试论我国医疗扩张的现状与策略分析*

王 聪 汪 奇 宋东建 范应中 杨合英 张 谦 张 大 王家祥

自党的十七大提出深化医疗体制改革的总体意见，我国卫生体制发生了深刻的变化，基层医疗机构逐步发展，人民“看病难、看病贵”的问题适当缓解，但制约深化医疗体制改革的问题仍然存在，其中大型医院的高速扩张造成的医疗资源高度集中，“小病大治，大病豪治”等过度医疗造成的医疗资源浪费屡见不鲜，这不利于新医改中公共卫生服务均等化目标的实现，尽管国家已经对大型医院的无序化扩张加以控制，但其仍然影响着我国医疗体制改革的进程。本文论述了扩张性医疗、过度医疗与适度医疗的定义、医院扩张的表现及其危害，并提出相关对策。

1 扩张性医疗与过度医疗的定义与区别

在现代医疗服务过程中，随着医学技术的进步，各种高分辨率CT、MRI等检查设备、实验室检查项目及治疗方式进入医院诊疗项目，各个医院的许多医生忽略了疾病本身的变化，不先对患者进行查体和询问病史，或者仅仅询问两句便开具若干项检查；例如，在急性阑尾炎的诊断过程中，过去医生优先询问有无发热及腹痛，然后对患者进行查体，以确认其有无右下腹压痛或反跳痛，再开具血常规、腹部彩超等辅助检查，针对一些不典型病例再行腹部CT检查，而现在许多医生会忽略详细体格检查，直接让患者行腹部CT检查；再如门诊上会遇到一些患者，为了能够报销费用或者套取单位医保主动提出住院，要求医生开具大量检查，甚至在出院时要求医生开具与疾病治疗无关的药品，占据公共医疗资源，而医生为了帮科室达到医院给科室下达的业务指标和自身经济效益而顺水推舟。

上述的例子在临床工作中屡见不鲜，而扩张性医疗与过度医疗的定义与区别在哪里，笔者的见解如下：我们常说的狭义的扩张性医疗指的是医院的不断扩张，而广义的扩张性医疗也包涵在现代医疗服务过程中产生的与疾病正确合理诊疗不匹配的项目，目前学术界对于扩张性医疗尚无明确定义。学界中关于过度医疗的定义存在不同观点，在法律范围内其被界定为一种医疗侵权行为，但其更侧重于医疗行为对于患者的财产侵犯，由于医疗行为往往与患者人身安全权益相关，笔者较认可杜治政[1]提出的过度医疗是指由于各种原因引起的超出疾病实际需要的诊断和治疗行为或医疗过程。包括过度检查、过度治疗、过度护理。综上，两者的区别在于扩张性医疗的覆盖面更为广泛，它不仅仅包括了我们常说的医院扩张，还包括医疗行为当中的过度医疗内容。

2 我国医院扩张的现状

2.1 扩张的形态

我国医院扩张模式大致可分为三种：单体式、联合式和混合式扩张。单体式扩张是指在原医院或增设新院址，通过增盖大楼、增设科室或医疗服务项目、引进大型和高端医疗设备等方式来扩大医院的规模。联合式扩张可以是通过收购、联盟协作等方式形成医疗团体，也可与不同级别的医疗机构相互整合形成医联体。混合式扩张则是兼具单体式和联合式两种扩张方式。

2.2 扩张的特点

2.2.1 公立医院数量下降但规模增长迅速

2009年～2018年底，我国医院从2009的20 291家增长至2018年的33 009家，床位数从2009年的312.08万张增长至2018年的651.97万张，其中公立医院从2009年的13 850家下降为2018年的12 032家，公立医院床位数从2009年的292.46万张增长至2018年的480.22万张，公立医院10年间数量下降1 818家，但其床位数增长187.76万张[2]。

2.2.2 大型公立医院占据主导地位

《中国卫生统计年鉴》2010年～2019年的数据显示，2010年公立三级医院1 284家[3]，2018年公立三级医院2 548家，涨幅达98.4%；而2011年公立医院800张床位以上的841家，2018年公立医院800家床位以上的达到1 757家，涨幅约109%；而在这10年间，二级和一级公立医院数量涨幅分别为39.3%和105.5%，三级医院诊疗人次占各类医院诊疗人次比例增加约7%，二级和一级医院诊疗人次占各类医院诊疗人次比例下降9%和增加0.8%，这说明目前大型公立医院仍然占据了我国公立医院的主导地位，但三级医院的扩张幅度要比一级、二级医院扩张幅度大，同时这也反映出我国医疗卫生水平发生了巨大的进步。

2.2.3 超大型医院的不断出现

据统计，2014年以来，在我国床位数超过4 000张的超级医院已经超过10家[4]。近年来，由于医保政策的不断完善，外地转诊就医已非难事，而现有的医疗体系与人民不断增长的医疗水平需求之间的矛盾日益加深，小型城市及农村病患井喷式涌入大型医院，导致单体医院不断扩张，超级医院不断涌现，这就背离了我国关于公共卫生服务均等化的总体目标。

3 扩张性医疗服务的主要表现

扩张性医疗不仅仅表现为大型医院的扩张，在实际的医疗服务中也有许多表现。除了表现为医疗行为中的过度医疗如过度诊断、过度治疗及过度护理，还表现为核心制度的淡化、医疗人才能力培养的不均等化及诊疗水平无法同质化。

3.1 过度医疗表现

根据医疗过程中过度医疗的表现，可分为以下几个方面：(1)放宽诊断的标准。主要表现为医师由于诊疗水平有限在对患者疾病的诊断过程中将正常体征和检查结果误认为是疾病，从而实施一系列无效治疗措施给服务对象造成财产及人身权益的损害，例如，儿科门诊中遇到家属在某医院脑瘫康复中心使用镇静药物检查头颅MRI后被告知患有脑瘫，建议进行康复治疗，实际从查体及影像检查看却无法达到脑瘫诊断标准。(2)过度实施诊断方法。主要表现为医生在对患者进行疾病诊断的过程中，实施重复检查或使用高档医疗设备作为常规的疾病诊断手段或者进行不必要的甚至对患者有害的检查；例如，在肺栓塞的诊察流程中，成本低创伤小的D-二聚体检查被推荐用于肺栓塞中低危患者的初筛，但越来越多的医院常直接采用成本高且有辐射伤害的肺部血管造影，造成患者身体和经济的双重伤害。(3)过度实施治疗方案。主要表现为医生在对患者疾病治疗过程中实施不必要的、无效的、甚至有害的治疗方案，例如，手术过程中使用不必要的耗材，清洁伤口手术后抗生素的滥用都会造成病患经济负担的加重。(4)过度实施护理。主要表现护理人员在对患者护理工作中，实施不必要的或对患者心理或生理有害的护理。例如，随着输液港、经外周静脉置入中心静脉导管(peripherally inserted central venous catheters,PICC)等便捷式输液装置出现，的确给需要反复输液的患者减少了许多痛苦，但是实际工作中发现对一部分肿瘤科的患者由于肿瘤生长部位位于上腔静脉，若植入PICC则有增加血栓的风险，但护理人员穿刺置管之前未充分评估患者有无植入禁忌。

3.2 核心制度的淡化

国家卫生健康委员会在2016年颁布了《医疗质量管理办法》，其中为了规范全国各地医疗机构和医务人员的医疗行为，将其凝练为必须严格遵守的十八项医疗质量安全核心制度，并组织制定了《医疗质量安全核心制度要点》[5]。但在实际医疗工作中，这十八项核心制度逐步淡化，各地各级医疗机构和医务人员对于核心制度的理解和认识仍然存在区别与偏差，具体表现如下：(1)医院三级查房制度流于表面，高级职称的医生因为需要应对门诊、手术及各种各样的学术会议等工作无法参与晨间查房而由下级医师主导，但在病程记录里记录的却为主任医师、主治医师和住院医师三级查房；(2)许多科室三、四级手术术前讨论和疑难病例讨论只是“一言堂”，对于疑难病例及三、四级手术，各个医疗组都以组内高级职称医师水平为准，且各个医疗组只负责组内患者的诊疗，不与病区其余医疗组进行沟通，而下级医师在病历系统里编造为进行了疑难病例和三、四级手术术前的讨论；另外在核查病历时发现同一种四级手术的术前讨论部分，每个病例的术前讨论内容大部分都是粘贴，没有针对患者病情进行讨论，而只是参加人员和讨论时间等来回变动而已；(3)在手术室的安全核查过程中，多数时候手术医生手术当日需要先完成晨起查房工作再进入手术室，许多患者在进入手术室时只是手术室护士或麻醉师带入手术室，而无管床医生的参与，甚至在手术切皮或操作前未核对手术部位，错误地进行了手术，给患者带来身体上的巨大伤害；如对某患者进行肺部肿物穿刺错误地穿入了右侧正常肺组织；(4)在医疗过程中的行为许多需要体现在病历的书写内容中，但是由于多项核心制度的淡化，造成病历的书写内容漏洞百出，例如，一位门脉高压患者曾经三次进行开腹手术，而在现病史及既往史中毫无体现，而在体格检查中书写为腹部皮肤光整；另一直肠癌患者需行降结肠造瘘术，病历中体格检查书写为腹部皮肤无疤痕；再如，某髋关节病变患者需进行全髋关节置换手术，患者已进入手术室准备手术，术前讨论却是进行颈椎手术的术前讨论内容；在手术后出现医疗纠纷的患者入档病历中无手术记录，每天的病程记录内容几乎一样，均为随手的复制粘贴。

3.3 医疗人才培养不均等化及诊疗水平无法同质化

当今中国的医疗人才培养大致为本科五年制临床医学、三年制硕士研究生以及四年制博士研究生，在各个医学院校的培养过程中，对于本科医学教育大多为先进行3年～4年的理论授课后再进行1年的临床实习，由于理论授课水平不同，加上大学附属医院临床工作繁忙，部分科室或带教教师无暇顾及本科生实习教学工作，而当前严峻的就业形势下学生自身面临升学压力，多数倦怠甚至放弃关键的临床实习，造成医学生在本科毕业后医学素养的差距；而进入硕士研究生及博士研究生阶段后，由于导师均为大学附属医院临床工作者，自身需要应对繁重的临床工作和各种各样的学术会议，再加上各个导师自身的临床和科研能力参差不齐，重视科研的导师让学生多进行科研工作却忽略了对学生临床思维及能力的培养，许多研究生在毕业工作进入临床时存在基本技能薄弱、病历书写不规范的问题而一时间很难适应临床工作；而重视临床的导师让学生泡在临床，却忽略了对学生科研能力的培养，在现行职称晋升和业务水平奖励机制下他们很难完成科室的科研任务及自身职称晋升。

在现行的奉行科研至上的奖励政策及职称晋升机制下，大学附属医院及科室为了提升自身业内影响力需要进行扩张，对于年轻医师的培养和考察更看重其发表论文的数量和获得资助课题的等级，许多年轻医师在参加工作顺利申请到高级别的课题资助便可自行成立医疗组单独管理患者，但是其从事临床工作时间尚短，作为医生的临床业务能力不足，诊疗能力有限，无法单独带组胜任繁重而复杂的临床工作，更无法给低年级医师业务上的帮助，从而导致许多医疗事故的发生；再有科室对于年轻医师的培养更注重临床业务能力的提升，而忽略了其带教能力的培养，作为大学附属医院的带教教师没有一定的教学经验，指导医学生的成长更无从谈起。

4 我国医疗服务无序化扩张的原因

4.1 政策导向与医疗体制支持

党的十七大指出，要建立覆盖全民的医疗保险制度，包括城镇职工基本医疗保险，新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险，直至目前基本医疗保险的覆盖范围不断扩大，报销比例不断增长且报销项目也逐步增多，但随之而来的是医保局出手控费，并向各个医院施展压力，医院再传递给医生，这就造成了医院的医生一方面要为医院创收，另一方面还不能超医保费用，这样医生只能通过增加患者的自费项目来完成科室的指标；随着人们生活水平的提高，人民群众日益增长对医疗资源的需求与供给之间不平衡不充分之间的矛盾也日益显现，倾向于追求更高的医疗服务质量，人们在就医过程中会优先选择医疗水平及服务质量更高的三级医院，这是公立医院不断扩张的内在动力。在政策支持上，不同于发达国家，我国财政对公立医院投人长期严重不足，2012年财政投入仅占卫生部门医院总支出比例的9%[6]，医院自身业务收入成为公立医院收入的主要来源，在巨大的经济压力面前，公立医院自身不得不进行扩张来维持和巩固自身发展，这就造成了众所周知的“以药养医”“过度医疗”。此外，我国目前关于医疗行为监管体制薄弱、政府相关部门治理能力不足、缺乏相关法律法规以及现有医院效益评价体系等因素使得公立医院的所有者虚化、资产管理职能虚置，长期缺乏有效监管，这就成了公立医院无序扩张的内在因素。我国医疗服务价格长期处于“二元化”模式，即基本医疗服务价格低于成本，而高等项目价格远高于成本，医护人员的技术价值没有从收费中体现，这又会激发医院和科室追求高水平医疗技术及设备来提升自身效益，并鼓励医生多收患者，实行医疗“快餐化”，这为我国公立医院扩张提供了外部条件。

4.2 医疗需求与医疗资源分配不均衡

我国的疆土幅员辽阔，历史上便存在东西部、城市与农村发展的不均衡，人口分布也相差较大，在改革开放以后贫富差距也逐步扩大，加之我国人口老龄化进程加快，慢性病负担加重，但人们对于优质医疗服务的需求却在不断增长；公立医院大多位于我国中东部的大型城市，聚集着最优质的医疗资源和医疗技术，其在区域内的医疗地位短时期内无法撼动，常吸引各个小型城市及农村病患就医；而另一方面基层医院长期存在着医疗单位面积小、住院病床少及医疗检查和检验设备陈旧、医疗卫生人员短缺、能力不足的问题，且各个科室及部门之间不能有效地协同为人民健康服务，因此，基层医院不能解决小型城镇及农村居民的医疗需求；而民营医院的发展由于其自身常常存在缺乏优质医疗技术等问题而发展受阻。这就造成公立医院主动或被动的在行业内进行垄断，其公益性质淡化，促成目前医疗资源分配不均衡的形势。

4.3 政府、医院及个人利益驱动

在我国现阶段市场经济的形势下，市场竞争作为市场经济的基本特征。我国三级公立医院作为医疗市场竞争的主体在国家财政投入不足的先决条件下只能以自身业务收入作为收入来源谋求自身发展；目前公立医院的规模不仅仅是自身技术实力和市场地位的象征，更是一个城市或地区医疗水平的标志，地方政府往往采取默许或者鼓励态度，在土地划拨、资金借贷等政策上倾斜。公立医院规模扩张也是目前评价医院领导者政绩的主要标准，另外，诊疗服务所产生的经济效益也符合医院职工的经济追求。现行的医院绩效模式，只是医院效益蛋糕分切，众所周知医院的业绩完全来自于临床科室，行政与后勤服务于临床，但是实际上医院的绩效方案由行政部门制定，结果是医护人员绩效与业务量不成正比，医院用绩效激励医生导致过度诊疗，而医药代表用回扣刺激医生，出现了许多大处方。

5 我国医疗服务无序化扩张的危害

5.1 医院社会公益性质淡化

我国公立医院的良性发展应以承担社会责任、解决疑难杂症、为基层医院培养人才为考量的依据，但是当前我国大型公立医院的发展建设中普遍将门诊量、手术量、住院人次、年收入额作为医院政绩的考核指标，此外一些医院设立特需门诊、特需病房、VIP病房，如某省妇幼保健院产科本就“一床难求”，为追求科室效益推出“产科VIP”病房，配备电视、冰箱、微波炉等优质设施，而床位费用却高达2 000元/天，对于普通家庭来讲，如此高额的费用让其无力承担只能候诊等待床位，这种将优质的医疗资源无节制地出售给经济条件优越的群体，毫无疑问背离了公立医院是为大众服务的公益单位的社会职责[7]。我国公立医院在国家财政投入不足和自身资金有限的情况下，一般会选择金融借贷、房产抵押等方式融措资金进行扩张，在承担巨大本息还款压力下，可能会诱发医院过度逐利行为，如某中医院因建立新院区规模过大，国家下拨建设资金远远不足，只能向银行和投资公司借贷，但自身收益不足以偿还高额的借贷本息，因此便出现了拖欠医护人员薪资，并动员医院医护人员进行“医护贷”来帮助医院还款，医护人员迫不得已联名上访；面对高额还款压力，医院必然会以追求利益为目的，不仅仅损害了患者的权益，还让医院职工寒心。

5.2 浪费医疗资源，阻碍经济发展

大型公立医院无序扩张在一定程度上虽说能促进学科及医疗技术的发展，增强自身医院实力，但会不断虹吸基层医疗资源，尤其是人才资源，造成医疗资源不均衡分布加剧的恶性循环，增加分级诊疗政策实施的难度；医院医疗服务方面，由于临床治疗不同于其他服务行业，盲目追求床位规模和大型设备而不考虑科学的发展和管理势必会造成优质医疗资源的浪费，医院高等人才储备增长速度无法与快速增长的医院规模相适应。2018年我国卫生费用支出约5.91万亿，占国家GDP的6.57%，而2009年卫生费用支出1.75万亿，占国家GDP的5.03%，人均卫生费用提升了3.22倍[8]；国民经济收入花费在医疗上，一方面是因为我国老龄化社会进程加速，另一方面因为医疗服务扩张，在部分病患身上的过度医疗所造成的医疗资源浪费，而真正需要优质医疗资源的病患却得不到最积极有效的救治，它在一定程度上影响了国民经济的快速平稳发展；如某三级医院血液科通过在血液透析中多记诊疗、耗材项目，将门诊透析费用计入住院费用；再如某医院通过冒用他人医疗保障卡办理住院，而医保科及临床医生对患者身份审核不严，造成医保基金流失。上述套取医保费用的例子屡见不鲜，这些行为毫无疑问是在钻国家法律和医保的空子，造成医疗资源的浪费，阻碍国民经济的发展。

5.3 损害患者权益，增加医疗风险

扩张性医疗服务体现在就医过程中的诊断、治疗和护理中，对于受到疾病折磨的病患来说，检查和治疗过程本身就会增加患者的痛苦，而若出现过度检查诸如X线、CT等有辐射损伤或穿刺等侵入性检查，血管支架、抗生素滥用等过度治疗会给患者带来更多的人身和财产损害。

对于大型公立医院而言，医疗服务的无序化扩张，造成医护人员配备不足，各种事件层出不穷，如某医院产妇跳楼事件，全国多家医院儿科门诊宣布停诊；临床工作量成倍加剧，只能依靠实习生、进修生及规培生单独管床，而这些医务人员由于年资尚浅缺乏大量的临床经验和实际操作能力，因此会造成医疗服务质量下降，医疗安全更无法得以保证。

5.4 恶化医患关系，损害医疗事业发展

医护人员本是救死扶伤的白衣天使，与人民群众紧紧联系在一起，而现实却是医患关系紧张，患者常常对医生的诊断和治疗持有怀疑态度。扩张性医疗造成的人员配置不合理，使得医护人员在面对自身学术和科研压力的同时，不得不承担更加高强度高负荷的临床工作，过度压力导致工作倦怠、效率下降或诊疗草率；国家财政投入不足，医院收入主要依靠自身业务，医护人员大多为高校硕士、博士毕业生，在经受多年的高等教育之后才能自食其力，仅仅依靠工资不足以维持家庭生计，加之医院施加科室业务相关的指标，不得不多收患者、多开检查、多开药，这在实际临床工作中容易引起医患矛盾，恶化医患关系，甚至发生暴力伤医事件，如抗击疫情期间某医院2名刚刚康复的新型冠状病毒肺炎患者因觉得等候时间过长殴打CT室技师，再如某医院患者感染新型冠状病毒导致死亡，家属无法接受而殴打医生并撕破医护人员其口罩和防护服，诸如此类伤医事件层出不穷。

今年的新型冠状病毒肺炎疫情发生以后，来自全国各地的医护人员自愿提出申请驰援武汉人民，被人民称为“逆行者”、新时代“最可爱的人”，这极大地改变了医护人员在老百姓心目中的形象，也鼓舞和宽慰了医护人员的心。但当前扩张的医疗服务造成的影响依然根深蒂固，这种以牟利为目的的扩张损害了医院在人民心中的形象，不利于医疗技术水平的提高，更危害我国卫生事业的健康发展。

6 控制医疗服务扩张的建议

为深化我国医疗体制改革，2021年两会期间通过的《中华人民共和国国民经济和社会发展第十四个五年规划和2035年远景目标纲要》对我国医疗卫生事业的未来发展提出了明确目标要求：坚持基本医疗卫生事业公益属性，加强公立医院建设，加快优质医疗资源扩容和区域均衡布局，加强基层医疗卫生队伍建设，加快建设分级诊疗体系；在上述政策指引下笔者认为可以在以下几个方面控制医疗服务的无序化扩张。

6.1 促进医疗资源均衡分配

当前我国正处于医疗体制改革的攻坚时期，当前我国基层医院存在投入不足、医生队伍基本能力不全等问题。针对这些问题，首要的是解决医护人员的问题，目前虽说有定向免费基层医生培训，但相对来说人才较少，因此应该加强对基层人员的培训，充分利用大型三级医院与县级医院建立的医联体，扶持县级医院，让优质专家资源充分下沉，带动其学科发展，建设县域三级医院；并以县域龙头医疗单位为主体，建立紧密结合型县域医疗卫生共同体，以县带乡，以乡带村，同时通过加强信息化发展，让更多的基层医护人员业务能力通过公共平台得到提升，例如，召开学术会议应给予基层医务人员减免注册费，通过网络平台免费共享一些重大疾病或疑难病的最新进展或优质专家线上指导，建立激励机制鼓励基层医护人员提升业务能力，要留住基层医院的“守门人”，松绑编制制度，加强激励引导；此外，要加强社区卫生服务中心和乡镇卫生院等基层医疗机构的标准化建设，首先在设备上要跟得上，让人民群众在家门口就能做一些基础的检查。

很长时间以来大众的就医习惯就是崇尚名医，名医手到病除，大病小病要到大医院去，无原则地追求大医院就诊，基层医院信不过。现在许多医院实行预约就诊制度以及层级诊疗制度，这大大缓解了患者看病难的窘境，但要想真正解决这一问题还是要积极引导患者下沉就医，如推行分级诊疗制度，诊断明确的常见病患者或慢性病患者在基层进行治疗，疑难重症病例再转诊至大型医院就诊，但这一制度在实际实施过程中却举步维艰，根本原因还是基层医院里缺少能够担任首诊和“守门人”的优秀全科医生；推进家庭医生签约服务，通过个性化和精细化的服务，为患者提供疾病预防、健康教育，让群众少生病或不生病，才能让患者相信基层医院，这样就能很好地发挥有限的优质医疗资源作用，实现医患双赢。

此外，推动国家区域医疗中心建设具有长远的意义，通过建立国家区域医疗中心可针对不同地区社会经济发展水平及医疗卫生事业发展情况和医疗服务需求统筹规划，以宏观调控对医疗资源进行合理配置。2017年，原国家卫计委颁发的《国家医学中心及国家区域医疗中心设置规划的通知》从制度上推进了国家区域医疗中心的建设[9]，提出要完善区域间优质医疗资源配置，整合推进区域医疗资源共享，促进医疗服务同质化，逐步实现区域分开，推动公立医院科学发展，建立符合我国国情的分级诊疗制度。

6.2 加大公立医院投入，改革薪酬及绩效考核制度

纵观国际上较好的卫生健康治理体系，都是公立医院占主导保证基本医疗，而私立医院为辅满足人们多元化就医需求，这是由医疗行业公益的本性决定的；而医疗行业要想回归公益必须依靠公立医院，但当前医院的运营基本靠自身创收，政府财政部门对于公立医院的财政投入主要是基建和大型设备，扶持力度不足的后果就是公立医院只能通过追逐利益维持自身运营，因此加大财政投入是让医院回归公益的唯一途径。

中国的医护人员经受住了新冠疫情的考验，事实证明他们是全心全意为人民服务的公仆，而非昧着良心只为敛财的“黑心医生”。但现行的医护人员的收入来源是工资加科室奖金，高强度的临床工作与收入不成正比，反观一些行业不作为却拿着优厚的工资。2019年的一项调查显示超过70%的医生认为他们的收入与工作量不符，而其中约19.79%的医生觉得严重不匹配。2019年，国家卫健委发布了《全国2800多家公立医院开展薪酬制度改革试点》，要求落实好“允许医疗卫生机构突破现行事业单位工资调控水平，允许医疗服务收入扣除成本并按规定提取各项基金后主要用于人员奖励”。

众所周知的“三明医改”很成功，它是医改顶层设计的局部尝试，在医疗上打破现有薪酬制度，推行目标年薪，将社会平均工资3倍作为标准提升医务人员待遇；实行医保控费，打包给总医院；实行药品招标，挤压药品耗材水分，反哺医院提升医务人员待遇[10]。借鉴于“三明医改”的经验，提高医护人员待遇，首先要改革医护人员薪酬制度，完善公立医院内部绩效考核和薪酬分配方法，薪酬总量不与药品、耗材等挂钩，统筹考虑编内编外人员薪酬待遇，坚持同工同酬原则；政府要加大对医院的财政投入，帮助医院提升医务人员待遇。

6.3 调整医疗服务价格，改进医保支付方式

当前医疗过程中产生的费用大多数来自于诊查费及药品耗材费用，而真正体现医务人员价值的技术服务费用占比却不高，这其中的原因有两个，第一是价格调整不到位，对于医务人员操作和手术费用往往定价不明或收费过低，这无法体现医务人员的技术劳务价值，另一方面药品医用耗材等采购价格由于博弈能力大小不同，单个医院没有能力打破供应厂家的垄断地位，对于级别较低的医院与厂家谈判能力较弱，一旦要求降价可能面临着断货的风险，这不利于基层医院的发展。因此，政府部门应该积极调整医疗过程中医务人员的技术服务价格，而对于药品和耗材要公开统一招标，对于定价不合理的供货商要求其调整价格并整改供货方式，彻底切断中间商的利益链条，这样既能提升医务人员待遇，又能为医保节余资金，让医保政策更好地为人民服务。

现阶段的医保支付方式已很大程度上改善了人们看病贵的问题，但是也滋生出了新的问题，例如，近些年屡见不鲜的“套取医保”现象，许多癌症患者化疗药物价格昂贵无法报销等。在深化医保制度改革的背景下，建立与经济发展水平和医保支付能力相适应的医保支付方式尤为重要，逐步实行按病种付费、按人头付费、总额预付制、疾病诊断相关组付费等，引导医院由原来的追求利润最大化转向追求成本最小化[11]；此外完善大病医保政策，将更多重大疾病纳入至医保赔付项目之中，降低基层医院起付线，提高报销比例能被动引导病患至基层医院就医。

6.4 发挥政府监督和管理职能

长期以来我国医改步履蹒跚，而医疗行业管理更是呈现“九龙治水”的现象，有关医疗的政府职能分散在各个部门，在具体事宜上表现为协调难度增加，权责分工不明导致医疗行业无序化扩张无法得到有效监管，因此要首先明确各个政府部门与医院管理者之间的权责关系，另外改革医院监督和管理评价体系和评审制度，将医疗服务过程和结果以及群众对于医疗服务的评价结果等指标纳入医院绩效评价体系，并且建立相应的奖惩制度，对于引领医疗体制改革的模式政府部门要合理引导并以实际为基础建立试点，而对于已经落后的医院管理模式及医疗行为要责令整改；还要从政策上督促医院从重视规模和投入的做大发展模式转变为重视内涵和效率的做强发展模式[12]。发挥政府部门的职能还要强化区域卫生规划等资源配置制度的约束性，通过立法、经费、组织、监督、问责等保障规划的权威性和强制力，建立健全规划监测和评估制度，发挥其对资源配置的导向性作用。此外还要明确医院的公益性功能定位，充分发挥在医疗服务体系中的作用，从而引导群众的就诊行为和就诊习惯，逐步建立与完善新型的医疗服务体系[13]。

综上，我国的医疗体制改革只有通过政府多种手段控制大型公立医院无序化扩张，扶持县级医院发展，带动社区及村卫生院，调整医疗服务价格，进一步完善医保制度，提升医疗人员待遇，建立合理的分级诊疗制度，充分发挥政府部门的监督和管理职能，才能控制医疗的无序化扩张，减少医疗资源的浪费以及过度医疗的发生，维护医护人员治病救人的光辉形象，缓解紧张的医患关系，保障医疗安全，减少医疗事故的发生，维持医院的公益性质来保障人民的健康。