于尿酸性肾结石中后期或急性发作者，常用的手术治疗方法主要包括经皮肾镜碎石术、体外冲击波碎石术和输尿管镜取石术，临床应根据患者病情的严重程度和结石的大小选择不同的手术方法。①体外冲击波碎石法。体外冲击波碎石法是通过高能声波聚焦于结石，导致结石内部结构遭到破坏，从而使结石碎裂，体外冲击波碎石法安全有效且创伤小，一般不会造成严重的不可逆性肾实质损伤，是目前全球治疗泌尿系统结石最常用的手术治疗方式[47]。②输尿管镜取石术。输尿管镜取石术是由尿道将器械经膀胱送入输尿管，并在内镜下用取石钳取石或用激光碎石并取出，输尿管镜取石术可显著缩短手术时间，且手术更加安全、创伤更小、成功率更高。③体外冲击波碎石术。体外冲击波碎石术可用于治疗复杂性肾结石，如胱氨酸结石、鹿角形结石、合并梗阻性尿路疾病或其他治疗方法不见效者。杨怀宝和王嘉琼[48]报道，应用体外冲击波碎石术治疗直径<2 cm的肾结石，有效率约为70.4%(140/159)。④其他手术方法。一些无法行超声碎石治疗的患者可采用腹腔镜肾盂及输尿管切开取石术治疗。开放取石术近年应用较少，但在某些情况下其仍具有临床应用价值。2014年美国泌尿外科协会《肾结石医疗管理指南》认为，开放取石术仅适用于极大肾结石、体型超肥胖、多发性肾结石及微创手术无法成功取石的患者[49]。

西医治疗尿酸性肾结石以体外冲击波碎石法、输尿管镜取石术最常见；皮下肾切除术操作较复杂，当患者临床状况不适于体外冲击波碎石法和输尿管镜取石术治疗时方可选用皮下肾切除术；随着碎石术和内镜技术的发展，临床开放取石技术的应用越来越少。手术治疗尿酸性肾结石还需术后配合服用药物，使结石完全排出。

2.3中西医结合治疗 西医治疗尿酸性肾结石的方法存在局限性，且可能会引发感染、结石残余甚至出血。中医药可通过抑制尿酸代谢酶水平、减少尿酸生成，促进尿酸外排，同时可作用于泌尿系平滑肌使结石排出。中医药治疗对于结石较小、肾功能良好且无感染患者的疗效较佳，可有效弥补体外冲击波碎石术不能破碎细小结石和泥沙样结石的缺陷，并可有效减少术后残石的数量，减轻患者痛苦。张莲萍等[50]报道，100例术后残留肾结石患者经体外冲击波碎石后总的结石排净率约为86.0%，而运用中药排石汤辅助体外冲击波碎石术治疗总的结石排净率约为93.9%。张清泉[51]研究发现，给予尿酸性肾结石患者平滑肌舒张剂和利尿剂(山莨菪碱片、螺内酯、黄体酮)口服的同时加用自拟排石汤，可缩短结石的排出时间，表明中西医结合治疗尿酸性肾结石效果更好。何勋和钟颖[39]应用排酸护肾汤加减，配合别嘌呤醇片和碳酸氢钠治疗双肾结石以及输尿管结石的患者，结果显示，患者肾功能及血尿酸水平稳定，且未见结石复发现象。张鹏[52]指导泌尿系统结石患者口服山莨菪碱片与螺内酯并配以自制排石汤剂(茯苓、泽泻、金钱草、车前草、车前子、川牛膝、冬葵子、石苇、滑石、鸡内金、生甘草)，结果显示，中西医结合治疗对泌尿系统结石具有良好疗效。马志芳等[53]采用益气补肾、利湿泄浊方联合别嘌醇片治疗痛风性肾病，结果显示，联合治疗可显著降低患者血肌酐、血尿酸水平，改善肾功能。因此，中西医结合治疗尿酸性肾结石疗效更好且更安全。另有研究显示，肾结石患者接受经皮肾镜取石术后应用三金颗粒剂可促进尿酸残石的排出，并可改善患者血尿、尿痛、腰痛等症状[54]。

3 小 结

目前，尿酸性肾结石已成为临床常见疾病，严重影响患者的生活质量。西医采用体内激光碎石、开放式肾结石切除术、经皮肾镜手术等方法治疗尿酸性肾结石，疗效显著。中医遵循清热泄浊、益气补虚、利尿排石原则，通过降尿酸、抗炎、镇痛等有效缓解尿酸性肾结石患者症状，在清除术后较小残石方面疗效显著。同时，中医药治疗的安全性较好，且对肾脏具有一定的保护作用，在尿酸性肾结石患者的慢性长期用药中具有独特优势。中西医结合治疗尿酸性肾结石可形成优势互补的格局，具有较好的临床应用价值。未来对于尿酸性肾结石可用中药利尿排石，同时根据结石的情况采用西医碎石术或取石手术，中西医结合治疗以提高临床疗效。