老年髋部脆性骨折患者衰弱评估与干预研究进展

李悦，李晓玲

(四川大学华西护理学院/四川大学华西医院泌尿外科，成都 610041)

随着世界人口老龄化的到来，老年髋部脆性骨折患者逐渐增多。该病具有高死亡率、高发病率和高经济负担的特点，严重影响着人们的健康和生活质量[1-2]。衰弱是用以描述存在累积性的多种健康问题，需要长期支持性服务以应对日常生活问题的老年人[3]。衰弱是一种临床综合征，是指因生理储备不断下降和(或)健康缺陷不断累积而出现的抗应激能力减退的非特异性状态，较小的刺激即可造成负性临床事件[4]。目前，国内外关于衰弱的定义尚未形成统一标准。近年老年髋部脆性骨折患者的衰弱问题逐渐引起国内外学者的关注。Patel等[5]对年龄≥60岁的股骨颈骨折手术患者进行术前衰弱评估发现，衰弱的发生率为41.6%(200/481)。潘颖和李伏超[6]研究发现，股骨颈骨折术后老年患者衰弱的发生率为27.7%(71/256)，显著高于一般老年人群的衰弱发生率。衰弱增加了老年患者术后并发症的发生率、30 d死亡率以及长期死亡率，延长了住院时间[7]。衰弱也是老年髋部骨折患者短期预后的独立危险因素[8]。早期识别和管理衰弱可有效改善老年髋部脆性骨折患者的预后，提高患者的健康水平。现就老年髋部脆性骨折患者衰弱的评估、主要影响因素以及干预措施予以综述，以期为临床医务人员早期识别衰弱及实施干预措施提供依据。

1 衰弱的评估

目前衰弱尚无标准化的评估工具，关于老年髋部脆性骨折患者衰弱的各类研究使用了不同的评估工具。常用的衰弱评估工具有衰弱指数、Fried衰弱表型、Frail量表。

1.1衰弱指数 衰弱指数是Mitnitski等[9]基于老年人健康缺陷累积的概念开发出的衰弱评估工具，是存在健康缺陷的项目数/健康缺陷项目总数的比值。衰弱指数评估的范围很广，其将复杂变量构建成单一指标，强调健康缺陷的累积。衰弱指数能够准确预测各种结果，包括摔倒、日常生活活动所致的残疾、认知能力下降、住院率和死亡率、急诊医疗卫生服务的使用情况等[10]。有研究在衰弱指数的基础上开发出改良版衰弱指数，其在预测人工全髋关节置换术术后再入院、任何并发症、再手术等不良结局方面具有重大意义[11]。一项研究发现，改良版衰弱指数与髋部骨折术后90 d死亡率有很强的相关性，提示改良版衰弱指数在预测髋部骨折死亡率方面具有潜在价值[1]。衰弱指数的缺点是项目繁多、用时较长、不适用于快速评估，在临床工作中并不常用。

1.2衰弱表型 Fried等[12]根据衰弱循环理论建立了衰弱表型评估模型，使用美国心血管健康研究数据对5 317例≥65岁老年人的突发疾病、住院、跌倒、残疾以及死亡率进行调查，根据调查情况判断衰弱，存在5种临床综合征[无意识的体重减轻(过去1年减轻10磅，1磅=0.453 592 kg)、自我报告的疲惫、虚弱(握力)、缓慢的行走速度和低体力活动]中的3种或3种以上的综合征则可定义为衰弱。衰弱表型主要用于社区和住院老年人的衰弱评估。尽管衰弱表型被普遍使用，且具有很高的预测效度，但部分研究人员认为其存在不足，提出衰弱的评估还应包括认知和心理健康，可能还需包括社会领域，如独居[10]。衰弱表型需要评估患者在自然状态下的行走速度，故不适用于髋部脆性骨折患者的衰弱评估。

1.3Frail量表 Frail量表由国际营养、健康和老年工作组于2008年提出，适用于临床老年衰弱人群的筛查[13]，共有5个条目：疲惫，过去1个月常感觉疲倦；耐力，独立上下10级台阶的能力受限；行走能力，独自行走500 m的能力受限；疾病，患有5种以上疾病；体重下降，最近1年内不明原因体重下降>5%。符合上述1～2项条目为衰弱前期，3项及以上为衰弱。Frail量表为自我报告式量表，操作简单，多被用于术前快速筛查，是中华医学会老年医学分会专家推荐使用的术前衰弱评估工具[14]，广泛应用于我国髋部脆性骨折患者的衰弱评估[8，15]。有研究报道，Frail量表和衰弱表型作为老年髋部骨折患者术前衰弱评估工具，两者评估的一致性中等，但Frail量表在预测术后转归方面有一定优势，具有良好的应用前景[16]。

2 老年髋部脆性骨折患者衰弱的影响因素

2.1年龄 衰弱的发生率与患者年龄成正比，发生率随着年龄的增加而升高[17]。随着年龄的增长，机体不可避免地发生一定程度的退行性改变，储备能力以及抵御外界不良刺激的能力明显下降[18]。朱守强等[16]分别运用衰弱表型和衰弱量表对老年髋部骨折患者进行衰弱评估，结果显示，衰弱期患者的年龄明显大于非衰弱期患者。高龄是老年髋部脆性骨折患者发生衰弱的危险因素[19]。改变高龄患者衰弱状态可有效减少术后并发症的发生。

2.2多病共存 多病共存是指个体同时患两种或两种以上的慢性疾病，且互不相关[20]。近年来，越来越多的学者认为多病共存与衰弱的概念类似，两者均是描述老年人临床疾病的复杂性，但两者也存在明显的区别[12,21-22]。髋部脆性骨折患者通常是老年人，由于多脏器生理功能退化、抗应激能力下降，且多合并脑梗死、糖尿病、高血压等慢性疾病，导致机体正常功能受到影响，促进了衰弱的发生。有报道称，我国老年髋部骨折患者内科疾病合并症的发生率为45%～55%[23]。姜珊等[24]研究发现，因多种慢性病处于慢性消耗状态的老年住院患者更易发生衰弱，多病共存是衰弱的重要危险因素之一，其中2型糖尿病是老年股骨颈骨折术后发生衰弱的独立危险因素。高芳[25]的研究也发现，合并的基础疾病越多，老年髋部骨折患者术前衰弱的发生率越高。

2.3营养状态 由于多器官功能储备明显降低，胃肠功能、咀嚼功能、味觉嗅觉减退以及抑郁等导致老年患者出现老年性食欲不振，甚至蛋白质、维生素D等摄入不足而致营养不良、负氮平衡、血清白蛋白降低，进而引起肌肉质量及功能受损，导致衰弱[26]。老年髋部脆性骨折患者通常会出现多种老年营养问题，入院时常伴有营养不良、肌少症和衰弱，且可重叠出现，这些都会对髋部骨折后的致残率、并发症的发生率和死亡率产生重大影响[27]。损伤和手术所引起的炎症状态会增强分解代谢反应，特别是骨骼肌蛋白的分解，而能量摄入不足会进一步加速分解代谢反应，从而导致骨骼肌质量和功能下降，体重减轻[28]。一项前瞻性多中心队列研究发现，髋部骨折患者术后能量摄入小于总能量消耗的70%会影响髋部骨折患者急性期的功能恢复[29]。Nagano等[30]研究发现，髋关节术后患者发生肌少性吞咽困难会恶化患者的营养状况，进而影响患者的预后，需引起广大医务人员的注意。

3 老年髋部脆性骨折患者衰弱干预措施

对于老年髋部脆性骨折衰弱患者应尽早识别，明确患者衰弱的影响因素，实施具有针对性、个体化、多学科的综合干预措施，以延缓或逆转衰弱的发生发展，改善老年髋部脆性骨折患者的预后并提高患者生活质量。

3.1早期识别 衰弱是一种可逆的状态，早期评估衰弱并及时实施干预措施，可纠正衰弱状态、缩短患者住院时间、降低并发症的发生率和死亡率，有效改善手术结局[31]。术前衰弱评估非常重要。一项前瞻性多中心列队研究发现，衰弱影响髋部骨折患者术后1年的生活质量，早期识别骨折前的衰弱状态对预防髋部骨折的发生及改善髋部骨折患者的预后具有重要意义[32]。医务人员应重视患者的年龄因素，Morley等[33]建议年龄>70岁以及所有因慢性疾病体重显著减轻(≥5%)者都应进行衰弱筛查。目前，国内外对于老年髋部脆性骨折患者衰弱的评估工具尚未达成一致。在临床工作中，应根据评估的目的及量表的适用范围选择评估工具。在此基础上，结构简单、使用方便、无须复杂计算的快速评估工具在临床上应用更广泛。术前衰弱评估可选用Frail量表快速评估髋部脆性骨折患者的衰弱程度，以确定诊治方案，而在大样本的长期随访调查中，建议选用衰弱指数或改良版衰弱指数预测患者术后的存活率、术后并发症、临床结局等。

3.2营养支持 积极的营养支持对改善患者肌肉质量、衰弱状态有重要作用。研究显示，仅17.5%(35/200)的患者在髋关节手术后第1周的能量需求得到满足[29]。每日能量摄入≤21 kcal/kg(1 kcal=4.184 kJ)更易发生衰弱，而低蛋白、低维生素(维生素C、维生素D、维生素E)及低叶酸摄入亦与衰弱独立相关[34]。日本学者提出的“营养康复”概念可有效管理老年髋部脆性骨折患者的营养问题[27]，通过诊断和干预营养不良、肌少症和衰弱，最大限度地恢复髋关节手术患者的功能，提高患者生活质量。营养支持内容主要以补充人体所需的能量、蛋白质以及维生素D为主。对于一般老年人，每日能量和蛋白质摄入量分别需要达到20～30 kcal/kg、1.0～1.5 g/kg[35]。衰弱老年人每日需摄入蛋白质1.2～1.5 g/kg,此外每餐应含20～40 g蛋白质，以刺激肌蛋白合成[36]。当血清25-羟维生素D<100 nmol/L时，可考虑给予每天800 U维生素D3，以改善下肢力量和功能[37]。营养干预需要做好患者每日能量、蛋白质、维生素D的摄入评估，根据患者摄入量及摄入习惯实施个体化的营养干预，同时患者对干预措施的依从性也至关重要。

3.3运动干预 运动是治疗衰弱的方法之一，运动干预可有效改善衰弱患者的肌肉质量、肌肉力量和身体平衡[38]。一项随机对照研究显示，对有久坐不动生活方式和移动障碍高风险的社区老年人进行12个月的运动锻炼后发现，运动锻炼可减少衰弱的发生，特别是对于高风险致残的个体[39]。有关文献报道，衰弱老年人每周至少应进行3次，每次30～45 min，持续至少5个月的运动干预[40]。最佳的运动干预类型包含有氧运动、力量训练、平衡和柔韧性训练。老年髋部脆性骨折患者术后早期应在康复治疗师的指导下进行功能康复锻炼，防止肌肉萎缩。卧床期间可进行阻力训练以加强自身的肌力和耐力，增强机体的平衡协调性，增加关节活动度。在做好安全风险评估和保护好患者的前提下，尽早下床活动，增加离床活动时间，提升患者体位转移、行走等日常活动能力，预防肌少症的发生，使机体快速恢复到骨折前状态，进而促进老年髋部脆性骨折患者生活自理能力的恢复。骨骼肌的力量不仅取决于肌肉质量，还受多种因素的影响，如营养、激素、神经和机体活动。运动干预可以提高肌肉对蛋白质或氨基酸摄取的敏感性，增加蛋白质摄入可增加肌容量，改善下肢肌力和功能；蛋白质摄入结合运动又可增加肌肉蛋白质的合成，所以营养支持与运动干预措施相结合时对衰弱能产生更加积极的影响。对髋部脆性骨折患者实施干预措施时既要进行运动干预，也要给予足够的营养支持。

3.4多学科协作 多学科协作诊疗模式是对多个相关学科优势力量和资源的优化整合，通过增加学科之间的交流与合作，制订和应用标准化的临床路径，充分发挥各学科在患者诊疗、管理中的作用[41]。Bell等[42]报道，由骨科医师、老年医师、治疗师、营养师等组成的多学科团队实施的干预措施能够增加髋部骨折患者的食物摄入量，改善患者的营养状况。一项系统评价表明，多领域干预较单一领域干预能更有效地改善患者衰弱状态和机体功能[36]。按照多学科协作诊疗模式，根据老年髋部脆性骨折患者的需求及康复目标，从手术治疗、药物治疗、慢性疾病管理、物理治疗、营养支持等方面，制订综合协调的治疗和照护方案，早期识别及管理衰弱，以改善老年髋部脆性骨折患者的术后结局，提高生活质量，从而达到预期目标。同时，医院应与社区卫生服务中心紧密合作，发挥全科医师在一级预防中的作用，加强全科医师对社区老年人的慢病管理，提高对衰弱的认识，做到早发现、早诊断、早治疗，以纠正老年人的衰弱状态，避免因跌倒而导致的髋部脆性骨折的发生。

4 小 结

随着老龄化进程的加快，老年髋部脆性骨折的发生率逐年升高。老年髋部脆性骨折患者的衰弱问题逐渐受到医务人员的重视，选择识别衰弱的有效评估工具，联合营养管理、运动干预等措施进行综合干预，纠正可逆转的衰弱状态，优化手术时机、缩短住院时间，均有助于改善老年髋部脆性骨折患者的健康结局。目前，缺乏衰弱诊断的统一标准，且缺乏髋部脆性骨折所致衰弱干预措施的标准化策略。未来需要对髋部脆性骨折患者进行大样本、多中心的研究，并结合我国临床实际情况，制订简单、高度准确的预测不良预后并适合于髋部脆性骨折患者的诊断标准和干预策略。