黄莺教授外用大黄甘草汤加味治疗皮肤病经验

赵祖云，赵攀枚，蒲雪连，李天浩，黄 莺*

(1.成都中医药大学，四川 成都 610075；2.成都中医药大学附属医院 皮肤科，四川 成都 610072)

黄莺教授系四川省名中医，师承全国名老中医钟以泽教授，是全国首届中医药传承高徒奖获得者，从事皮肤科临床、科研、教学工作近三十载，擅长中西医结合、内外合治皮肤病，学验俱丰，常获良效。现将黄莺教授化裁大黄甘草汤的古方新用经验介绍如下，以飨同道。

1 大黄甘草汤源流及作用

“食已即吐者，大黄甘草汤主之”，大黄甘草汤首载于张仲景的《金匮要略》，原方大黄四两，甘草一两，配伍比例是4∶1，相须为用，泻中寓补，通中寓守，具有通腑泻热、和胃止呕、下不伤正的作用，原用以口服治疗胃肠实热呕吐、积滞便秘。《张氏医通》中大黄和甘草的配伍比例为2∶1，治疗痘为痰闷，不得发出。《圣济总录》中大黄和甘草的配伍比例为 1∶1，治疗湿疹、疥疮。现代医家将大黄甘草汤化裁运用于呕吐、便秘、胰腺炎、肾损伤、胃炎、糖尿病胃轻瘫、有机农药和鼠毒强中毒的救治等[1]，收效甚佳。

大黄，性寒味苦，具有泻下攻积、清热泻火、凉血解毒、逐瘀通经、利湿退黄之功效[2]。《太平圣惠方》中记载大黄与枯矾等分为末外擦用于口疮糜烂。张锡纯认为：“大黄，性凉，善解疮疡热毒，以治疔毒，尤为特效之药。”阅读古籍可知，我国历代医家都将大黄作为外科治疗热毒疮疡的良药，外用于局部，多取其清热解毒、利湿消肿止痒之功。现代药理研究表明，大黄具有解热降温、止血、抗炎、抑制多种细菌的作用，还可抗病毒、抗真菌、抗寄生虫[3]。甘草，性平味甘，具有补脾益气、清热解毒、祛痰止咳、缓急止痛、调和诸药等作用，其中调和之功效卓著，故有“国老”之称。《神农本草经》中记载甘草：“主五脏六腑寒热邪气，坚筋骨，长肌肉，倍力，金疮肿，解毒。”古代医家认为其外用可祛腐生肌、推陈致新。现代药理研究表明，甘草中的有效成分包括多糖类、黄酮类、三萜类等，具有修复溃疡面、抗病原微生物、抗炎、抗氧化、多途径调节免疫、增强机体抵抗力、镇静镇痛等作用[4]。现代医家将甘草外用于阴囊湿疹、口腔扁平苔癣、乳腺癌术后和肛痈术后创面修复等疾病时取得了很好的疗效。在皮肤科的应用上，大黄和甘草均可抗炎抑菌，甘草具有类似肾上腺皮质激素样作用且无剂量依赖性，也可调节免疫和增强机体抵抗力，二者同用，既可清热解毒，又不伤正，可达扶正祛邪之功效。

2 临床应用

2.1 头部脂溢性皮炎

头部脂溢性皮炎属祖国医学“面游风”“白屑风”等范畴，《外科正宗》曰：“白屑风多生于头、面、耳、项、发中，初起微痒，久则渐起屑，叠叠飞起，脱而又生。此皆生于热体当风，风热所化。”本病多因湿热内蕴，外感风邪，蕴阻肌肤，湿热上蒸所致。临床上，黄教授常将本病分为湿性型头部脂溢性皮炎和干性型头部脂溢性皮炎，临床采用大黄甘草汤化裁[6]。

2.1.1 湿性型头部脂溢性皮炎 头皮部位可见潮红地图形斑片、丘疹，上覆油腻性黄色痂屑，严重者渗出、糜烂，伴头皮瘙痒甚至有臭味。黄教授认为湿性型头部脂溢性皮炎多因恣食辛辣、肥甘厚腻之品，致脾胃运化失司，生湿生热，湿热蕴积肌肤所致，辨证为“脾胃湿热证”，治以“健脾除湿解毒，清热疏风止痒”，常用处方：生大黄15 g、生甘草30 g、生侧柏叶30 g、千里光15 g、生黄柏15 g、冰片3 g、苦参15 g、芒硝10 g 、枯矾10 g、生艾叶10 g、炒苍耳子10 g、蛇床子30 g，上方煎煮取汁，外洗头皮部位，配合头皮按摩，3天使用1次。以大黄甘草汤化裁，侧柏叶凉血解毒除湿浊，大黄、黄柏、苦参、千里光、芒硝苦寒直折，共清炎上之火。千里光散风热、疗疮毒。枯矾、蛇床子燥湿杀虫止痒，湿去虫除，邪去正安。艾叶、苍耳子，辛可开窍、温可祛湿，玄府开阖得宜，则气血津液流通。生甘草甘而微寒，其性缓和，可消诸药之燥烈刺激，又可解毒。冰片辛香气窜，善开毛窍，可引诸药透达肌肤，且能引火热之邪外散，诸药合用，苦寒直折，使热毒解，湿邪散，则红斑可退、丘疹可消、油腻可褪、瘙痒可除、鳞屑渐尽，诸症自除。

2.1.2 干性型头部脂溢性皮炎 “诸涩枯涸，干劲皴揭，皆属于燥”。头皮可见淡红斑、片状灰白色糠秕状鳞屑，干燥、瘙痒；或头皮瘙痒、头屑叠起，毛发干枯脱落。黄教授认为干性型头部脂溢性皮炎多因平素血热内伏，外感风热燥邪蕴阻肌肤，郁久耗阴血燥所致，辨为“血燥风热证”，当消补兼施。治以“养血润燥，清热祛风止痒”，常用处方：大黄15 g、甘草30 g、黄芪30 g、何首乌20 g、当归15 g、黄精20 g、漏芦10 g、白土苓30 g、艾叶10 g、苍术10 g。以大黄甘草汤化裁，取黄芪、何首乌、当归、黄精以养血润燥，黄芪补气，补而不化热，何首乌益精，为润发之首选。当归养血，濡养兼以通络，取其“血行风自灭”之力。黄精生津，滋润而不化湿，四药同用共益气血精津。此病虽为风燥为患，但内有血热毒邪，燥为标，热为本，治疗当标本兼顾，故取大黄、漏芦、白土苓清热解毒、釜底抽薪。取艾叶、苍术芳香透达，以开诸窍，玄府通则邪有出路，甘草调和诸药，全方合用，清解燥热加解毒，养血祛风以止痒，标本同治，邪正兼顾，注重气机流通，故诸症得除。

2.2 玫瑰痤疮与面部激素依赖性皮炎

玫瑰痤疮和面部激素依赖性皮炎在临床均可能出现面部红斑、灼热、瘙痒、干燥、脱屑和痤疮样改变，玫瑰痤疮当属祖国医学“酒渣鼻”范畴，中医多认为“寒、热、瘀、痰相合为患”属其病因，饮食所伤，肺胃脾热，血热瘀滞，复感外来之邪属其病机。激素依赖性皮炎是因为长期外用含糖皮质激素制剂，一旦停药导致原有皮肤病复发、加重的一种皮肤病。虽然祖国医学典籍中未载激素依赖性皮炎之名，但黄教授认为激素类药物属燥热之品，面部长期外用激素类产品，热邪、药毒之邪日久滞于面部，面部为诸阳之会，风为阳邪，易袭阳位，风邪、热邪、毒邪相合为患,郁而化热，浸淫血脉。黄教授认为，玫瑰痤疮和激素依赖性皮炎临证常出现面部红斑丘疹、灼热、瘙痒疼痛、干燥、脱屑等，辨为“热毒蕴肤证”，异病同治，均以“清热解毒凉血、润燥止痒”为治法[7]。常用大黄甘草汤进行加味，处方：马齿苋30 g、大黄10 g、黄柏15 g、甘草15 g、乌梅20 g、白芍15 g。马齿苋、大黄清热解毒、凉血止血；黄柏清热泻火除蒸、解毒；乌梅酸收敛肺涩肠、生津；甘草调和药性、清热解毒、缓急止痛；白芍、乌梅与甘草合用酸甘化阴，生津补液以润燥，同时酸甘柔肝可以缓急止痛，“痛为痒之甚,痒为痛之微”，止痛亦可止痒。诸药合用，热毒得解，津液得生，症状自然缓解，临床每每奏效。

2.3 湿疹

湿疹当属祖国医学“湿疮”范畴，《诸病源候论·疮候》记载：“疮者，由肤腠虚，风湿之气，折乎血气，结聚所生……痛痒搔抓成疮，黄汁出，浸淫生长，折裂，时瘥时剧。”黄教授认为湿疹多因正虚邪实，湿、热、燥、风邪合而为患。湿疹急性或亚急性发作时，皮损多发为红斑丘疹、丘疱疹、水疱、肿胀、糜烂流滋、结痂，辨为“湿热蕴肤证”，治以“清热解毒、燥湿止痒”。慢性湿疹病程长，多表现为皮损浸润肥厚、干燥、鳞屑、皲裂，瘙痒剧烈，辨为气血不足、血虚风燥证，治以益气养血、活血化瘀止痒。黄教授临证重视内调养心肝肺脾、气血津液，内外合治均主张除湿务尽、清热解毒、化瘀通络、养血润燥、祛风止痒。局部辨证以生大黄15 g、生甘草 60 g为主药，急性期加枯矾15 g、苦参30 g、白鲜皮15 g以清热解毒、燥湿止痒；慢性期加黄芪30 g、黄精20 g、桃仁10 g、当归15 g以益气养血润肤、活血化瘀、通络止痒；局部湿盛瘙痒剧烈者加蛇床子、地肤子除湿杀虫止痒，局部有水疱或滋水淋漓者加枯矾、乌梅、五倍子酸收敛湿。手足部湿疹水煎外泡，肛周湿疹多坐盆，每天1～2次，每次20 min，还可随证配伍通络、祛风、除湿之品以加强疗效。外用药物直达病所，配合内治扶正祛邪，收效颇佳。

2.4 银屑病

银屑病当属祖国医学“白疕”范畴，中医认为本病主要由于素体热盛，外感六淫邪毒，或过食辛辣肥甘、荤腥之物，或七情内伤等因素后内外合邪，内不得疏泄，外不能透达，化火生热，热壅血络，怫郁肌肤而成。黄教授认为毒邪贯穿本病的始终，且应秉承全国名老中医钟以泽教授治疗银屑病的三个思路：一始终不忘解毒；二酌情选用活血化瘀之药；三必须兼顾阴液。清代吴尚先《理瀹骈文》载：“外治之理，即内治之理，外治之药，亦即内治之药，所异者法耳”，故黄莺教授在临床中将上述思路运用于银屑病的进行期和静止期的外治治疗[8]，每获良效。银屑病进行期多急性发作，皮疹不断增多或迅速扩大，颜色红或鲜红，覆有鳞屑，严重者皮损糜烂、灼热痒痛、痂屑黏厚，搔抓后有渗出，伴有同形反应，辨为血热毒盛证，治以清热燥湿解毒、凉血止血止痒，常用处方：大黄15 g、甘草60 g、胡黄连15 g、苦参30 g、马齿苋20 g、生黄柏15 g、生地黄20 g、白茅根30 g。用法：煎水洗浴每次30 min，隔日1次，每次1剂。此外用方中大黄、甘草为君药，清热解毒止血；马齿苋、胡黄连、苦参、黄柏加强清热解毒，除湿止痒之力；生地黄滋阴清热，防苦燥伤阴太过；白茅根加强凉血，同时兼具止血之功。诸药合用，血热得散，湿热得清，邪去毒散，故收效捷。银屑病静止期皮损多淡红或暗红，附着鳞屑，皮损干燥粗糙皲裂或肥厚浸润，经久不退。辨为血虚风燥、气血瘀滞证，治以活血养血、润燥解毒，处方：生大黄15 g、生甘草30 g、苦参30 g、当归10 g、蛇床子10 g、乌梅10 g、黄精30 g、白鲜皮20 g。此外用方中大黄、甘草清热解毒；苦参、蛇床子、白鲜皮清热解毒，除湿止痒；甘草与乌梅酸甘化阴益阴补液，黄精补气养阴；当归补血活血。诸药合用，清热解毒又不忘兼顾阴液，久病多瘀，酌情活血化瘀，故静止期皮损的干燥、肥厚渐除，颜色渐褪，收效迅捷。

2.5 手足癣

手足癣应属祖国医学“鹅掌风、脚湿气”范畴，清朝《医宗金鉴》指出：“无故掌心燥痒起皮、甚则枯裂、微痛者，名‘掌心风’。由脾胃有热、血燥生风、血不能荣养皮肤所致。”黄教授认为，手足癣主要由外感风湿热之毒聚结皮肤，毒邪相染或病久湿热化燥伤血，皮肤失于荣养而发病，从现代医学看手足癣则属真菌感染，为中医之“虫邪”[9]，临床多表现为手部皮肤角化脱屑、簇集水泡、反复发作后皲裂疼痛，瘙痒难耐。足部可见皮下水泡、趾间浸渍糜烂、滋水渗流，或角化过度、瘙痒脱屑。黄教授认为手足癣多辨湿热毒蕴，虫邪扰动证，临床治以清热解毒、杀虫止痒，常用大黄甘草汤加减化裁：大黄15 g、生甘草60 g清热解毒。结合局部辨证加味：水疱、渗液较多时可加用乌梅20 g、五倍子20 g、枯矾10 g，加强收敛之功；瘙痒明显时可选用苦参30 g、蛇床子30 g、大风子15 g、蜂房10 g、百部10 g、全蝎10 g，以加强杀虫除湿止痒之功；红斑糜烂、浸渍严重时加用金银花30 g、漏芦 30 g、重楼20 g、贯众15 g、老鹳草15 g、仙鹤草15 g、土茯苓30 g、薏苡仁30 g，加强清热解毒除湿之功；皮损干燥肥厚、表面粗糙脱屑，易发生皲裂时可选用黄芪30 g、当归30 g、黄精20 g、制何首乌30 g、红花10 g、地骨皮15 g、赤芍和白芍各20 g、生地15 g、陈艾叶20 g、苍术20 g，加强益气滋阴养血、活血润肤之功；皮损冬天加重可选用肉桂10 g、干姜10 g、川乌10 g、草乌10 g，以加强温经祛寒之功。

3 体会

黄莺教授古方新用，辨病与辨证相结合，整体与局部辨证相结合，将大黄甘草汤加味各类中药运用在常见皮肤病的外治中，发挥了疗疮毒、清热解毒、扶正祛邪的重要作用。在西医运用方面，黄教授认为大黄和甘草均可抗炎抑菌，而手足癣考虑为真菌感染，脂溢性皮炎近年来研究表明与马拉色菌关系密切，玫瑰痤疮则与感染微生物中的蠕形螨、幽门螺杆菌密切相关。微生物如细菌、病毒、真菌等均可诱发或加重湿疹，且上述皮肤疾病均是炎症性疾病，发病机制均涉及免疫功能失常，考虑到大黄和甘草可共同抗炎及抑制微生物，甘草具有类似肾上腺皮质激素样作用且外用无激素常见的副作用，还可多方面调节免疫，大黄和甘草二者同用，药少力专，加强抗炎抑菌、调节免疫，配合其他药物，在外治皮肤病上具有独特优势，且为临床提供了新思路。