利妥昔单抗治疗儿童肝移植术后淋巴组织增生性疾病的护理体会

董环（天津市第一中心医院器官移植随访中心，天津 300192）

移植术后淋巴组织增生性疾病（posttransplant lymphoproliferative disease，PTLD）是婴幼儿肝移植受者术后持续低免疫抑制状态下发生的一种严重的并发症之一，大多发生于术后1 年内［1-2］。目前，PTLD 临床上的治疗主要是减停免疫抑制剂用量、抑制淋巴细胞增殖、应用单克隆抗体及化疗药物和对症支持治疗等［3］。尽管减停免疫抑制剂（reduction in immunosuppression，RIS）通常作为治疗PTLD 的首选治疗，但是其总有效率仅约为50%，且可能导致移植物的排斥反应［4］。而美罗华（利妥昔单抗）是一种人鼠嵌合性单克隆抗体，能够有效针对B 淋巴细胞表面CD20 抗原，现已被广泛应用CD20 阳性的PTLD 患者的治疗中。天津市第一中心医院器官移植中心2017 年1 月— 2019 年7 月共14 例肝移植术后随访患儿确诊PTLD，其中1 例于外院治疗，其余13 例在我院使用利妥昔单抗治疗，取得良好效果，现将儿童PTLD 患者使用利妥昔单抗的护理体会介绍如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：本组13 例患儿，其中男6 例，女7 例；年龄 10 个月～ 4 岁；原发病：胆道闭锁10 例，朗格汉斯细胞组织细胞增生症1 例，进行性家族性胆汁淤积症1 例，胆汁淤积性肝硬化1 例；患儿肝移植术后于本院定期随访，随访过程中患儿出现发热、贫血、腹泻、淋巴结肿大等表现，结合临床症状和/或PET/CT 检查结果高度怀疑PTLD，经手术取淋巴组织行病理活检明确诊断；13 例患儿发病时间在移植后2 个月～ 2 年之间。

1.2 方法：将利妥昔单抗稀释于0.9%生理盐水中，配制成浓度为1 mg/ml 的溶液，单次给药剂量为375 mg/m2，每周1 次，连续输注4 周，后行影像学检查，并规律随访。

1.3 结果：使用利妥昔单抗治疗期间1 例患儿于首次输注时出现发热、呼吸加快等症状，经对症处理后缓解，其余12 例患儿未出现不良反应。经治疗后11 例患儿临床症状缓解、存活，且定期随访；1 例进展为淋巴瘤死亡，1 例死于侵袭性真菌感染。

2 护 理

2.1 优化住院流程：利妥昔单抗的治疗方案为每周1 次，连续4 周。对于病情较轻者且两次给药间歇无特殊治疗的患儿，首次输注利妥昔单抗后，主班护士记录给药日期，治疗后为患儿办理出院并通知患儿家长下周同日晨办理入院，并提前预留床位。13 例病例中除2 例患儿病情较重，全程住院治疗外，其余11 例患儿均采取以上方式，住院天数明显缩短，大大节省了住院费用，使病房床位得到有效利用，同时也降低患儿院内感染的发生率。

2.2 根据个体情况选择适宜静脉通路：早期，由于缺乏护理经验，首例患儿治疗前给予PICC 置管，置管过程中由于患儿腋下、锁骨下、腹股沟等部位淋巴结肿大压迫静脉导致导丝无法送入、置管失败；在第一剂利妥昔单抗使用后，患儿淋巴结肿大明显好转，经超声评估后再次置管成功。在此之后总结经验，治疗前要全面评估患儿，对于血管条件尚可、治疗周期短的患儿选择外周静脉留置针输注，穿刺时注意选择粗、直、有弹性的血管，避开关节部位。对于血管条件差、需要置入PICC 导管的患儿，在置管前要评估患儿凝血功能、淋巴肿大部位、程度等，必要时先使用留置针过渡，待情况改善后再选择时机置管。

2.3 用药护理

2.3.1 用药指导：给药前责任护士为患儿家长讲解用药目的、输注过程中的注意事项（如给药前不要饱食、勤为患儿测量体温、观察监护仪上的心率和氧饱和度、不可自行调节输液速度等）、输液过程中如患儿出现发热、心率加快、呼吸困难、皮疹等情况及时通知医护人员；另外，治疗期间注意环境及个人卫生，预防感染。

2.3.2 药物配置：① 药物在2 ～ 8℃的冰箱内冷藏避光保存；配置好的溶液在室温下保持稳定12 h，需现用现配。② 无菌条件下抽取所需剂量药液注入0.9%生理盐水中，轻轻混匀，避免剧烈摇晃产生泡沫，配置的溶液浓度为1 mg/ml。

2.3.3 不良反应的预防及护理：利妥昔单抗输注中可引起心慌不适、血压下降、荨麻疹、指尖麻木、畏寒发热等输液相关反应的症状、体征，且多见于首次输注时发生［5-7］。① 输注利妥昔单抗前30 min 给予地塞米松静脉注射，以减少输液反应的发生率和严重程度。② 使用输液泵控制输液速度，初始速度为20 mg/h，如无不良反应，每小时增加10 ～ 50 mg/h。③ 输注利妥昔单抗开始给予心电监护直至输注结束后1 h。④ 输注过程中密切观察患儿生命体征、用药反应，特别是首次输注的第一小时需每15 min 巡视病房。⑤ 如发生不良反应，应立即停止用药，根据医嘱进行相应处理，待稳定后减慢滴速完成治疗。本组13 例患儿中，12 例未出现不良反应，1 例在输注后15 min 出现呼吸加快（60 次/min）、颜面潮红、发热（体温39℃）等症状，立即停止输注，给予氧气吸入及地塞米松静脉注射、温水擦浴物理降温，1 h 20 min 后，患儿体温降至正常，呼吸28 次/min，给予减半速度继续输注，之后未再出现反应。

2.4 心理护理：PTLD 是儿童肝移植术后严重的并发症，在患儿确诊后家长常表现为焦虑和不知所措，到处寻找相关的治疗信息，早期的几例病例尤为明显。随着对疾病的认识以及越来越多的患儿通过治疗取得了良好效果，更多的家长能够接受疾病且配合治疗，但仍担心预后及复发。在日常照护中鼓励患儿家长讲出顾虑和疑问，针对问题耐心解释；介绍治疗成功的患儿的预后状况，增加其治疗信心，使其积极配合治疗。

2.5 出院指导：① 指导患儿家长治疗后半年内每个月来院复查随访，复查项目除移植术后常规检查（血常规、肝功能、他克莫司血药浓度、巨细胞与EB 病毒DNA、乙肝五项、移植肝脏超声）以外，增加外周血T 细胞亚群及影像学检查。② 教会家长浅表淋巴结触诊方法，并指导其定期为患儿触摸检查，发现异常时及时就诊。

3 小 结

利妥昔单抗在儿童肝移植术后淋巴组织增生性疾病的治疗中发挥了重要的作用。根据患儿治疗方案优化住院流程可有效降低住院时长、节省住院费用。治疗前全面评估患儿根据个体情况选择适宜静脉通路并做好用药指导；治疗过程中严密观察病情变化、采取预防措施减少不良反应的发生，并针对出现的不良反应及时采取有效措施；缓解期指导患儿家属自我监测以及规律随访，可使患儿获得良好的治疗效果，提高生存率。