输尿管软镜治疗上尿路结石的研究进展

邓昕，邰伦友

(1.大连大学附属新华医院泌尿外科，辽宁 大连 116000； 2.上海宏康医院泌尿外科，上海 200000)

外科治疗仍是目前上尿路结石的主要治疗方法，常见经皮肾镜碎石取石术、开放式输尿管切开取石术、腹腔镜输尿管切开取石术、输尿管硬镜等，其中输尿管硬镜与开放手术的创伤性均较大，故不作为首选，仅针对部分情况特殊患者使用；而经皮肾镜碎石取石术、体外冲击波碎石术主要用于肾结石、输尿管上段结石的治疗，但有效性与安全性均未达到预期[1-3]。与经皮肾镜碎石取石术相比，输尿管软镜具有微创、术后恢复快等特点，且治疗上尿路结石的适用范围相对广泛，目前已逐渐取代大部分开放式输尿管切开取石术及经皮肾镜碎石取石术，成为上尿路结石的主要治疗手段之一[4-5]。在上尿路结石治疗中，部分患者经输尿管软镜碎石的结石排出率较低，影响其临床应用[6]。采用输尿管软镜碎石治疗上尿路结石的排石效果受结石成分、操作者经验、肾积水、输尿管支架置入情况、肾脏解剖结构、结石负荷、结石硬度等因素的影响，并增加了患者家庭经济负担[7-8]。可见，输尿管软镜治疗上尿路结石并非仅带来有益价值，应用时还需结合患者具体情况，明确手术的适应证与禁忌证，以确保手术的安全性与有效性。现就经输尿管软镜治疗上尿路结石的适应证、安全性、排石影响因素等予以综述。

1 输尿管软镜治疗上尿路结石适应证

欧洲泌尿外科协会推荐，体外冲击波碎石术为直径不足2 cm上尿路结石患者的首选治疗方案，而针对直径超过2 cm的结石，应首选经皮肾镜碎石取石术治疗[9]。与经皮肾镜碎石取石术、逆行输尿管软镜碎石术相比，体外冲击波碎石术相对无创，但排石周期长，对合并肾内解剖异常、肥胖、阴性结石等患者可能无法获得预期效果，并可发生术后再梗阻、多次碎石、肾破裂等并发症，影响碎石治疗整体效果；而与体外冲击波碎石术相比，逆行输尿管软镜碎石术的清石率更高，术后再次治疗风险降低[10-11]。经皮肾镜碎石取石术对直径超过2 cm肾结石的清石率高于逆行输尿管软镜碎石术，但建立理想经皮通道的操作过程中，可能发生大出血等，同时还存在损伤肾单位与邻近脏器的风险，故该技术开展存在一定局限[12]。与其他术式相比，输尿管软镜治疗输尿管结石、肾结石等的微创性更佳、治疗效果更好，较传统碎石方法带来的获益更大，现已广泛用于临床，手术操作趋于成熟，近年该技术不断被用于泌尿系统结石的治疗，适应证逐渐扩宽，包括输尿管上段结石、肾结石等[13]。

1.1输尿管上段结石 输尿管软镜治疗输尿管上段结石的优势明显。与输尿管下段相比，输尿管上段内径更宽，若直接采用输尿管硬镜碎石，极易导致结石上行并进入肾脏，增加碎石失败的可能，这与输尿管解剖结构、输尿管硬镜设计等因素有关[14]。输尿管内径由上至下不断变窄，管壁内侧为环形括约肌，但输尿管硬镜设计与输尿管内径不断变窄的解剖结构的差异明显，为了便于进镜操作，输尿管硬镜设计时内径不断加粗，导致输尿管硬镜的进镜部位较高，易出现抱镜，大大增加了术中结石的发现难度，可因操作出现输尿管撕脱，引起严重后果[15-16]。输尿管软镜内径狭窄，术中将其置入镜鞘内，因软镜上下径一致，故不易产生抱镜的情况；若手术期间结石上行到肾脏，输尿管软镜镜鞘也能顺利进入肾脏对上行结石具体位置继续探查并最终实施碎石操作；此外，输尿管软镜与辅助外鞘同时进行碎石操作时，可冲洗并及时排出冲洗液(冲洗液可直接通过输尿管软镜与镜鞘之间的间隙流出)，既可以保证肾盂内的低压状态，减少脓血症的发生，又能排出结石[17-18]。

1.2肾结石 输尿管软镜主要可治疗普通肾结石与特殊类型肾结石。研究证实，经皮肾镜碎石取石术与输尿管软镜治疗直径<2 cm肾结石的术后结石清除率基本一致，但输尿管软镜碎石的手术风险更低[19-20]。因此，当肾结石直径<2 cm伴轻中度积水时，输尿管软镜手术可作为首选；而肾结石直径>2 cm伴轻中度积水，尤其是鹿角型尿路结石，采用输尿管软镜碎石更安全可行，可重复操作，故临床可以采用分期输尿管软镜碎石或结合单通道经皮肾镜碎石治疗鹿角型结石，以提高碎石成功率；若患者肾积水较严重时，则应选择经皮肾镜碎石取石术治疗[21-22]。输尿管软镜碎石术不会损伤肾脏及其他脏器或组织，并能在肾盂行直视下碎石，故其他不适用体外冲击波、经皮肾镜碎石取石术等治疗的肾结石，如移位结石、孤独结石、老年结石、小儿结石、移植肾结石、脊柱弯曲、孕妇、肥胖、伴血友病等，可优先考虑输尿管软镜碎石术治疗[23-24]。

2 输尿管软镜治疗上尿路结石安全性

20世纪80年代以来，体外冲击波一直被认为是上尿路结石的首选治疗术式，但碎石机性能、结石位置、结石体积、结石成分及操作者经验等因素均可影响碎石效果，因此体外冲击波碎石术治疗上尿路结石的疗效存在较大的不确定性[25]。虽然体外冲击波碎石术属于微创治疗手段，但其对患者肾脏实质的损伤仍不容忽视，术后部分患者出现肾血肿，治疗安全性欠佳[26-27]。此外，体外冲击波间接碎石后形成的碎石体积多不可控、形状不规则，极易诱发石街等并发症[28]。除体外冲击波外，经皮肾镜碎石取石术作为微创碎石技术之一，在上尿路结石碎石中的应用效果较体外冲击波更理想，对合并下盏结石或严重肾积水结石的患者，使用该技术获益相对理想，但该技术通过非自然通道进入肾脏，常造成肾脏组织的较大损害，术后存在出血、水中毒、尿源性脓毒症、肾功能损伤等风险，若未及时处理并发症，易导致术后患者部分肾脏正常功能的丢失，严重者可致死[29]。

与经皮肾镜碎石取石术和体外冲击波技术相比，输尿管软镜治疗上尿路结石更安全可行，输尿管软镜主要通过机体自然通道进入肾脏，更微创、安全，且可重复操作，术后恢复速度更快，术后并发症可控，不需要其他特殊辅助设备，操作者学习曲线更短，更容易在基层开展普及[30-31]。理论上，对于无肾积水的上尿路结石患者，若经皮肾镜碎石取石术的效果理想，则采用输尿管软镜治疗也可获得近似效果。有研究指出，输尿管软镜技术与经皮肾镜技术对直径不足2 cm肾结石的清除效果基本接近，但前者手术风险更小[32-33]。对于孤独肾、肥胖、移位肾等解剖结构异常或出血体质的上尿路结石患者，可以优先考虑输尿管软镜治疗，其安全性更理想。

3 输尿管软镜碎石术排石的影响因素

随着输尿管软镜碎石术的临床广泛使用，结石碎石率、术后碎石排出率等越来越受到临床医师、家属及患者的关注，多数患者在碎石术后3个月复查结石清除情况，主要通过腹部平片或CT观察结石残留情况，以评价结石清除效果，并对可能影响结石排出的因素进行评估，及时干预。目前，常见的输尿管软镜治疗上尿路结石术后结石排出影响因素包括肾盂解剖、肾积水程度、结石情况、术前软镜支架置入、操作者经验、术中患者体位等[34]。

3.1肾盂解剖 结石排出情况受上尿路结石具体位置的影响较大，尤其是结石位于肾盂与肾盏夹角时，若患者肾盂与肾盏间夹角较小，则结石排除率低。王春涛和郝斌[35]的研究发现，不同肾盏与肾盂间夹角上尿路结石患者的术后残石率存在差异，夹角越小，残石率越高，证实了肾盏肾盂夹角对结石排出的影响。此外，Inoue等[36]采用输尿管软镜碎石术治疗上尿路结石，患者术前均行静脉尿路造影并测量肾盂与肾盏间夹角、肾盏漏斗长度、盏口宽度等，评估上述指标对排石的影响，结果显示，肾盏漏斗长度较短、盏口宽度较宽、肾盏肾盂夹角较大患者的结石排除率更高，而肾盏肾盂夹角不足30°对术后结石碎片排出与清除有明显影响，故应在输尿管软镜碎石术前明确患者肾盏肾盂的解剖结构，对可能存在结石排出不佳风险的患者，尽早制订其他碎石方案，以最大可能确保结石排出。

3.2肾积水程度 临床研究发现，肾积水的严重程度也明显影响输尿管软镜操作及结石排出[37-38]。Ito等[39]采用输尿管软镜治疗546例上尿路结石患者，主要分析了影响患者术后自发排石的可能因素，结果显示，肾盂肾盏严重扩张的严重肾积水患者肾结石易沉积在肾下盏，这种沉积导致的肾脏正常解剖结构变化是影响输尿管软镜碎石术中结石具体位置确定的关键因素之一，易导致部分位于肾盏颈的结石漏检；且合并严重肾积水患者的术中操作难度也较大，故术后结石排出率明显降低[40]。因此，对于部分伴严重肾积水上尿路结石患者，应在术前制订明确的结石清除计划，以避免结石遗漏、提高结石清除率。

3.3结石情况 结石负荷、结石成分与结石硬度均可影响输尿管软镜碎石术。结石负荷主要指结石的大小，随着结石的增大，患者的结石负荷增加，排石率随之降低。结石负荷大、碎石用时长，操作视野更易模糊，漏石率高，导致术后排石率降低；此外，结石负荷较大患者碎石后的结石碎片更多，极易在肾盏与肾盂大量堆积，且部分较大结石碎片可能会隐藏在肾盏与肾盂底部，导致结石查找不全面，影响排石率[41-42]。徐汉军等[43]回顾分析128例经输尿管软镜碎石术治疗上尿路结石患者的临床资料发现，结石直径>2 cm时，应谨慎选择软镜碎石术治疗，避免因结石负荷过大导致结石遗漏造成的二次手术风险。可见，为上尿路结石患者实施输尿管软镜碎石术前需确定上尿路结石的大小，若结石负荷过大，应避免输尿管软镜碎石术治疗，以免出现结石排出不佳、二次手术等。

除结石负荷外，结石成分与结石硬度亦是影响输尿管软镜碎石术排石率的结石因素。研究证实，胱氨酸结石与草酸钙结石的钙含量较高，结石硬度过大，导致碎石难度增加，易出现结石残留等；而其他特殊成分结石(如碳酸镁铵、碳酸磷灰石)的击碎难度较低，术后结石残留少见，结石清除更理想[44-45]。周永等[46]回顾分析了32例经输尿管软镜碎石术治疗的上尿路结石患者的临床资料发现，结石成分、脆性直接影响结石的排出率，其中尿酸结石、碳酸磷灰石等质地坚硬、形态不规则，击碎难度大，且易大量堆积在肾盏，导致结石排出率低。由此可见，采用输尿管软镜碎石术治疗上尿路结石时，应首先检测结石成分与硬度，结合结石质地及患者情况制订合理的碎石方案，以减少结石堆积，提高碎石排出率。

3.4操作者经验 输尿管软镜作为一种腔内微创技术，具有一定的操作难度，初学者常因光纤维与镜头摩擦导致肾脏黏膜出血，操作不熟练者可能出现碎石时间长、肾盂黏膜出血等，影响结石清除率。孙春雷等[47]发现，输尿管软镜术后并发症的发生也与操作者的操作熟练度有直接联系，故在输尿管软镜碎石术治疗上尿路结石时，应避免人为操作引起的并发症的发生。

除上述因素外，术前感染、术前输尿管软镜支架置入等也会影响输尿管软镜碎石术治疗上尿路结石的效果。术前感染可导致结石残留及其他并发症发生风险增加，降低清石率[48]。因此，术前可行抗生素治疗，在控制感染后再行碎石术操作，以提高清石率。而术前输尿管软镜支架置入带来的结石排出影响以长期置入为主，术前短期置入支架不仅可降低术后感染风险，帮助输尿管扩张，还能降低输尿管狭窄与撕脱发生风险，提高手术实施整体获益；但长期置入支架可减少输尿管蠕动，甚至造成蠕动停止，延长碎石排出时间，故不利于结石排出[49]。因此，建议结合上尿路结石患者的具体情况，合理计划输尿管软镜支架置入，以减少输尿管软镜支架置入对结石排出的影响。

4 小 结

目前，输尿管软镜已广泛用于上尿路结石的碎石治疗，治疗的有效性及安全性均较好，但碎石后的结石排出受较多因素的影响，还需要进一步的合理干预。上尿路结石负荷过大、肾盂与肾盏间夹角过小、肾积水严重或存在严重感染时，可能会影响结石的顺利排出，此时可考虑采用患者多镜联合碎石方案，但应结合患者实际情况，做好术前评估，制订合理的个性化碎石方案，以确保治疗效果，减少碎石后并发症的发生。但目前输尿管软镜碎石术治疗期间肾盂压力、肾盏长度及肾盏宽度对结石排出的影响尚无法估量，未来还需要更深入的研究与探讨。