张锡纯《医学衷中参西录》治疗便秘学术思想探析

李 玮，刘竺华

(1.山西中医药大学，山西 太原 030024；2.山西中医药大学附属医院，山西 太原 030000)

便秘是现代临床极为常见的一种病症，我国慢性便秘诊疗指南将其定义为排便呈硬粪或干球粪，排便时费力并有肛门直肠梗阻感或堵塞感，甚至需要手法辅助排便，排便后仍有排不尽感[1]，2016年罗马IV指南又基于肠道微生态与生物-社会心理学理论并根据相关诱因将其细化为功能性便秘、阿片引起的便秘、便秘型肠易激综合征和功能性排便障碍四大分型[2]。目前伴随着国家经济的发展、人们物质生活水平的提高，越来越多不合理的生活饮食习惯随之出现，以及高强度高负荷的工作与学习压力导致国内便秘人群逐年增加并呈严重趋势，对人们身心健康已构成威胁，值得人们广泛关注。

张锡纯(1860-1933年)，字寿甫，河北盐山人，清末民初时期汇通中西医学术思想大家。其一生深习古方，尊《神农本草经》《黄帝内经》，崇《伤寒杂病论》《金匮要略》，又于西学东进之时励心钻研西方医学理论，主张衷中参西。后总结毕生临床实践经验之得失而著成《医学衷中参西录》(文后简称为《医录》)一书。张锡纯在《医录》首篇即援引《易经》“大哉乾元，至哉坤元！万物资生，乃顺承天……”[3]的坤卦之言来阐明顾护后天之本——脾胃的重要性，而对便秘进行临床诊断与辨证施治时张锡纯亦遵从脾胃论治之理，强调胃气不降、冲气上逆实为便秘的病机本质，并提出以镇冲降逆之说作为通下的根本准则。张锡纯在继承经典古法基础上又结合自身临床用药经验，创新活用经方与自拟方，通过内、外治法2种手段来通便导下，效如桴鼓。笔者通过研读张锡纯本著及相关文献来总结归纳张锡纯关于诊断与治疗便秘的学术思想，以期能对现代临床治疗便秘提供理论参考。

1 对便秘病因病机的认识

1.1 病因病理因素

张锡纯在《医录》中并未对造成便秘的病因进行统一阐述，但在全书各篇章诸多临床医案后附案评可以窥探一二。总体而言，张锡纯认为便秘发生的因由与目前现代医学关于便秘病因的共识意见相一致[4]，即包括精神情志失调、饮食失节、妊娠(产后)、劳倦过度、年老体虚等因素。同时张锡纯多根据便秘发生的病因并结合患者的脉诊、舌象表现来判断便秘所属寒热虚实属性。譬如由积食、湿热、热毒及气机失调所引起大便燥结或不通，舌脉见苔黄厚腻、脉至数者为热秘、实秘；妇人产后气血亏虚、嗜食冷物所致大便不下，舌脉见苔薄白、脉沉弦稍迟或脉微弱细不任重按者多为寒秘、虚秘。对于不同类型便秘，张锡纯主张务必结合患者舌、脉象等体征进行审因辨证才可施以通因通用或塞因塞用之法，切莫仅凭经验随意用药。

1.2 病位在胃，与大肠，与心、肝、脾、肺、肾五脏相关

“阳明胃气以息息下行为顺。为其息息下行也，即时时借其下行之力，传送所化饮食达于小肠，以化乳糜；更传送所余渣滓，达于大肠，出为大便。”[3]胃气素以通降为顺，若胃气不降反之上逆则极易致便结难下。张锡纯强调胃气的顺降实与心、肝、脾、肺、肾五脏功能正常与否有着密切联系。

对于心与胃气的关系，张锡纯认为“心肺居临太阳部位，其阳气宣通，若日丽中天暖光下照。而胃中所纳水谷实借其阳气宣通之力以运化精微而生气血，传送渣滓而为二便……惟心肺阳虚不能离照当空，脾胃即不能借其宣通之力以运化传送，于是饮食停滞于胃口”[3]。心为太阳之脏，以阳气为用，心阳之气能推动机体内气血循环往复运动，促进脾胃气机正常运转，则水谷精微得以输布下行，大便自能排出。肺气的清肃与大肠的传导功能相互为用，张锡纯云“肺与大肠为表里，其化机斡运之气贯通，肺气不降者，大便多不通畅，而肺气虚弱不能斡旋运行，大便亦不通”[3]，肺气的正常肃降对于维持肠道功能稳态有着极其重要的作用。

基于肝、肾二脏的生理功能张锡纯言“夫肝之疏泄，原以济肾之闭藏，故二便之通行，相火之萌动，皆与肝气有关……今因肾失其闭藏之性，肝遂不能疏泄肾气使之下行，更迫于肾气之膨胀，转而上逆”“夫下焦之阳气少火也，即相火，其火生于命门而寄生于肝胆……二便之通行、相火之萌动，皆与肝气有关”“肝气下达能助肾气疏泄，而肾主闭藏，有肝气之疏泄二便始能通顺”[3]。肝主疏泄，能够调畅全身气机的正常运转出入，促进脾胃升清降浊从而保证大便的排泄；肾为水火之宅，内寓真阴而含真阳，肾阴与肾阳对于各脏腑器官有着滋润和温煦之功，大肠亦受滋润温煦之益便可正常地传化水谷与糟粕。而脾与胃之间本就纳运相成、升降相因[5]。张锡纯云“人之一身，自飞门以至魄门，中气主之。故人之中气充盛则其责门宽展自能容受水谷，下通幽门以及小肠大肠，出为二便。若中气衰惫…幽门、小肠、大肠皆为之紧缩…大便如羊矢。”[3]脾胃运化功能正常可使水谷精微正常输布，糟粕得以下行。

张锡纯认为五脏功能失常引起的胃气不降是导致便秘发生的根本病机，该病病位在胃，与大肠，并与心、肝、脾、肺、肾等脏腑之间的关系颇为密切。故张锡纯将恢复五脏功能常态作为降胃气治便结的根本治则并予以针对性用药治疗。

2 便秘的治则与治法

2.1 补心、平肝、升脾、宁肺、温肾降胃气法贯穿始终

根据造成便秘发生的五脏病位，张锡纯将“补心、平肝、升脾、宁肺、温肾”法作为总体治则，在《医录》所载医案中的用药加裁均有体现。针对由心肺阳气不足而致便秘者，张锡纯提倡用桂枝、干姜二药并拟理饮汤以补心肺之阳。张锡纯在博览经典与临床实战中还悟得“气之当升不升者遇桂则升，气之当降不降者遇桂则降”[3]的道理，于方中加一味桂枝既可温心肺阳气，亦能助脾胃运化；因肝火旺盛或肝郁气滞不舒而见大便秘结、脉象弦长有力者，张锡纯多以柴胡为君药来组方。而生麦芽一药味微酸能入脾胃促进消化饮食，又与肝同气相求善舒达肝气，因此对于肝系便秘者张锡纯常喜柴胡与生麦芽同用，言“调肝用柴胡必佐生麦芽，柴胡调肝在于升提，生麦芽调肝在于宣通……升提宣通相济以成调肝气之功”[3]；因脾胃运化功能失常见便秘者，张锡纯喜在其组方中加入鸡内金、桂枝二药以升脾气降胃气。鸡内金善化瘀消积、健补脾胃，若二药同用便可促进脾胃正常运化保证糟粕下行；因肺气不降或肺气虚弱见咳、喘诸病兼便秘者，张锡纯多在用药时加补肺气、滋肺阴、降肺气之药，如山药、天冬、知母、牛蒡子等，并在病愈后嘱食少量柿霜饼，既可缓解咳痰喘症状又能尽快恢复肺气的正常肃降以保证大便的排出。除此外，张锡纯基于“肺肾为子母脏，子虚有损于母，子实有益于母”[3]之说，提出用药时加生地、枸杞之类以充足真阴可使肺金免受心火煎熬，复其清肃下行之职；因肾阳不足而出现大便秘结难下伴腹中凉痛、脉象沉弦迟者，张锡纯多予附子、干姜，甚至加少许生硫黄来补助相火温暖下焦以助排便。“胃气不降则便结，胃气顺降则便通”的思想贯穿《医录》全书始终，而张锡纯治以“补心、平肝、升脾、宁肺、温肾”之法降胃气的临床用药经验对于后世医家治疗便秘都有一定启发。

2.2 常借石类药之重镇以通便

2.2.1 代赭石 赭石味苦性寒，张锡纯通过数年的临床摸索发现赭石的六大特殊之性用：药性重坠、引胃气下达肠中通便、镇安上逆之冲气、制约肝气之横恣、引浮越之相火下行、不伤气分而益于血分。“赭石用之虽善降胃，而其力达于下焦善通大便”[3]，因此无论因实证、虚证或寒热错杂证而出现大便燥结难下的病患，张锡纯均常于处方中加赭石或重用赭石以通便。同时张锡纯根据赭石不伤气分又益于血分的平和之药性扩大其临床应用范围，在妇人妊娠或产后便秘中的应用也更为常见，张锡纯甚拟安胃饮(赭石、半夏各一两)专治妊娠恶阻兼大便秘结。张锡纯应用赭石治疗妊娠便秘时遵《内经》“有故无殒亦无殒”之理，和他药同煎或单用煎汤或研细粉口服均有良效。但张锡纯在书中强调妊娠妇有着“赭石则三月前可用，六七月后不可用”的用药禁忌不可不知。

2.2.2 石膏 张锡纯在临证用药时善用石膏并发现石膏有着透表解肌之力著、内伤外感用之皆宜的优势，自拟出如清解汤、凉解汤、和解汤、犹龙汤等含石膏类方，逐渐将石膏的主治应用范围扩大至内外妇儿五官等科别。张锡纯称石膏为“清阳明胃腑实热圣药”，尤喜用石膏配伍白虎(人参)汤通腑退热。同时强调对于阳明腑实证壮热不退并伴有大便秘结者必须重用石膏，“轻证必至两许，若实热炽盛，又恒重用至四五两或七八两”[3]。诸如“冲阿斯比林与之同服”或“研成细末煮水当茶饮”或“研末佐赭石细末蘸梨片嚼食”均是张锡纯在使用石膏退热通便时的常用配伍之法。但石膏内服有着宜生忌煅之理，张锡纯言石膏生用“能使内蕴之热从毛孔透出，其寒凉之力可随发表之力外出，而毫无汁浆留中以伤脾胃”[3]，石膏煅用则“性同鸠毒，若用至一两即足误人性命，药汤断不可服”[3]，因此在临床用药时须仔细辨别区分以防贻误病情。

2.2.3 硝石、朴硝 古人多将硝石与朴硝相混而谈，而张锡纯却提出所用之“硝”实有硝石与朴硝详细之别。张锡纯对硝石的应用源于《金匮要略》治黄疸硝石矾石散方，《医录》谓其“性寒，能解脏腑之实热，又善解血分之热”[3]，张锡纯常借硝石软坚消结之力通便祛湿热。而朴硝即今之芒硝，味咸寒甚，为治心火炽热之要药。张锡纯认为其味咸又可软坚开结，能通大便燥结、化一切瘀滞，故以朴硝软坚通结之所长自创朴硝、莱菔片同煮的硝菔通结汤。朴硝借莱菔之甘温以化其咸寒，凭莱菔补益之性以缓其攻破之力，攻补兼施以治疗大便秘结日久伴有身体羸弱者每每获效。

2.2.4 甘遂 张锡纯对于甘遂的使用类同于大陷胸汤，谓“甘遂辛窜之性，最善行水，能引胃中之水直达燥结之处”[3]。对于大便燥结严重、肠中水燥津亏甚者，仅用普通攻下之药难以软坚通下，故张锡纯多加一味甘遂来引导胃中之水直达肠中燥结处。如自拟赭遂攻结汤便是朴硝、甘遂同用以下宿食之例，“朴硝则因肠中水气流通乃可施其软坚之力”[3]，燥结虽硬也可变为溏粪顺势而下。张锡纯还认为甘遂临床入药宜为细末，需以清水或调入药汤中送服。而甘遂力甚猛悍，《丹溪心法》戒称“不可过用甘遂等猛烈之剂，则一发不收”[6]，张锡纯亦称若方中有甘遂一药便不可连日服用，如无以驾驭必会导致吐泄并作。

2.3 活用白虎汤及类方以通便

《伤寒论》对于阳明腑实证的大便秘结常以大、小承气汤攻下通便，而后世医家多以此为标准。但张锡纯提出承气汤药峻力猛不加审慎则足以致命，并提出阳明腑实证的大便秘结可用白虎汤替代承气汤以通腑泄热，正如书中言“凡遇阳明应下证，亦先投以大剂白虎汤一两剂，大便往往得通”[3]。同时对于身体病弱但白虎汤证已存在的便秘患者，张锡纯主张用白虎汤原方再加一味人参，“人参之性虽长于补而有时善通……人参善通，乃气足而大便自下也”。人参既能益气生津鼓舞胃气又能助石膏化解内热，使药力斡旋于脏腑间促邪热外出，使大便速下。

张锡纯活用白虎汤及白虎加人参汤通便主要体现在其众多自拟方剂中。如仙露汤即白虎汤以玄参易知母，去甘草加连翘治疗寒温阳明腑实证；清疹汤即白虎汤去甘草、粳米加羚角、重楼、薄荷、连翘、蝉蜕、僵蚕治疗小儿出疹伴便秘者；寒解汤即白虎汤去甘草、粳米，重用石膏知母加连翘、蝉蜕治疗阳明实热兼外感证；镇逆白虎汤即白虎汤去粳米甘草再加半夏竹茹治疗邪传胃腑，胃气上逆心下满闷者；通便白虎加人参汤即白虎加人参汤以玄参、山药代粳米、知母治疗阳明腑实兼肾阴虚证的便秘。除常见病外，张锡纯在治疗如妊娠、鼠疫、心悸、神昏谵语等内外妇儿疑难杂病上，临床若见阳明腑实已成者均可加减化裁使用白虎汤，效果颇佳。

2.4 续经典、辟新径，以外治法通便

2.4.1 葱白熨脐法 葱白熨脐法为张锡纯自创外治便秘法，其具体操作为：取大葱白四斤切作细丝，米醋备用。将葱白丝和醋倒入锅中炒热后分两包乘热熨于脐上。若药包变凉可加醋少许再次炒热。以炒完装包没有醋汁流出为度，期间循环往复进行熨敷[3]。该法临床应用并无特殊限制要求，在《医录》数则医案中均有所记载。葱白性辛温，古方中多以发汗解表、散寒通阳为用，而醋开胃消食、散瘀破结之力更强。现代研究发现葱白主要成分大蒜辣素有着光谱抗菌作用，渗透力强容易透皮吸收。葱白与醋炒制后作用于肚脐神阙穴能起到健脾和胃理肠的作用。张锡纯在治疗素体羸弱兼便结日久的患者时强调要顾护病人总体状态，不可大意冒进，建议除制葱白醋熨包外必须多备萸肉汤。在使用葱白熨脐通便后需即刻饮用一盅以防便下津亡虚脱。葱白熨脐法除可治疗便结不通外对于疝气初得者疗效亦佳，功用类似于中药塌渍法，药包中仅需再加少量茴香、胡椒末，与葱白、醋汁同炒后频频熨其患处，借其辛温之力使得疝气复原。

2.4.2 新猪胆汁导法 猪胆汁导法最早出现在《伤寒论·辨阳明病脉证并治篇》中，原方取猪胆汁与醋少许直接灌入谷道中。而张锡纯对其操作进行变通，具体使用如下：将醋液灌入猪胆后用双手使劲捻揉使醋与胆汁充分融合待用。取一根通气细竹管，一端塞入猪胆中用细绳系紧固定，另一端纳入谷道中。用双手挤压猪胆使得猪胆醋汁混合物由竹管缓缓流入谷道内。此法对挤入肠道的猪胆汁剂量及探入直肠的竹管长度可进行掌控，后世医家多沿用此法。而张锡纯对该法的使用提出几点注意要求，一为若患者大便干燥严重必须加大猪胆与醋汁剂量；二为若畏怯猪胆汁过于寒凉，可将其置于温水中片刻再用；三为若无新鲜猪胆则可选用干猪胆用醋浸泡开，待凝结胆汁融化后再使用即可。除单独使用猪胆汁导法通便外，张锡纯称其与葱白熨脐法联合使用能增强通便效果。

2.4.3 食盐融水灌肠法 仲景在《金匮要略》书中记载可用热盐汤催吐宿食以缓解胃脘部坚满硬痛症状，而张锡纯言亦能用食盐(用熬火硝所出之盐更佳)融水灌肠来辅助通便效果尚佳，并提出可将其应用于阳明腑实热结严重已用承气汤通下但大便仍不能排出者。此法可对肠道壁进行一定刺激促使肠道蠕动增快，并能软化肠道内宿便。这与现代医学上生理盐水灌肠有异曲同工之妙。

2.5 其他便秘用药体会

徐大椿在《神农本草经百种录》中讲到“凡药之用，或取其气，或取其味，或取其色，或取其形，或取其质，或取其性情……各以其所偏胜而即资之疗疾，故能补偏救弊，调和脏腑”[7]，张锡纯在针对便秘用药时遵循着药物自身的固有属性，药微却力著。《神农本草经》载穿山甲气腥味窜，走窜之性能通脏腑、贯经络、透关窍。张锡纯曰其能治二便闭塞、心腹疼痛，凡气血凝聚之病皆能开之，并常以穿山甲作为药引破结通便；再如张锡纯喜用威灵仙一药借其走窜之力隔山打牛，常用以治疗服消导药后大便仍难以通下者，往往单药起沉疴。除灵活运用中药通下，张锡纯在研读西方化学药理书后也善于使用西药，或以中西药结合的方式来辅助通导宿便，强调衷中而参西。

3 结语

张锡纯毕生勤求古训，发皇古义又勇于探索创新，注重理论与实践相结合，形成了一套便秘遣方用药的治则治法体系：遵补心、平肝、升脾、宁肺、温肾法以降胃气的治则；巧借石类药重镇之性以消导通结；活用白虎汤类方通腑泄热；独创外治法以理肠通便。同时，张锡纯对于仲景书中药物使用剂量及部分西药具体功效也进行了一定的探讨。伴随着现代医学的不断发展，关于便秘的认识与研究也愈加精准丰富，但张锡纯诊治便秘的临床经验和用药特色仍有其现实价值，值得我们借鉴与学习。