基于恶性肿瘤姑息治疗的生命哲学思考

韦 苇，廖 海，易贤林（广西医科大学附属肿瘤医院：医学影像中心，广西影像医学临床医学研究中心，广西临床重点专科/医学影像科，泌尿外科，广西 南宁 5300）

随着全球环境污染的日益严重和人口老龄化，恶性肿瘤的发病率逐年升高，严重危害着全人类的健康和生命。由于我国医疗水平有限且城乡间医疗资源分配不均、医疗工作人员缺乏、肿瘤诊断水平的限制及其诊断的复杂性、人们健康意识相对不足等因素，多数患者明确诊断时已属中晚期，常常伴随着各类非肿瘤性并发症。临床诊疗工作中常将肿瘤医治分成治愈性和姑息性两种诊疗方式。姑息治疗的目标是缓解患者的痛苦，为患者及其家人提供最佳的生活质量。当肿瘤处在终末期不得治愈阶段时，如何缓解患者精神压力及痛苦并延伸无病症生存时期，具有非常重要的实际价值，因此姑息治疗在恶性肿瘤患者的诊疗过程中有着举足轻重的作用及意义。

1 现代姑息治疗的发展史及面临的机遇与挑战

1.1 何为姑息治疗

姑息治疗是指对于那些特别威胁患者生命健康的各类疾病，促进患者连同其家眷生活品质的医治方式，通过初期认识、精准评估、实时确诊、合理预防等改善和缓解患者的疼痛和解决其他心理、社会、生理及精气神等各类疑难问题[1]。姑息治疗通过不同的治疗方案能有效地缓解疼痛及非肿瘤性其他痛苦病症，逐步让患者认可生命的自然规律，承认生老病死是一种正常的自然征象，不通过任何手段或药物加快或延迟死亡的进展；同时给予患者心理和精神治疗，供给一个支撑系统帮扶患者乐观地生活，直至离开人世。

1.2 姑息治疗的国外起源及国内延续

姑息治疗最初起源于公元4世纪罗马时代的hospice运动，即为临终关怀，针对临终患者进行身心关怀与日常生活照顾。美国的姑息治疗起源于19世纪中期，这是现代姑息治疗医学的早期雏形，到20世纪末，姑息治疗已经作为全美医护人员及社会事务工作者的必学内容，成为一门独立的医学规范专业[2]。世界上首个趋于现代化的hospice建立于1967年在英国伦敦，随后全世界各国纷纷建立起姑息治疗机构[3]。在我国历史上，“姑息”一词最早出自于《礼记·檀弓上》，曰“君子之爱人也以德，细人之爱人也以姑息”。这也是本国区域性中医药姑息治疗的理论依据之一[4]。我国恶性肿瘤姑息治疗方案最早起源于20世纪80年代，1985年李同度教授的“晚期癌症患者的收治是个社会问题”报告在全国肿瘤防治经验交流会上发表；1987年我国首次以收治晚期恶性肿瘤患者为主的临床医疗机构——中国癌症基金会安徽肿瘤康复医院创立，标记着恶性肿瘤姑息治疗在我国的全盘开展。1994年，随着中国抗癌协会癌症康复与姑息治疗专业委员会正式建立，紧接着多个省市级癌症康复姑息治疗专业委员会接踵创立，极大地鞭策了我国姑息治疗医疗技术的不断成长。姑息治疗是肿瘤临床综合诊治的关键构成成分，其地位也在不断上升。

1.3 如何正确把控姑息治疗的临床应用

什么样的患者需要姑息治疗？姑息治疗是肿瘤终末期患者的最佳选择吗？首先我们需要掌握姑息治疗的基本原则是控制患者临床症状，其目标是提升肿瘤患者的终末期生活品质，帮扶患者及家属积极并理性应对生命及非肿瘤性疾病相关的各类困境和冲击，帮助患者积极地生活。缓解肿瘤患者的疼痛及身心、社会等其他不良病症，从而减轻患者的身体病痛和心理包袱[5]。

姑息治疗的临床应用包括以下方面：①恶性肿瘤的疼痛控制；②恶性肿瘤姑息治疗手段的实施；③预防、诊断和治疗其他非肿瘤伴随症状；④患者、患者家属及医护人员的心理疏导；⑤姑息治疗领域相关的科研、教学和医疗宣传；⑥终末期肿瘤患者的临终身心关怀、居丧支持[6]。以常见的伤口愈合为例，姑息性伤口护理的哲学是优先考虑舒适性而不是愈合，并解决这些伤口可能引起的情绪困扰。在姑息性伤口护理中，专家提出治疗哲学是“少即是多”（“Less is more”）[7]。

与临终关怀不同，姑息治疗可与疾病缓解或治愈性治疗同步进行。姑息治疗可改善生活质量，减少生命终末期治疗，降低医疗费用。专家提倡在晚期恶性肿瘤中尽早开始姑息治疗，国际指南中已经推荐早期姑息治疗，很多专家认为一旦确诊为恶性肿瘤，就可以开始早期姑息治疗[8]，其理由是：早期姑息治疗改善患者的生活质量并减轻症状负担、减少患者抑郁症的发生率和增加总生存时间、改善患者亲属的生活质量、减少生命终末期的侵袭性护理、减少医疗保健费用。但是，这不一定与部分患者和家属的期望值一致，这就需要正确把控姑息治疗的起始时间。因为这涉及到一个哲学问题[9]：这有可能侵犯人的尊严，为什么要早期转诊姑息治疗？当前我国恶性肿瘤姑息临床治疗的主流仍以三阶梯止痛为主，对中晚期恶性肿瘤患者给予包含止痛在内的全盘姑息治疗及临终人文关怀服务，尽早开始姑息治疗的理念还需要卫生专业人员进一步向患者推广。

1.4 姑息治疗并非放弃治疗，是爱的传承，不应被贬低

在中国，大多数人不愿意谈论死亡、无法接受死亡，甚至是生命末期的临终关怀。当患者或家属听闻患病时，多认为是不幸的降临，大多希望能接受手术根治治疗，不愿意接受姑息治疗，甚至有人认为姑息治疗就是“摒弃”医疗、“等死”医疗，是“没有希望”的医治，是不积极主动的诊疗[10]。有专家学者以为也许把“姑息治疗”变为“支持治疗”或“综合治疗”可能更加得当，也有医院将“肿瘤科”更名为“综合内科”，从而能够最快速和容易地获得患者及家属的理解和认可。

在世界范围也存在普遍的误解，即姑息治疗仅是临终护理而应被贬低，对死亡（death）和垂死（dying）的污名化[11]。不同的民族文化信仰和需求也强烈影响着癌症患者的姑息治疗和生活质量。

治愈性治疗并非所有癌症患者的最佳选择，治疗方案需因人而异，体现个体化的精准治疗。姑息治疗并非放弃治疗，乃是临床医生、患者家属对患者的关爱体现，让患者能轻松、体面而有尊严地离开这个世界[12]。姑息治疗是患者医治过程中的有机组成部分，针对肿瘤患者的个体化病情，与其他诊疗方案（如化学治疗、放射治疗、中医治疗和心理疏导治疗等）相辅相成，不可或缺。姑息治疗专业团队应该及早提供以患者为导向的护理和以肿瘤为导向的治疗。系统评估和使用患者报告以及患者积极参与治疗的决策，可以更好地控制症状，改善患者身心健康，并更好地利用医疗资源。

1.5 现代姑息治疗既面临老龄化等挑战，也面临科技发展的机遇

现代生物科技、人工智能和机器人等技术的发展，也让姑息治疗的手段和理念在不断变化。这就要求姑息治疗理念不断根据科技发展做出调整。例如在处理患者本人与家属间出现的治疗意愿冲突时，如何设置智能机器人的伦理理念和行为准则，而这和以往的姑息治疗存在差异之处。《柳叶刀》肿瘤学委员会也指出[11]：缺乏国际性标准和协议、系统性的组织和教育，这是成功整合肿瘤治疗与姑息治疗的主要障碍，在人工智能时代，还需要工业界的加入，这也将是一个挑战。所以，以患者为中心的理念应成为肿瘤姑息治疗的核心要素之一，与患者的预后和治疗意图无关。

2 现代姑息治疗理念的应用

2.1 优化现代姑息治疗

现代姑息治疗强调整体干预，重点强调物理、运动疗法和药物治疗并行，强调早期姑息治疗[9]。其中，康复治疗可以减轻疾病的伴随症状，提高患者及其家人的生活质量，无论是在门诊护理、机构护理还是家庭护理中，康复治疗都是非常重要的治疗组分。

美国将恶性肿瘤的姑息治疗方案分级化，以全面的姑息诊疗与医学专业相关的姑息医治相互联合，进行个性化的评估及选择。美国医疗保险体制的完善，也是加速姑息治疗可行性的原因，大多数癌症患者可享受医保优惠，姑息治疗已成为该国公民的一项最基础的生活健康庇护，能够满足患者的需求[2]。

相对于美国而言，俄罗斯的姑息治疗亦有其特色[13]。俄罗斯的儿科肿瘤医师首次在莫斯科某医疗机构提出“肿瘤疾病儿童居家临终关怀”。随后在此根本上应运而生了相对独立自主的非商业性机构“肿瘤疾病儿童第一临终关怀医院”，其科学研究本部是俄罗斯肿瘤中心儿童肿瘤学研究所，该机构提供儿童姑息治疗，让肿瘤患儿对生命有了无限的期待。

我们需要面临的不仅是治疗方案的选择，还包括医疗费用的支出。目前，医疗负担重同时也是我国癌症患者家庭最焦虑的事，如何最大程度减轻其家庭的经济负担？医学病例实践已经有效地证明姑息治疗不仅能改善和提升患者的预后及生活品质，还可以强有力地减少患者治病及营养恢复成本。临床指南推荐在实行医疗保险改革的同时，放宽医疗服务支付的条款，从而确保重症患者得到高水准的姑息治疗，从而减轻家庭负担。姑息治疗的加大应用及相关医疗保险制度的完善，能较有利地减轻患者家庭经济包袱，节省并有效分配优质医疗资源。生是偶然，死是必然。中国不断老龄化的进程，不仅需要提高人们对死亡的认知、敬畏、坦然，也是医疗制度发展的必然化，从而不断加强“以患者为中心”的姑息治疗方案的实施[12]。针对一些慢性疾病及轻症患者采取初级的姑息治疗，主要负责减轻疼痛、缓解临床症状、控制焦虑及抑郁等情绪变化，同时通过疾病上报系统监测病情变化、早期发现并治疗。对于晚期肿瘤患者及重症患者则给予规范化的姑息治疗，当然也包含疼痛及临床症状的控制、心理健康的重塑、为患者及其家属提供轻松及高效的治疗方案。

老年患者为癌症的高危人群，随着全球老龄化及人均寿命的提高，现代姑息治疗需要对该趋势进行更广泛的研究。在发达国家社会福利负担加重甚至带来社会动荡的同时，发展中国家更要合理处理未富先老的问题。

在现代肿瘤治疗中，随机临床试验往往是各大指南推荐的终末期治疗之一。现代肿瘤学和姑息治疗相结合的随机临床试验可给患者带来健康方面的获益：改善生存率、控制症状、减少焦虑和抑郁、减少生命终末期某些徒劳无工的化疗、提高家庭满意度和生活质量、优化配置健康护理资源。

2.2 应用中医药区域优势

中医药姑息治疗从整体医学的观念出发，扶正中医药的早期介入并且贯穿肿瘤治疗的全过程是姑息治疗的一种表现，均能有效缓解患者痛苦、控制临床症状、提升有效生活质量、延伸患者生存时光等[14]。“带瘤生存”是我国区域性中医药治疗肿瘤的特征性所在，也是中医药恶性肿瘤姑息治疗及缓解非肿瘤性症状的学说焦点[4]。

“姑息”一词最早出自《礼记·檀弓上》，曰“君子之爱人也以德，细人之爱人也以姑息”。这是中医药姑息治疗的理论依据之一[4]。中医药的理念重在提倡早期姑息治疗，但在我国实际上大部分患者均到肿瘤晚期才接受姑息治疗，经常是在临终前或者在尝试大部分抗肿瘤药物之后才进行姑息治疗。因此，中医肿瘤治疗应作为姑息治疗的重要组成部分而贯穿整个治疗过程[15]。

以笔者医院为例，作为广西惟一的三级甲等专科肿瘤医院，中医科对于肿瘤姑息治疗有其独特方案，利用艾灸、抗癌方子、常规能量支持方子等不断提高患者的抵抗力、改善因肿瘤活跃而导致的贫血、乏力等症状。与西医药物相结合加强癌症的控制及缓解，以舒适、轻松的环境减轻患者及其家属的心理压力，发挥本国中医药的强大优势上风，以达到有效的姑息诊疗手段。

2.3 新时期绿色养老融合发展研究

在我国人口老龄化逐渐加重、养老焦点问题日益严酷的当代后台下，现代中国以主导家庭为主的家庭结构和青年化的社会趋势，使独生子女、家庭分子居住散落、看重物质供养而轻心身康健供养等家庭养老特殊点，加快了传统意义上养儿防老的养老模式和养老服务与社会成长之间的不协调，奠定了推行新型绿色康健养老服务和终末期肿瘤诊疗的现实社会根本基础[16]。

社会事务工作者提倡的“助人自助”的正统思想理念与新时期绿色康健养老的服务意识要求相互偶合，这与马克思提出的唯物主义人的主观能动性相一致。

人作为有意识的存在物，能够能动地追求生命理想、提高审美水平，这是生命自由全面发展的表现，也是对生命的肯定和超越。通过生产实践不断超过自我，塑造完整的自我，从而不停地落实全面自我发展的生命价值。社会工作与恶性肿瘤姑息治疗的融合发展，既是在传统社会工作福利视角下以纯粹专业技术嵌入恶性肿瘤姑息治疗的具体实践，也是与时代发展主题相呼应追求生命理想的新模式。

我国需要发扬祖国特色传统医学，发展新时期绿色养老融合研究，把握住现代生物科技、人工智能和机器人等技术的发展机遇。例如护理机器人“RIMAN”，不仅具有视觉、听觉、嗅觉等能力，而且还能背起人，能照顾老年人。香港已经研发出可扶抱年长者的机器人、适合中风患者康复使用的机械臂“希望之手”。我国也研发出国产护理机器人，它通过人工智能协助处理卧床者和残疾人士的护理。将现代科技引入现代姑息治疗，能大大改善患者及亲属的生活质量。

3 生命哲学与姑息治疗的偶合，体现生命价值

追溯生命哲学的起源和发展历程，尼采和马克思都认为传统哲学不关注人的生命存在，所以他们潜心研究，开始对人性、生命的思考。何为生命？生命价值的指向和支撑是什么？首先我们肯定生命是生命哲学的主体指向，为我们探索的前提；生命的自然过程，认同人必有一死的说法，但是为了满足患者及其家属活着的信念，姑息治疗的应用能有效地缓解病痛和其他痛苦证候。这与尼采的学说有相同之处。

尼采的永恒轮回对生命的肯定[17-18]，是人必须经历的痛苦过程，使人明白生命是在不断否定和批判中成长提升的，生命不断从毁灭到再生成，是人必须经历的痛苦的过程。尼采为人的姑息治疗所产生的生存哲学问题提供初步解决思想，对姑息治疗哲学作出了初步探索并将人们的眼光从神引向生命本身，这可以部分解释姑息治疗的价值。在没有上帝的保佑下，姑息治疗使患者能够勇敢地正视生命，看透生命的悲苦，强化其对抗病魔的决心和意志，即使现代医学能有效地减轻痛苦、一定程度上延长生命，但死亡并不可怕，每个人必须经历，死亡是另外一种解脱。姑息治疗有助于患者以自己的力量战胜消极颓废的生存困境，勇于承受生命的痛苦，通过发挥生命的本质力量，进而建立新的生命价值。姑息治疗也是医护人员对患者的关爱体现，是全人类现代化文明建设的传承，是促进全人类身心康健和对生命崇高理念的认知，是构建全人类健康命运共同体的必然要求。

4 结语

姑息治疗可以赋予患者精神和心理治疗的双重诊疗，为患者供给积极、乐观的生活方式、减轻终末期痛苦直至死亡。姑息治疗不仅用于肿瘤疾病早期，还可贯穿于整个恶性肿瘤的预防、早期诊断和治疗等临床诊疗过程中。现代姑息治疗强调整体干预，强调物理、运动疗法和药物治疗等并行，强调早期姑息治疗，它更关注的是患者，以患者为中心的人文关怀，体现了现代化新医疗的理想模式[19]。姑息医学有助于缓解临床诊疗资源的分配不均及浪费，契合最大利益化的卫生保健经济学评估，促进了条件及经费有限的临床诊疗公共卫生成本及资源的最佳化和最合理化分拨使用。