我军首例复飞运输机飞行员白内障围手术期护理

张 敏，徐 伟，何 佳，孙永华

白内障首选的治疗方法是白内障超声乳化摘除+人工晶状体植入术，此项手术技术成熟，术后效果好[1]。近年来，飞行员患白内障呈现年轻化，可能与高空飞行中强紫外线和宇宙电离辐射相关[2]。但对于军事飞行员，由于工作特殊性以及极高视功能要求，因此对他们实施白内障手术不仅要提高术后视力，更要的是要在飞行中获得更优的视觉质量。曾有文献报道，军事飞行员行白内障超声乳化+人工晶体植入术复飞的病例[3]，但目前我军尚未见飞行员白内障手术后特许复飞的案例。2019年3月，空军特色医学中心收治1例白内障军事飞行员，根据不同飞行机种对飞行员视力的要求，预判性讨论进行白内障手术术后效果，针对可能出现的各类并发症及对飞行的影响，制围手术期的治疗与护理的最佳方案，并对患者开展出院后地面观察期的延续性护理。本例飞行员3个月后返院检查，结论飞行合格，成功复飞。现将护理体会报道如下。

1 病例资料

患者，男性，41岁，运输机飞行员，飞行时间7 000 h。2019年3月入空军特色医学中心。主诉：右眼视物不清3个月。经专科检查视力（C表）：右眼0.1 J6，左眼1.5 J1。眼压：右眼16 mmHg，左眼12 mmHg。双眼结膜无明显充血，角膜透明，前房中深，瞳孔圆，双层对称等大。右眼晶状体核灰白色混浊，眼底模糊可见视盘边界清；左眼未见异常。诊断：右眼白内障。经过多学科航空医学专家会诊讨论，在表麻下行右眼白内障超声乳化摘除+人工晶体植入术。术后专科检查，视力（C表）：右眼远视力1.0；眼压15 mmHg；角膜切口愈合好，前房清，人工晶体位正常透明，黄斑区正常。结论：白内障患者术后观察时间短，暂时飞行不合格，地面观察3个月复查。患者地面观察3个月后，返院复查，视力（C表）：右眼0.9J2，左眼1.5J1；右眼远视力（C表）：－0.50 DC×150°，矫正1.0。眼压：右眼12 mmHg，左眼11 mmHg。双眼前房深，右眼人工晶体位正，双眼眼底未见异常。经专家讨论，结合“中国人民解放军空军飞行员体格检查标准（试行）”中眼科第四十三条轰炸机、运输机飞行员视力指标，结论飞行合格。对患者行2年的术后随访，患者术后安全飞行时间510 h，空中飞行适应良好。

2 讨论

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理 成立专项医护一体化管理小组，结合心理咨询师的指导，全面评估患者心理状态，制定有针对性的专业心理干预和心理健康维护措施，为患者提供人文关怀。由于患者目前正处于飞行技术、飞行经验和空中战斗力的成熟期，飞行意愿强烈，不愿因疾病终止飞行生涯终止，另外我军还未有白内障手术后复飞的先例，加上手术存在的风险，入院时存在明显紧张、焦躁不良情绪。针对患者的心理状态，医护小组每日共同查房，建立患者参与模式，共同探讨病情，结合临床实际及时解惑，缩小患者对白内障及手术的认知盲区。讲述国外白内障术后成功复飞案例。运用同伴疗法[4]，观摩并讲述同病区患者围手术期的全程治疗与护理，获取正向的认知信息和预期效果，真正消除患者的疑虑和误解。患者入院3 d后，心态平稳能够积极主动配合治疗与护理工作。

2.1.2 饮食指导 不良的饮食习惯与疾病的发生和预后有密切的相关性，有学者研究白内障的发病机制与糖代谢、脂质代谢异常等营养代谢因素有关[5]。本例飞行员生化检查：三酰甘油2.37 mmol/L，脂蛋白345 mg/L，既往脂肪肝病史和高脂血症，因此提高患者对饮食习惯与疾病相关性的认识，转变“重治轻预”的传统观念。由于夜间飞行任务多，尽量选择食用少油、低脂，富含优质蛋白以及富含维生素A的食物来维护的夜间视力。

2.1.3 固视训练 为增强患者术中的配合意识，提高手术成功率，协助患者进行固视和不躲避训练的场景模拟。训练的方法：患者平躺，保持头位正中，护士左手模拟开睑器，撑开患者右眼上下眼睑，右手食指放于患者右眼前30 cm处，嘱其注视手指1 min后，手指再由30 cm处逐渐靠近眼睛，保持眼位不动，反复练习。同时，教会患者手术中想打喷嚏和咳嗽的应对方法。

2.1.4 术前准备 手术前3 d遵医嘱预防性用药，首选喹诺酮类药物。术前1 d评估眼部情况，检查患眼有无分泌物、有无睑板腺和睑缘功能异常，应用生理盐水冲洗泪道、结膜囊，教会患者手术中的头位摆放，讲解手术流程及配合注意事项，消除疑虑，积极促进患者配合手术。

2.2 术后护理

2.2.1 一般护理 术后患者可能会出现轻微眼疼、眼胀不适，与切口水密封和前房粘弹剂残留等因素有关，嘱患闭眼休息，减少眼球转动。密切观察术眼敷料有无渗出物。患者如出现疼痛难忍，及时告知医生，对症处理。术后1 d去除无菌敷料，严密观察术眼有无结膜充血出血，有无分泌物以及切口愈合情况，叮嘱患者严禁用力揉眼，避免透明角膜切口渗漏。因术眼使用糖皮质激素药物每日应监测眼压，直至逐渐减量停药，警惕类固醇性青光眼的发生。因本例患者的职业特殊性，延长术后观察期。

2.2.2 并发症的预防及护理

2.2.2.1 眼内炎 国内有研究发现白内障术后急性感染性眼内炎的发病率为0.033%～0.11%[6-7]，如患者发生眼内炎往往预后极差，甚至有失明和摘除眼球的危险，因此预防感染是白内障围手术期的重中之重。术后严格无菌操作。因手术切口靠近睑缘，不可用力压迫眼睑，以免睑缘分泌物进入眼内增加感染的风险。嘱患者用拧干的湿毛巾清洗面部。

2.2.2.2 角膜水肿 有研究显示，白内障超声乳化术后1 d，角膜水肿发生率为高达76.05%[8]。这与手术中手术器械的机械刺激、超声乳化能量的大小以及术中的高灌注等因素有关。另外，飞行员本身角膜内皮细胞面积增大，数量明显少于普通人，可能与长时间高空高速飞行有关[9]，故飞行员术后发生角膜水肿的概率明显高于普通人群。角膜内皮细胞损伤后无再生能力，一旦损伤后会造成角膜内皮功能失代偿，引起角膜水肿，造成不可逆的视觉损害。因此保护角膜内皮细胞，预防角膜水肿，是提高术后视力和视觉质量的关键。术后遵医嘱常规给予促进内皮细胞功能恢复的营养药物，以及具有消炎和减轻角膜水肿的药物避免角膜水肿的发生。

2.2.2.3 眩光 眩光及光晕是术后常见的不良视觉症状，主要跟人工晶状体的选择、透明角膜的手术切口、撕囊口的大小等因素有关。如果飞行中出现眩光，会影响飞行中对仪表信号的监控和判断，容易出现飞行错觉，影响飞行安全。本例患者选用的是AT LISA TRI 839Ma三焦点IOL，能提供良好的视中、近距离的视觉效果，并能有效减少摄入光线的散射和眩光等问题[10]。满足对视觉质量要求高的飞行视觉效果。术中透明角膜缘采用2.2 mm的微切口，前囊膜口直径做5.0 mm连续居中环形撕囊，保证植入晶状体居中性和稳定性，避免因植入人工晶状体的偏位、倾斜等所造成术源性散光的不良视觉。患者在术后第1天，出现眩光等不良视觉，告知患者术后3～6个月为视力调节适应期，做好心理疏导。术后3个月患者返院复查，无眩光症状。

2.2.2.4 干眼 白内障术后干眼的发病机制主要与手术因素和围手术期药物的使用有关。本例飞行员手术后有明显眼干、眼涩并伴有异物感等症状，泪液分泌功能检查结果显示，右眼泪膜破裂时间和泪河明显低于正常值。针对干眼的发病机制，给予患者药物治疗和生活行为干预：①使用无防腐剂的、利于术后眼表恢复的人工泪液，避免泪膜的损伤和眼表微环境的破坏。②热敷眼睑，增强眼睑周围血液循环，促进睑脂排至眼表，形成泪膜。选用开水浸泡毛巾凉至35～40 ℃后，每日热敷2次，每次10～15 min，热敷时避严格控制温度，防止烫伤。③指导患者增加有力完全眨眼的频次，增加眼表脂质层的厚度。④病室内使用加湿器室，增加空气湿度，湿度保持在50%～60%。减少用眼时间。术后一周干眼症状明显减轻，泪液分泌功能检查显示正常。因飞行员常暴露在高空环境中，机舱内气压低，空气干燥等因素，极易引起角膜干燥出现眼干症状[11]，上述治疗措施可作为长期治疗方案。

2.3 出院后延续性随访 出院前开展个性化健康宣教，内容包括点眼药的方法及注意事项，术后眼部的自我观察及相关并发症的症状以及用眼卫生等相关内容。为患者建立健康档案，发放眼部健康手册及用药清单，以此提高患者的遵医行为。嘱患者在术后1个月、3个月返院复诊，在此期间如出现眼部疼痛、明显干涩、视力下降等情况即返院就诊。医护小组成员做好延续性随访工作并与航医保持沟通，根据患者恢复情况制定管理方案。