妊娠期心房颤动

何旭瑜 梁倍嘉

（广东省人民医院·广东省医学科学院·广东省心血管病研究所，广东 广州510080）

房颤是一种常见的持续性心律失常，常见表现为心悸、胸痛、呼吸困难、乏力头晕，由于血流淤滞，还有栓塞的风险。既往无房颤和无基础心脏病的女性在妊娠时极少发生房颤[1]，多见于有结构性心脏病[2]（如风湿性心脏病、心脏瓣膜病、肥厚型心肌病、围生期心肌病、先天性心脏病）及甲亢等人群。.妊娠期一旦诊断房颤，应该行完整的临床评估，包括全面病史采集、心脏体格检查、心电图和经胸壁超声心动图寻找有无结构性心脏病证据。治疗如下：

1 抗凝治疗

妊娠本身就是一种血栓前状态，其开始抗凝的门槛常低于非妊娠状态。目前尚无妊娠期标准抗凝方案，应根据具体情况选择抗凝治疗。CHA2DS2-VASc 评分低下的非瓣膜病性房颤孕妇和孤立性房颤孕妇，可能无需治疗；血栓形成风险较高孕妇需考虑抗凝治疗，抗凝药物的选用需要考虑怀孕时期。妊娠前3 个月和最后1 个月，可考虑使用低分子量肝素，因为其不通过胎盘[3]。因为存在致畸作用，华法林应当避免用于妊娠的前三个月，并避免用于分娩前2-4 周以免胎儿出血，可考虑在妊娠的4-6 个月至产前1 个月使用，在此期间可以考虑使用低分子量肝素。新型口服抗凝剂在大剂量时可能有胎儿毒性，目前尚无妊娠期用药安全数据，因此也不推荐用于妊娠期[4]。

2 节律控制

2.1 药物复律：妊娠AF 患者的节律控制治疗仅有病例研究报道。胺碘酮对胎儿有严重副作用，仅考虑用于紧急情况。氟卡尼和索他洛尔均可用于胎儿心律失常的转复，并且没有严重副作用，因此对治疗母体症状性AF 可能也是安全的[5]。

2.2 电复律：在血流动力学不稳定或房颤伴预激综合征的情况下，建议立即电复律。虽然该治疗有诱导胎儿心律失常的理论风险，但胎儿发生颤动阈值高且到达胎儿的能量很小，因此该风险极小[6]。尽管如此，由于报道过因胎儿心律失常而行紧急剖宫产的病例，所以还是推荐监测胎心节律[7]。晚期妊娠时，考虑到妊娠期气道更困难以及胃内容物误吸风险增加，一些医生首选在全麻插管下行心脏电复律。

2.3 导管消融术：药物控制不佳的症状性心律失常患者应该考虑在妊娠前行消融治疗。由于消融需要透视，妊娠期通常避免开展这种治疗。对于妊娠期新发适合射频消融治疗的心律失常，或既存心律失常恶化，一般推迟射频消融到分娩后。这类操作可能使胎儿暴露于电离辐射，一般不在妊娠期开展。

3 控制心室率

β-受体阻滞剂（如美托洛尔和比索洛尔）一般是安全的，目前使用较多，建议作为首选[8]，阿替洛尔可能致畸，不建议使用。在妊娠前三个月，β-受体阻滞剂有引起胎儿宫内生长受限的风险，使用时需小心。如果β-阻滞剂无效，可考虑地高辛或非二氢吡啶类钙拮抗剂进行心率控制。