多模式镇痛在晚期慢性癌性疼痛治疗中的应用1 例

林施延 代俊竹 邹慧超

（哈尔滨医科大学附属肿瘤医院疼痛科，哈尔滨 150081）

1.一般资料

男，42 岁，2018 年因“刺激性干咳伴发热1个月”就诊于当地医院，完善相关检查诊断为“右肺鳞癌”。予以紫杉醇联合奈达铂方案化疗6 周期，具体剂量病人未提供。

2020-06因右侧肩背部疼痛渐加重来我院就诊，NRS 评分为8 分。呈持续性钝痛，活动后加重，休息后略缓解。入院前口服盐酸羟考酮缓释片50 mg，每12 h 一次，爆发痛每日4～6 次。

2. 入院查体

精神欠佳，忧虑表情，生命体征平稳。左侧卧位，听诊右侧胸部呼吸音减弱，右侧肩背部压痛(+)，右上肢外展受限。

3. 实验室检查

辅助检查：入院后CT 检查提示：右肺癌伴上叶肺不张、纵膈、右心膈角、右肺门及右侧腋下淋巴结转移双肺转移瘤不除外，右侧胸膜转移瘤可能，肋骨受侵，右侧胸腔大量积液。

4. 疼痛评估

病人诊断明确，右侧肩背部疼痛为肿瘤侵犯所产生的骨转移性癌痛，NRS 评分为8 分。呈持续性钝痛，活动后加重，休息后略缓解。

5. 临床诊断

①右肺鳞癌；②淋巴结转移；③肺转移瘤可能；④胸膜转移瘤可能；⑤胸腔积液；⑥慢性癌性疼痛；⑦糖尿病。

6.镇痛治疗

针对病人爆发痛频繁的特点，入院后采用病人自控镇痛 (patient controlled analgesia, PCA)治疗：初始氢吗啡酮量为每日8 mg，背景量为0，自控量为每次0.5 mg，24 h 后NRS 评分为6 分，病人按压PCA 泵5 次，疼痛时仍有左侧卧位，调整氢吗啡酮：背景量为0.7 mg/h，自控量为每次0.5 mg，48 h 后NRS 评分为5 分。

根据《难治性癌痛专家共识》，针对该病人爆发痛频繁发作的特点，考虑行介入镇痛治疗。病人全脊柱MRI 检查提示胸2、胸3 椎体，附件骨及右侧肋骨占位，椎管及脊髓受侵，不适宜应用鞘内镇痛泵方案。考虑施行组织间照射进行治疗，术前定位计划确定靶区、置入导针数、导针位置，粒子数及位置后，在CT 引导下行I125粒子置入术，共置入导针8 根，置入粒子34 枚。

术后第1 天，病人疼痛显著缓解。口服盐酸羟考酮缓释片30 mg，每12 h 一次。用药24 h 后疼痛评估：NRS 评分平均2 分，24 h 后爆发痛0 次。确定最终镇痛方案为：口服盐酸羟考酮缓释片30 mg，每12 h 一次。

出院随访：出院1 周、2 周、1 月后电话随访，病人规律镇痛治疗，NRS 评分2 分，24 h 平均爆发痛0～1 次。

专 家 点 评

河北医科大学第四医院 宛春甫教授：此例病人疼痛是由原发性肺恶性肿瘤转移至椎体、附件骨及右侧肋骨引起的重度疼痛。病人出现了剧烈的背景痛和爆发痛。特别是爆发痛，因其发作与病人的活动成相关性，给病人的正常生活带来极大的影响。病人既往已接受包括放化疗靶向治疗等多种抗肿瘤治疗，目前正处于以安宁疗护为主的治疗阶段。对于此病人，入院后先采用静脉自控镇痛(PCA)来控制病人的疼痛。经过滴定调整氢吗啡酮剂量后，病人的背景痛和爆发痛都得到较好的控制。鞘内镇痛泵或放射性粒子组织间照射是考虑的下一步治疗方案。影像学检查示椎管内受侵犯，已压迫脊髓，因此不适合采用鞘内泵置入术。最终为病人进行了125I 粒子置入术。125I 粒子通过缓慢释放电离辐射起到杀伤周围肿瘤细胞的作用。该方法是针对病人疼痛病因的治疗，通过治疗可以使病人的背景痛得到明显缓解，爆发痛次数显著减少。综上所述，PCA对于骨转移疼痛和神经系统受侵犯时引起的疼痛，特别是频繁的爆发痛，能够起到良好的治疗效果。病人通过应用PCA 后疼痛得到有效控制，为病人进一步治疗提供必要条件。

河南省肿瘤医院 谢广伦教授：难治性癌痛对病人影响巨大，往往导致生活质量严重降低。其病因复杂、症状多样、且合并症多、体质差，因此需要个体化治疗方案，甚至需要多学科会诊联合治疗才能让病人得到最大受益，对主诊医师也是巨大挑战。难治性癌痛单纯药物治疗往往效果不佳，特别是爆发痛频繁或特定体位引起的疼痛，往往需要多模式镇痛治疗。本例病人为肿瘤多发转移，且伴有大量胸腔积液，在治疗前每日应用奥施康定100 mg，仍为重度疼痛，根据NCCN 指南，重度疼痛应当作为急诊处理，因此加用静脉自控镇痛 (PCA)对病人的疼痛进行迅速控制，是非常正确的选择。PCA 具有用药量精确、起效迅速、爆发痛控制好的特点，适合在病人重度癌痛时应用。病人在使用静脉PCA 后疼痛有较好缓解，由重度疼痛（NRS评分8 分）缓解为中度疼痛（NRS 评分5 分），也为后续进一步疼痛控制打下了一定的基础。但由于病人情况复杂，肿瘤侵犯椎管并伴强迫体位，对于这样的病人，加用微创镇痛是必要的。但骨转移导致的脊髓受侵也限制了病人采取某些微创镇痛手段（如鞘内镇痛）的应用。因此选用在CT 引导下行125I 粒子置入术是非常合适的选择，一方面可以起到镇痛效果，另一方面粒子的内照射作用还可以在局部起到肿瘤杀灭作用，使病人在疼痛得到有效控制的同时，对肿瘤也有一定的治疗效果。最终结果是病人采用最小剂量的镇痛药也能让疼痛控制稳定，体现了对难治性癌痛治疗技术的灵活掌握。

此病例体现了难治性癌痛治疗的复杂性，此病人在药物治疗的基础上，先后采用静脉PCA 和粒子置入术，最终疼痛控制满意。也提醒我们，对于难治性癌痛，如果有适应证时，除药物治疗外，应尽早联合PCA 或微创介入镇痛（如神经毁损、鞘内镇痛、粒子置入等）的方式进行治疗，而不是一味地盲目增加镇痛药物，然后在大剂量药物治疗效果不佳的时候再考虑应用这些技术。这样能够更加有效地提高镇痛效果，减少大剂量阿片药物带来的各种不良反应，对病人生活质量的提高以及后续肿瘤治疗会更加有利。