福利多元主义视角下居家养老模式问题研究

文/曲琳（长春理工大学）

中国社会转型期的一个突出社会问题就是人口老龄化问题，尤其在人口流失严重的东三省欲显严峻。如何解决养老服务问题，达到“老有所养”“老有所得”“老有所乐”是我们一直追求的目标。在充分满足老人安全感和归属感的同时，利用相关社会资源开展各项服务更好地满足老年人的生活及心理需求。2020年多位人大代表提出发展养老服务行业的相关提案，体现出了社区居家养老模式发展的重要性。全国人大代表徐立平针对加快居家社区养老服务业发展提出了三点建议：加快社区养老服务中心建设，加大社区养老服务中心建设，加快推动建立长期护理保险制度。因此，推动社区居家养老模式构建具有时代意义，也顺应了时代需求，帮助更多老人实现“老有所养”。

一、我国居家养老模式发展现状

（一）我国老年人口现状

我国人口老龄化日益严重，第七次人口普查数据显示，我国60岁及以上的老年人口总量为2.64亿人，已占到总人口的18.7%，且已有149市进入深度老龄化阶段。依照联合国规定，当一个国家60岁及以上的老年人超过人口总数的10%时，将认定其步入老龄社会。因此，我国正逐步向老龄化社会迈进，养老问题也势必成为当下关注的热点话题之一。随着时代的发展，我国家庭结构向小型化、少子化发展，家庭所能承担的养老功能变得有限。在面对老年人需求多样化及特殊老年群体时，多元主体并存的养老服务供给模式的优势开始显现。

（二）居家养老模式政策现状

2000年《关于加快实现社会福利社会化的意见》指出：“到2005年，在我国基本建成以国家兴办的社会福利机构为示范、其他多种所有制形式的社会福利机构为骨干、社区福利服务为依托、居家供养为基础的社会福利服务网络”，并提出“普遍建立起社区福利服务设施并开展家庭护理等系列服务项目”的目标。2017年《“十三五”国家老龄事业发展和养老体系建设规划》中指出要夯实居家社区养老服务基础，大力发展居家社区养老服务，加强社区养老服务设施建设，并提出发展居家社区养老服务工程，同时实施“互联网+”养老工程。

自2016年开始，中央政府对社区居家养老服务的目标和任务更多地体现了时代发展的变化，引入了“医养结合”及“区块链”“互联网+”等概念，但多为宏观倡议性目标，具体实施细则及实施意见则需要地方政府结合自身实际情况制定，缺乏统一的规划与标准，地区差异性明显。

（三）居家养老模式实施现状

2018年5月15日，中国老龄科学研究中心与社会科学文献出版社共同发布了《老龄蓝皮书：中国城乡老年人生活状况调查报告（2018）》，根据调查显示，“2015年，我国城市老年人自报需要照护服务的比例从2000年的8.0%上升到2015年的14.2%，上升了6.2个百分点。”与此同时，“2015年，全国愿意入住养老机构的老年人仅占4.4%，大多数老年人更愿意居家养老，但近年来机构服务快速增长，而居家养老服务发展滞后，形成了面向大部分老年人服务需求的供给少、面向极少部分老年人服务需求的供给多的格局。”

目前，社区内的老年人对于居家养老的各项服务需求量较大，但是社区的供给能力不足，难以满足社区内老年人的多种需求。同时，各地间的社区发展存在明显差异，部分地方的养老工作开展较为滞后。而老人所需服务内容逐渐多元化，当前社区居家养老模式也需要转型。

二、居家养老模式发展存在的问题

（一）家庭养老功能弱化

由于社会观念的变化及家庭结构的改变，传统的家庭养老模式已经难以满足老年人的养老需求，越来越多的老年人开始尝试机构养老或居家养老。居家养老模式在子女忙碌时，社区也可以代替承担满足老年人生活、活动的需求，也就使得一些子女很少回家看望自己的父母，忽视了老人的心理慰藉。虽然我国出台了探亲假等相关政策以保证工作忙碌的子女可以探望父母，满足老人的心理亲情需求，但也远远不能满足家庭照护为老人带来的心理安慰。老年人受自身经历及家庭环境影响，部分老年人认为一些事情虽然操作不便，但也可以自己解决，花钱购买服务是一种浪费。即使购买服务也更倾向于价格较低、相对基础的服务或是社区内提供的免费义诊等相对花费较少的服务。家庭所能提供的心理慰藉社区可以提供陪聊等服务进行代替，但是老年人大都认为其无用，既浪费时间也浪费金钱。如何转变老年人的居家养老服务观念也是一个需要讨论的问题。

（二）社区作为基础平台缺少支撑

居家养老模式大都以社区为依托，既方便政策的落实与实施，也方便老年人可以在熟悉的环境内接受服务。这就要求社区有足够的资源与能力可以应对老年人多元化的需求，满足不同类型老年人的个性化需求，而不是单纯地提供一种普适性的服务。国家政策面对的对象范围较广，因此普适性较高,但灵活性较差，且服务体系在医疗部分和现代网络部分仍有所欠缺，即使各地方政府根据自身情况对其进行调整，仍难以保证服务的落实及具体的服务效果。社区则缺少对于老人的综合评价体系，对于有特殊需求的老人难以提供有针对性的服务，而且社区内人员流动性较大，工作人员数量及工作人员的专业程度也难以满足现阶段的养老服务需求。同时，由于社区居家养老服务属于公共服务事业，具有非营利性，因此其提供的薪酬难以满足员工的期望，使得其在工作中积极性不高。

（三）市场供需关系不协调

面对越来越严重的老龄化社会，我国的居家养老服务的供需情况处于供小于求的状态。养老服务的缺口越来越大造成了供需关系的不对等。养老服务大都属于非营利项目，对于营利企业来说吸引力不高，较难从市场角度充分填补所需服务缺口。由于部分参与心理慰藉的工作人员并不专业，使得部分老人所需的专业化服务也较难满足。对于社会组织来说，虽然可以弥补企业介入的专业性缺失，但是社会组织大都受到政府约束，其自主性不高。社会组织也同样面临资金短缺的情况，不利于各种服务的开展，也难以满足老人的多种需求。

（四）其他综合类养老模式推行困难

社区居家养老模式为满足老年人多种需求，并非以单一模式实施，其和医养结合以及智能养老模式也多有综合，尤其是医养结合模式对于年龄较大的高龄老人或失能老人来说就更为重要。目前各地发展不同，部分地区虽然可以做到每年对老年人进行免费的身体健康体检，但社区内卫生服务站的医疗资源有限难以实施医养结合的社区照护模式，也无法深入社区内为老人提供必要的身体状况分析等服务，无法做到分级诊疗，易延误病情。部分老人由于受自身文化水平及年龄限制，对于现代化的智能居家养老设备的接受度及认可度并不高，而且智慧养老模式需投入资金较多，即便前期可以实施，可后期维护的投入也是十分庞大的数字。所以，目前虽然智慧养老模式与居家养老模式相结合，但是也仅能对与全员人口数据和公安系统的共享，无法达到预期中的实施和医疗卫生部门的数据对接或居家呼叫等服务。

三、居家养老模式发展问题原因分析

（一）家庭结构转变，传统养老观念受到冲击

受到现代观念的影响，家庭的构成发生转变多以核心家庭为主，因此产生了空巢老人，降低了家庭养老功能。随着家庭小型化、核心化趋势加强，家庭规模逐渐缩小，加之计划生育政策的实行及生存成本的提高，使得子女承担的养老压力增大，对于一部分家计较为困难或日常工作较为繁忙的家庭来说无异于雪上加霜。同时，由于多元主体的介入打破了原本“家本位”的养老模式，使得养老开始依赖于政府的补贴，从某种程度上也弱化了家庭的养老作用。传统文化及思维方式对于老年人的文化及心理结构有着很深的影响，有些老人认为这类服务没有必要是对资源的一种浪费，或有的老人对于政府的权威意识较强，甚至存在不能给政府添麻烦而选择拒绝相关服务的提供，使得居家养老服务模式的推进受到阻碍。

（二）服务资金来源缺乏

我国居家养老服务模式的实施资金来源主要为政府的投资，通过政府购买、设立专项基金以及在税收方面给予优惠等方式提供资金支持。政府购买的项目有限，主要针对生活困难的老人进行帮助，难以形成普惠性养老福利。欠发达地区的老人对于自己出钱购买社区服务的做法仍不认可，认为会加大其生活成本属于对资源的浪费。社会资源对于养老产业的投入动力不足，投入大、见效慢、准入门槛高使得很多社会资源对于养老产业的投入望而却步，限制了来自市场角度的资金来源支持。由于资金的匮乏，也使得许多养老服务难以推行，形成供求不对等的两难局面。

（三）社会组织发展尚不成熟

对于社区居家养老服务来说，我国养老产业发展时间较短，目前虽然倡导政府的简政放权，但实际上仍是以政府引导为主且进行资金支持政策保障为辅的，可以介入的空间较低。社会性和公益性是养老产业发展需要考虑的，这与企业求利的想法有所偏差，使得企业望而却步。因此，主要以社会组织介入，既可以保证投入成本的降低，也可以维持养老服务的公益性与社会性。我国社会组织仍处于发展阶段，专业人才队伍建设存在不足，其对于老人所需服务的提供也大多停留在较低水平，难以满足多元需求。

（四）缺乏政策的合理建构

政府应将养老服务的规划、购买、实施、监管及评估的体系架构进行一个良好的规划，而具体的实施则交给各个相关单元进行具体的落实，将具体的服务让渡于社会组织或企业，由市场进行自我调节。在政策的执行方面，目前基层对国家政策的执行权责不明晰，哪些政策应该由哪些部门来进行细化和具体实施没有划分清楚。虽然，我国目前的养老产业有了快速的发展，但是相关制度和政策也缺乏法律依据及具体的服务标准，给养老服务的供给主体带来困扰，使得主体的建构产生偏颇。政策的建构不仅是政府的责任，也需要多方进行合作，在实际的运行中总结经验教训，使其更加合理。

四、居家养老模式发展的对策

（一）家庭层面

1.转变老年人养老思维，鼓励接纳养老服务

受到固有观念的影响，部分老年人拒绝接受养老服务，认为自己的生活可以由自己处理。也有些老人认为居家养老和机构养老的区别只是住所的差异，都要缴纳很多的钱，认为浪费钱财。社区可以从以上这两点出发对其宣传，转变其固有观念，有意识引导老年人接受养老服务，使其意识到养老服务的好处和性价比。同时，对于渴望继续参与发挥其社会功能、有精力的老年人，也可以组建义工互助组织，增加其社会参与的积极性；也可以组建社区居家服务的监督小组，将服务的监管权还给老年人，并听取他们的意见，及时了解老年人的养老服务需求并做出改进。

2.发挥家庭的基础性功能，保障老年人的心理需求

家庭养老同样属于社区居家养老的基础环节，其中精神慰藉及亲情关怀是其重要功能之一。家庭成员的陪伴和血缘关系可以使老人感受到爱和归属感，并且家庭习惯相同，比起机构养老老人对于环境也更加熟悉和习惯。所以，我们要提高老年人家庭对于老年人的重视，避免过度依赖政府养老政策的情况出现。在提供充分物质保障的同时，也应注意老年人的身心健康尤其是心理安抚情况，避免因角色的转换带来的不适感而产生心理落差。教育引导家庭提高承担家庭养老责任的意识，切实担负起家庭养老责任，传承与发扬中国传统尊老重老的观念及行为。

（二）社区层面

1.构建养老档案数据库，及时反馈养老需求

社区作为基层社会组织，是距离老年人最近也能及时听到来自老年人的声音，社区对于辖区内老年人的基本状况也有所了解。因此，社区应当对于辖区内常住老年人口的迁入迁出进行及时登记，对于高龄、失能等特殊老年群体建立详细的信息档案，记录包括免费普查的体检情况、既往病史、各项能力、主要社会关系等，以保证老年人居家养老和医养结合模式的并行，提高老年人的生活、生存质量，避免延误病情。对于普通老年人则以调查为主，摸清社区内老年人的主流养老需求，因地制宜地开展相关养老服务活动。

2.积极进行养老服务宣传，促进信息传播

有些社区的养老服务由于缺乏宣传，老年人对于相关活动的举办并不知情，因此错过活动或造成活动参与率较低的局面。在社区内的信息公告栏内可以及时张贴近期活动的相关信息及情况，鼓励老年人参与到活动中。社区内的工作人员应了解社区内老人的基本情况，在推出合适的服务项目时针对性地对有需求的老人提供服务。

（三）市场层面

1.提升相关人员的工资和培训程度，整合人才资源

面对部分现有的水平较低的工作人员，可以聘请专业的人才对上手较快、专业需求相对较低的工作进行专业化培训，以提升其在介入服务时的服务效果。也可以仿照月嫂证、社工证等形式对于养老服务人员、养老护理人员设立专门的证书，持证上岗。同时，引入专业社工对于较难解决且专业需求度高的服务进行处理，实现居家养老服务的专业化。

2.挖掘市场潜力，培养企业社会责任感

养老市场其实是个庞大的产业，可进行介入和营利的地方也有很多，但由于其投入大、产出低、社会收益慢等原因，使得许多营利企业望而却步。对于投资养老服务产业的企业来说，在短期会陷入负增长，面临负债的风险。企业应接受政府的合理规制和监督，以推行共享机制的方式来降低成本投入，提高市场效率。例如：有一些城市开展了专门的养老小区建设，这种投入可以实现资本的有效运作，相较于传统小区对于老年人更有针对性。培养企业的社会责任意识，对于参与养老服务的企业实施一定比例的政策支持帮助其度过前期风险期，合理避免无序的市场竞争。

（四）政府层面

1.对于财政投入进行合理规划，倡导多元养老投资

应继续改进养老服务的制度安排，完善相关规划和扶持政策，培育老龄产业新的增长点。不断完善家庭富裕及赡养、社会救助、无障碍环境改善、社会参与等政策，提高养老政策的系统性、协调性。要完善养老金和健康保险制度，采取积极的措施支持养老服务业发展，并促进医疗卫生和养老服务的进一步融合发展。要建立老年人状况统计调查公布制度，建立与保险、福利、救济相衔接的长期护理保障制度，建立老年人监护制度和养老机构分类管理制度。对于目前大都由政府进行投资的局面，除了部分养老服务项目进行收费外，也可以倡导基金会或个人组织进行筹资推行服务的落实及开展。通过对于养老体系及相关政策的完善带动多元投资的发展。均衡配置养老资源，合理统筹安排资金投入，优化财政支出结构，充分调动养老相关产业的企业和人员的积极性。

2.提升政府监管能力，预防市场弊端

如果仅靠市场是无法实现资源最优配置的，会出现供给引导需求的现象，使得老人陷入被动消费，养老服务需求得不到满足，如：保健品的售卖等。在政府引导市场参与居家养老服务供给的同时，也应注意对市场的监管，保障市场的有序及市场化养老服务供需对等的安全性。政府可通过由第三方评估机构监管的方式，对养老企业进行评估考核，并将服务实施效果作为考核重点，逐步加强对服务质量的监督。